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影像学检查可用于排除急性脑卒中患者的出血、评估脑损伤的程度以及确定引起缺血性损伤的血管病变。一些先进的CT和MRI技术能够区分不可逆性梗死的脑组织与可挽救的脑组织，从而筛选出更适合治疗的患者。能否使用这种技术取决于有无资源。本文将总结缺血性脑卒中急性期(发病后24小时内)的神经影像学检查。 影像学检查的目标 疑似急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)的患者都应行神经影像学检。脑和神经血管成像对急性脑卒中有下列重要作用： 鉴别脑缺血与脑出血
| | 排除类似脑卒中的疾病，如肿瘤 | | 评估颈部和颅内大动脉的状态 | | 估计不可逆性梗死脑组织的体积(即梗死“核心区”) | 估计有梗死风险但或可挽救的脑组织范围(即缺血“半暗带”) | | 指导急性期干预，包括选择适合再灌注治疗的患者(即静脉溶栓和机械取栓) |
不应仅凭脑部成像和神经血管检查做出治疗决策，要结合其他急性脑卒中评估结果考虑。不过影像学检查并无固定方法，具体取决于患者特征(如距脑卒中发病的时间、是否适合再灌注治疗)，以及当地的脑卒诊疗能力和影像学条件。急性缺血性脑卒中患者需行脑影像学检查来指导急性期干预的选择，包括通过静脉溶栓行再灌注治疗。怀疑急性缺血性脑卒中时，所有成人患者都应迅速筛查是否符合静脉溶栓。●CT十分普及、扫描速度快且容易发现颅内出血，是大多数医疗中心的首选影像学检查。存在MRI绝对禁忌证时必须使用CT。因此CT在全球都是最常用于分诊急性脑卒中患者的影像学检查。CT平扫(noncontrast CT, NCCT)可非常准确地区分缺血性与出血性脑卒中，可用于识别早期急性缺血性脑卒中的征象。此外，血凝块有时会在NCCT上显示为血管内高密度影，即血管高密度征。CT血管造影(CT angiography, CTA)可有效分诊或许适合血管内治疗的患者，以确定有无紧急大血管闭塞(emergent large vessel occlusion, ELVO)，并可与头部CT同时施行。CT灌注成像(CT perfusion imaging, CTP)也有助于确定哪些患者适合机械取栓，尤其是处于晚期时间窗的患者(距最后状况良好的时间已过去6-24小时)。●MRI加弥散加权成像(diffusion-weighted imaging, DWI)比NCCT更适合检测急性梗死，以及排除某些类似脑卒中的疾病。此外，MRI T2*加权梯度回波(gradient-recalled echo, GRE)和磁敏感加权成像(susceptibility-weighted imaging, SWI)均能可靠检出急性出血。但大多数医疗中心都不易通过MRI来紧急评估疑似急性缺血性脑卒中的患者。而且与CT相比，MRI更易受限于禁忌证或患者不耐受。一项研究发现，超过93%的患者都可以接受对比增强CT，而只有58%的患者适合MRI。一些研究表明，在静脉溶栓治疗前，可仅采用MRI作为常规神经影像学筛查方法。在一项此类研究中，135例患者接受了MRI筛查和静脉阿替普酶(tPA)，质量改进使就诊至溶栓的时间缩短至≤60分钟。因此若MRI有条件评估疑似急性缺血性脑卒中，那就可仅采用MRI。但尚无研究表明MRI比CT更适合筛选需要静脉溶栓的患者。所以MRI只有在不会过分延迟静脉阿替普酶治疗时才可代替CT。可能适合机械取栓的患者必须接受神经血管成像(即血管造影)，以证实有无大动脉闭塞。神经血管成像应评估颅外(颈内动脉和椎动脉)和颅内(颈内动脉、椎动脉、基底动脉和Willis环)大血管。评估时首选无创方法，如多时相CTA或磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)。常规数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)通常只用于无创检查结果不确定的患者。