血管性眩晕和头晕诊断的3个标准，你知道几个？

眩晕和头晕是急诊常见症状，约占全部就诊患者的3.3%。其中50%为前庭性眩晕。约5%的急性眩晕或头晕最终病因诊断为脑血管病，即血管性眩晕和头晕，其病因分为缺血性卒中和出血性卒中，后者发病率较低，头部CT检查敏感性较高，临床易于识别；前者发病率较高，且导致眩晕和头晕绝大部分为后循环卒中，症状出现的24小时内头部MRI平扫联合DWI的漏诊率高达20%，故缺血性卒中致血管性眩晕和头晕临床易漏诊。

血管性眩晕和头晕临床漏诊可错失静脉溶栓与血管内治疗的最佳时机，以孤立性眩晕为表现的短暂性血管性眩晕和头晕临床漏诊则可因未启动必要的脑卒中二级预防而导致脑卒中复发，造成不良预后。

反之，如果诊断泛化，患者将面临非针对性治疗带来的潜在损害和心理负担，且过度诊断与治疗也造成大量社会医疗资源浪费，给国家医疗体系及患者和家庭带来不必要的经济负担。

诊断标准

2022年，Bárány协会前庭疾病分类委员会在J Vestib Res发布《血管性眩晕和头晕：诊断标准》。先根据患者临床表现，以症状持续时间作为分界线分为急性持续性血管性眩晕和头晕(症状持续时间≥24小时)、短暂性血管性眩晕和头晕(症状持续时间<24小时)和急性进展性血管性眩晕和头晕(评估时症状持续时间虽<24小时，但症状未缓解，最终持续时间无法确定)。

又根据诊断证据力度分为确定的(definite)和很可能的(probable)两个级别，若存在与症状、体征或其他检查相符的前庭系统(脑或内耳)缺血或出血相关影像学责任病灶，则诊断为确定的急性持续性血管性眩晕和头晕、确定的短暂性血管性眩晕和头晕或者确定的急性进展性血管性眩晕和头晕。

若无明确的影像学证据，但有高度提示血管性眩晕和头晕的体征、血管危险因素、影像学检查辅助证据，则诊断为很可能的急性持续性血管性眩晕和头晕、很可能的短暂性血管性眩晕和头晕或者很可能的急性进展性血管性眩晕和头晕。

依据该诊断标准，对于符合很可能的血管性眩晕和头晕的患者，可及时予以脑血管病相关治疗，并复查影像学以获取诊断证据；对于不符合很可能的血管性眩晕和头晕的患者，可避免过度医疗，节省社会医疗资源。

此外，该诊断标准还首次规范“椎动脉压迫综合征(VACS)”的命名和诊断，椎动脉压迫综合征临床较少见，诊断标准的提出为临床诊断和相关研究的一致性提供依据，是提高临床诊断与治疗水平的第一步。

临床特征在血管性眩晕和头晕诊断中的价值

一、床旁检查

1.HINTS(Head Impulse test,direction changing gaze-evoked Nystagmus,and Test of pronounced Skew deviation)/HINTS plus(HINTS+)测验：

HINTS测验包括三项眼动体征的评估，即头脉冲试验(Head Impulse)、凝视诱发眼震(Nystagmus)和眼球垂直反向偏斜(Test of Skew)。

2.严重躯干性共济失调：

Carmona等将躯干性共济失调分为3级：

1级，可在无支撑的情况下独立行走；

2级，无法在无支撑的情况下独立行走，站立时出现严重不平衡，但可自行站立；

3级，无法自行站立。

3.眼动障碍：

扫视和平滑追踪是临床最常用的眼动检查。脑干或小脑特定区域卒中表现为不同类型的眼动障碍。

二、ABCD2评分

ABCD2评分是一种脑血管风险分层方法，主要用于预测短暂性脑缺血发作患者的脑卒中复发，其敏感性和特异性显著低于HINTS测验。

近年来，ABCD2评分广泛应用于血管性眩晕和头晕的临床诊断。有研究发现，ABCD2评分≥4分诊断血管性眩晕和头晕的灵敏度为55.7%～71.4%，特异度为60.6%～95.3%，但样本量较小。

因此认为ABCD2评分可用于识别急诊眩晕和头晕患者中脑血管病风险人群，但有明显局限性。因此，ABCD2评分虽为非眩晕专科医师快速评估血管性眩晕和头晕提供有力依据，但单纯应用ABCD2评分可能并非床旁检查的最优方案，联合应用ABCD2评分和HINTS测验筛查急诊非选择性眩晕患者的敏感性较高、特异性较低，而剔除诊断不确定患者(包括短暂性脑缺血发作)后临床特异性显著提高。