若检查结果可能会影响治疗决策，如能否在晚期时间窗(距脑卒中发病或距最后状况良好已过去6小时以上)行机械取栓，那就可使用多模式CT(CTA和CTP)或多模式MRI(MRA、DWI和灌注加权成像，perfusion-weighted imaging, PWI)来评估缺血性脑损伤和脑灌注。多模式CT或MRI可提供以下重要信息：损害不可逆组织的体积(即梗死核心区)，以及严重低灌注但或可通过再灌注挽救的组织体积(即缺血半暗带)。超急性期通常会以头部NCCT来排除出血，NCCT对该适应证的敏感性极高。与扫描结果正常或为急性缺血性脑卒中相比，出血患者的治疗迥然不同。因此患者情况稳定后应立刻行NCCT。为加快脑卒中的诊断性检查，越来越多的医院都会将疑似脑卒中患者直接从救护车转移到CT室，而不是急诊科。NCCT相比MRI的主要优势是普及且成像快速。与仅对特定患者行CT扫描或延迟(而非立即)CT扫描等其他方案相比，立即对所有疑似脑卒中患者行CT扫描是性价比最高的方案。与单用NCCT相比，加用CTP和CTA(即多模式CT)可提高NCCT检测急性脑卒中的能力，以及提高检测急性缺血性脑卒中的效果。此外多模式CT可诊断ELVO以及急性缺血性脑卒中的核心和半暗带。血管内介入后，出血和梗死对比剂染色都可在CT上显示，可通过双能CT鉴别。NCCT的一些发现有助于评估疑似急性缺血性脑卒中的患者，包括血管高密度征和早期梗死征象。NCCT动脉高密度(明亮动脉征)提示动脉腔内存在血栓。大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)分布区发生脑卒中时，30%-40%的患者可在NCCT上出现这种表现。该表现对MCA闭塞的特异性很高，可见于近端MCA闭塞(第一分支)以及更远端的MCA分支闭塞(如大脑外侧裂点征)。同样，基底动脉内血栓在NCCT上可表现为基底动脉高密度。动脉高密度并不代表脑实质的缺血性损伤。因此，该表现不呈时间依赖性(即会逐渐变得更普遍)，和临床结局也没有直接关联。这与下述早期梗死征象不同，后者代表脑实质损伤，因此呈时间依赖性，且与预后更差有关。| 基底节灰白质界限消失(如豆状核模糊) | | 岛带消失或外侧裂模糊 | | 皮质低密度和脑沟消失 |
早期梗死征象可能很细微(图1和图2)，在受控环境中也常被低估或高估。有研究探讨了神经科医生、神经放射科医生和全科医生识别早期梗死征象的能力，结果显示评分者间信度低，特别是培训较有限的医生。不过应重视经验丰富阅片者解读出的正常NCCT，这对排除大面积梗死的特异性很高。
 图1 头部普通CT扫描早期缺血性改变
一名急性左侧肢体偏瘫的59岁男性患者急诊头颅CT的检查结果。(A和B)症状出现后3.5小时的NCCT显示低密度和皮质肿胀伴脑沟变浅。右侧额叶岛盖、右侧颞叶岛盖、右侧岛叶皮层和右侧额顶叶(箭头所指)的灰质-白质差异化。  图2 头部CT扫描早期缺血性改变的演变
一名35岁女性急性失语症患者早期缺血性改变随时间的演变。（A） 症状发作后1小时的NCCT显示左额颞岛盖和岛叶皮层的灰白质分化差异，豆状核低密度（脑岛、豆状核、M1-3、M5受累，ASPECTS为4分）。（B和C）与症状出现后1小时的NCCT相比，症状出现后2小时的NCCT和CTA-SI以及静脉注射rtPA显示低密度更明显和轻度皮质脑沟小时。(D)症状出现后8小时的NCCT显示梗死区域低密度更明显。低密度区域的范围保持不变，但比以前的NCCT更明显。 一篇系统评价评估了15项研究，其中的NCCT均在脑卒中发作后6小时内实施，结果早期梗死征象的检出率为61%(SD ±21%)。NCCT检出脑梗死征象的敏感性会逐渐增加。
NCCT显示轻度缺血改变(即早期梗死征象)不是静脉溶栓治疗的禁忌证，动脉高密度征也不是禁忌证。虽然存在早期梗死征象与不良功能结局的风险增加有关(OR 3.11，95%CI 2.77-3.49)，但美国国家神经系统疾病与脑卒中研究所(National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS)试验的一项分析发现，早期NCCT梗死征象与静脉阿替普酶(tPA)治疗后不良结局风险增加没有独立关联，并且无论有无早期NCCT征象，接受tPA的患者都结局更好。Alberta脑卒中项目早期CT评分(Alberta stroke program early CT score, ASPECTS)的开发目的是帮助医生简单可靠地评估和交流NCCT所示早期缺血改变。计算ASPECTS–ASPECTS值根据两个标准的轴位NCCT图像计算；一个位于丘脑和基底节水平，另一个刚好位于基底节上方(图3和图4)。该评分将MCA供血区划分为10个调查区，并在这两个轴位图像上评估：  图3ASPECTS评分
ASPECTS值是通过两个标准轴位CT切面计算得出的:一个在丘脑和基底节区(左)，一个在基底节区的头端(右)。A：前循环；P：后循环；C：尾状核；L：豆状核；IC：内囊；I：岛叶；MCA：大脑中动脉；M1：MCA前皮质；M2：岛叶外侧的MCA皮质；M3：MCA后皮质；M4、M5和M6是紧邻M1、M2和M3从头端到基底节区的的前、外侧和后MCA区域。
 图4 ASPECTS评分和MCA变异
基底节水平图像上的3个皮质下区域 | 尾状核(caudate, C) | | 豆状核(lentiform nucleus, L) | | 豆状核(lentiform nucleus, L) |
基底节水平的图像上的4个皮质区域
| 前侧MCA皮质区域(M1) | | 外侧MCA皮质区域(M2) | | 后侧MCA皮质区域(M3) | | 岛叶皮质(insular cortex, I) |
基底节上方图像的3个皮质区域
| 前侧MCA皮质区域(M4) | | 外侧MCA皮质区域(M5) | | 后侧MCA皮质区域(M6) |
在计算ASPECTS分值时，如这10个区域中有一个存在早期缺血改变(如局部肿胀或脑实质低密度)，则减去1分。因此，ASPECTS分值在NCCT正常时为10分，在整个MCA供血区存在弥漫性缺血改变时为0分。ASPECTS局限于MCA供血区，所以不适用于MCA供血区以外的脑卒中，如腔隙性或脑干脑卒中。初始ASPECTS研究纳入了156例接受静脉tPA治疗的前循环缺血患者，利用治疗前NCCT结果进行了前瞻性评分。ASPECTS预测功能结局的敏感性和特异性良好(分别为78%和96%)。前瞻性CASES(Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study)观察性队列研究纳入了1135例接受静脉tPA的患者，发现基线ASPECTS得分每减少1分，独立实施功能的可能性就会下降(OR 0.81，95%CI 0.75-0.87)。NINDS和ECASS-Ⅱ(European Cooperative Acute Stroke Study-Ⅱ)tPA脑卒中研究发现，基线NCCT扫描ASPECTS评分不会显著影响tPA的疗效。该发现与上述NINDS研究一致，即NCCT早期缺血改变的征象与静脉tPA治疗后不良结局风险升高没有独立关联。
早期研究报道的ASPECTS观察者间和观察者内信度为好到极好。但后来的研究发现，ASPECTS观察者间信度较低，尤其是缺乏经验的阅片者。ASPECTS可能还有一个问题，即NCCT脑实质征象被视为代表早期缺血改变，但实际上有可能是源自其他病理生理机制。有证据提示低密度代表不可逆性梗死核心，而局部肿胀可能代表半暗带[。与分析NCCT图像相比，分析CTA源图像和CTP对比增强CT图像时，ASPECTS检测缺血改变以及确定最终梗死体积的准确性可能更高。传统ASPECTS采用NCCT图像评分。但采用CTA源图像或CTP对比增强CT图像评分时，ASPECTS检测缺血改变以及确定最终梗死体积的准确性可能更高。使用(半)自动图像分析软件进行ASPECTS评分时，可一定程度上解决“人工”ASPECTS评分的评分者间信度有限问题。