三、STANDING四步检查法以及TriAGe+评分

1.STANDING四步检查法：

STANDING四步检查法用于中枢性眩晕的诊断，包括自发性与位置性眼震的区分(the discrimination between SponTAneous and positional nystagmus)、眼震方向的评估(the evaluation of the Nystagmus Direction)、头脉冲试验(the head Impulse test)和姿势平衡的评估(the evaluation of equilibrium)，该方法的总体准确率为88%，灵敏度95%、特异度87%，阴性预测值99%，对非神经耳科医师排除脑卒中及其他中枢性眩晕有较高的准确性和可靠性。

2.TriAGe+评分：

该评分包括无促发因素(2分)、房颤(2分)、男性(1分)、血压≥140/90mmHg(2分)、脑干或小脑功能障碍(1分)、局灶性无力或语言障碍(4分)、无头晕/眩晕或迷路/前庭疾病病史(2分)、非旋转性头晕(3分)共8项内容，临界值定义为5分时灵敏度达96.6%，其预测脑卒中优于ABCD2评分。

研发出一款用于脑卒中风险预测的网络在线服务工具(https://neuroby./dynnomapp/)，该模型包括性别、触发因素、孤立症状、恶心、短暂性头晕史、高血压、指鼻试验和串联步态试验共8项内容，具有较好的诊断效能且优于ABCD2评分，由于该模型部分内容与TriAGe+评分相似，因此提示TriAGe+评分涉及的危险因素对血管性眩晕和头晕可能具有较高的预测价值。

四、社会人口学特征及血管危险因素

血管危险因素是急诊缺血性卒中危险因素分层的重要组成部分，对诊断血管性眩晕和头晕亦具有重要预测价值。

• 以下因素与急性缺血性卒中呈正相关：以失衡为主要表现，非洲裔美国人，罹患高血压、糖尿病、高胆固醇血症、房颤，吸烟，颅外动脉粥样硬化；

• 以下因素与急性缺血性卒中呈负相关关系：以眩晕为主要表现，女性，年龄>81岁，罹患贫血、冠状动脉疾病、哮喘，抑郁症和焦虑症。

影像学检查在血管性眩晕和头晕诊断中的价值

CT对急性缺血性卒中特别是后循环缺血性卒中的敏感性极低，故其诊断血管性眩晕和头晕的作用主要在于脑出血的病因诊断，而对缺血性卒中的病因诊断价值有限。

急性后循环梗死症状出现24～48小时MRI平扫联合DWI的漏诊率为15%～20%，特别是梗死灶较小(直径<10毫米)时漏诊率高达50%。

由此可见，常规影像学检查在急诊血管性眩晕和头晕诊断中的价值有限，过度依赖影像学检查是造成急性血管性眩晕和头晕漏诊的主要因素之一。

灌注成像(PWI)有助于识别缺血性卒中，采用神经系统检查+HINTS+测验+平衡评估预测脑卒中的灵敏度为83%，联合应用PWI使灵敏度增至100%。

急性短暂性前庭综合征患者罹患脑卒中的概率为27%，其中PWI显示单侧小脑低灌注，DWI无梗死；存在局限性椎动脉狭窄或发育不良，表明PWI有助于诊断表现为急性短暂性前庭综合征的急性脑卒中。

因此认为，CTA结合PWI理论上可以更好地辅助诊断血管性眩晕和头晕。此外，血管超声也是一种诊断血管性眩晕和头晕的高度特异性方法，但考虑其敏感性较低，不适用于急诊筛查。

实验室检查在血管性眩晕和头晕辅助诊断中的价值

业已证实，血清学标志物具有区分血管性眩晕和头晕与周围性眩晕的潜在价值。尽管早期研究并未显示出血清D-二聚体、C-反应蛋白(CRP)和纤维蛋白原(FIB)区分血管性眩晕和头晕与周围性眩晕的价值。

但是晚近研究显示，血管性眩晕患者血清S-100蛋白B(S-100B)和神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平显著高于周围性眩晕患者。

中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)是急性缺血性卒中致眩晕与周围前庭疾病致眩晕的重要鉴别诊断要点，NLR>2.8诊断急性缺血性卒中致眩晕的灵敏度为85.7%、特异度为78.0%，联合无水平眼震可将特异度增至81.0%，但应注意，NLR≤2.8并不能排除缺血性卒中。

总结

综上所述，对于不伴其他中枢神经系统症状与体征的血管性眩晕和头晕，临床诊断具有挑战性，临床特征、影像学检查和实验室检查均未发现可兼顾敏感性和特异性的诊断标志物，仅单一依靠上述标志物影响临床诊断与鉴别诊断。

以证据链的思维模式整合临床症状与体征、社会人口学特征、影像学检查和实验室检查是提高临床诊断准确性的主要方法。未来采用多中心临床数据，构建血管性眩晕和头晕的临床预测模型，将有助于量化危险分层，提高血管性眩晕和头晕的快速诊断能力。