CTA需要通过肘前窝静脉通路快速注射碘对比剂。螺旋CT在对比剂到达脑血管时定时采集图像。CT源图像中可见大血管出现对比剂；这些图像可作为Willis环和颅外脑动脉计算机三维重建的数据。血凝块(即腔内血栓)会在CTA图像上显示为血管充盈缺损，源图像中常可见这种现象。与常规血管造影相比，CTA检测颅内大血管狭窄和闭塞的敏感性为92%-100%、特异性为82%-100%。CTA检测较大近端动脉闭塞(ELVO)的准确性高于较小远端动脉。需要评估急性缺血性脑卒时，以CTA作为标准方法的医院越来越多。此时CTA有助于将患者分诊到急性期治疗，尤其是机械取栓。其也有助于诊断与脑卒中相似的疾病。例如，如果患者存在严重脑干体征且原因考虑为基底动脉血栓形成，但CTA显示基底动脉正常，则需要考虑其他诊断。可采用多时相CTA评估软脑膜动脉侧支血管(图5)，该技术在注入对比剂后采集三个时期脑血流量信息。第1个时期包括常规CTA在动脉相峰值期从主动脉弓扫描至颅顶的图像；第2期和第3期分别包括在静脉相峰值期和静脉相晚期从颅底扫描到颅顶的图像。在ESCAPE试验中，多时相CTA显示软脑膜侧支循环为中等至良好是行机械取栓的标准之一。 图5 多相CTA图像
最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)是常用于显示CTA数据的三维渲染技术。MIP图像有助于快速识别大动脉更远端分支的狭窄或闭塞，如MCA的M2或M3分支。其还有助于评估血凝块负担(即血凝块长度)和柔脑膜侧支血流状态，后者可保护脑卒中半暗带。
CTA源图像可利用CTA的脑血管对比增强来估计灌注情况。在CTA期间，对比剂会充盈正常灌注组织的脑微血管系统，在CTA源图像上表现为高密度。而梗死脑区的微血管对比增强减少或消失，在CTA源图像上可表现为低密度。所以CTA源图像检测早期脑梗死的敏感性高于NCCT。CTA源图像的低密度影和弥散加权MRI上的脑梗死以及细胞毒性水肿有关。CTP包括静脉注射碘对比剂后采集的一系列CT图像。其可评估对比剂通过脑部的过程。灌注分析软件可生成显示脑灌注的图像。具体来说，可通过分析碘对比剂通过脑部的动力学来估计脑血流量、脑血容量、对比剂平均通过时间，达峰时间以及残余功能达峰时间。这些图像有助于估计梗死核心以及缺血半暗带的范围，前者为损害不可逆的组织，后者为严重低灌注但有挽救可能的组织。研究处于晚期时间窗(脑卒中发病后6-24小时)患者的血管内治疗时，研究者会采用CTP或多模式MRI(DWI和PWI)来识别缺血核心较小而半暗带较大的患者。与CTA源图像一样，CTP源图像也可用于分析。CTP源图像所示的低密度区对应梗死脑区。一项研究发现与采用NCCT或CTA源图像相比，采用CTP源图像或脑血容量图可提高ASPECTS评分识别不可逆性梗死和判断临床结局的准确性。脑部MRI 标准脑MRI方案可在紧急情况下可靠地诊断急性缺血性脑卒中和急性出血性脑卒中，此类方案包括常规T1加权、T2加权、液体衰减反转恢复(fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR)及T2*加权GRE序列联合DWI。MRI的一个主要优势在于，DWI检测急性缺血性脑卒中的敏感性远高于NCCT。此外，MRI检测急性脑实质内出血的能力与NCCT相当，而检测慢性出血的能力优于NCCT。因此有脑部MRI条件的医院可采用MRI代替紧急CT。 MRI相比NCCT的主要缺点是费用更高、不太普及且不容易安排(尤其是在紧急情况下)、患者不耐受或有禁忌症，以及检查时间更长。但新型超速MRI成像方案可将图像采集时间从常规MRI的15-20分钟缩短至最多5分钟。一个脑卒中专科中心发现，在因疑似急性缺血性脑卒中行静脉溶栓前，常规使用MRI来筛选患者可以实现而且安全。此外，短时MRI不会过度延迟治疗，也不会导致结局更差。DWI的基本原理在于MRI可显示水的随机布朗运动或弥散。●急性缺血性损伤–发生急性缺血性脑卒中时，能量依赖性Na-K-ATP酶泵失效会造成渗透梯度，有利于水从间质间隙转移到细胞内间隙，从而增大细胞内与细胞外容量分数的比值。细胞内水分(细胞毒性水肿)不能像细胞外水分那样自由弥散，DWI很容易显示这种弥散受限或减少。DWI可在梗死发作后的3-30分钟内发现异常，而此时常规MRI和CT结果仍然为正常。 除弥散减少外，血管源性水肿所致T2弛豫增加在DWI图像中可表现为“穿透效应”，导致血管源性水肿与细胞毒性水肿很难鉴别。但可通过比较DWI与表观弥散系数(apparent diffusion coefficient, ADC)图来解决这个难题。ADC图可量化DWI上的弥散减少。对于急性缺血性脑卒中伴细胞毒性水肿，梗死组织中水弥散下降会导致DWI信号增强(高信号)，ADC图表现为相应的信号降低。而血管源性水肿可能会因T2穿透效应而增强DWI信号，但水弥散增加，所以ADC图也表现为高信号。 急性缺血性脑卒中的水弥散下降仅持续1周左右。在经过一个假性正常化阶段后，亚急性晚期和慢性期的水弥散增加，并发生脑软化和神经胶质增生。磁场强度更高(3T)的MRI和DWI在临床上越来越常用。但只有少数研究评估过3T MRI的DWI是否比1.5T MRI更适合检测早期(≤6小时)和小梗死，而且结果混杂。虽然具有信噪比改善的优点，但3T MRI也会引起成像伪影和几何失真，可能会掩盖早期缺血改变，尤其是靠近颅底的脑区。对于症状发作后12小时内就诊的患者，DWI诊断急性缺血性脑卒中的能力优于NCCT。其依据是比较NCCT、DWI和FLAIR的研究，它们发现若患者在出现症状后的6小时内就诊，DWI信号异常对缺血性脑卒中的敏感性和特异性就都较高。不过偶有急性缺血性损伤患者的DWI正常。一项纳入565例急性缺血性脑卒中患者的回顾性报道显示，518例(92%)患者的DWI可见相关病灶，表明仅凭DWI可能会漏诊8%的急性脑卒中患者。后续MRI或CT检查可能会证实此类病例存在梗死。其中部分患者为脑干小面积腔隙性梗死，也有患者通过PWI查见DWI尚未显示的缺血。即使对于延迟就诊的亚急性缺血性脑卒中患者，DWI也可能提供除标准MRI外的其他有用临床信息。一项前瞻性观察研究纳入了300例疑似脑卒中或TIA的患者(症状发作后延迟就诊的中位时间为17日)，与T2加权成像相比，DWI为108例(36%)患者提供了额外的临床信息(例如明确了诊断或受累血管分布区)；这很可能改变42例(14%)患者的治疗。评估急性缺血性脑卒中或TIA时，基线MRI发现多个弥散减少的病灶与复发风险升高有关。此外在不同时期存在多个DWI病灶(由ADC值确定)是未来缺血性事件的独立预测因素。DWI-FLAIR不匹配是指DWI可见符合急性梗死的高信号病灶，但FLAIR成像没有相应的信号异常(图6)。这提示脑卒中相对急性(即4.5小时内)，还未进展到FLAIR出现高信号的程度(提示血管源性水肿)。有临床试验采用DWI-FLAIR不匹配来筛选患者，以确定脑卒中发病时间不明或无目击者的患者能否行静脉溶栓。 图6 MRI显示左侧大脑中动脉闭塞引起急性缺血性脑卒中的DWI-FLAIR错配
一位49岁的女性患者出现右侧肢体偏瘫和构音障碍，症状出现72分钟后到达急诊，初始的NIHSS评分是13。脑MRI在DWI（A和B）上显示左MCA区域有急性缺血性病变，FLAIR（C和D）上没有实质信号变化。MRA显示左侧MCA M1段闭塞，大脑远端动脉区有侧枝血流（E）。症状发现后140分钟开始静脉溶栓。溶栓后DSA造影提示左侧MCAM1段仍然闭塞（F），机械取栓后血管再通，TICI评分为3（G）。从就诊到再通的时间为189分钟（3小时9分钟）。三个月时的mRS评分为0。 PWI可显示脑缺血区，而DWI显示梗死引起的细胞毒性水肿。●方法–PWI利用MRI技术来量化静脉钆对比剂通过有灌注脑组织产生的磁敏感效应。类似于上述CTP成像，分析对比剂通过脑组织的特点可生成脑灌注图像。这些图像可显示脑灌注的不同特点，包括脑血流量、脑血容量、平均通过时间、对比增强达峰时间以及残余功能达峰时间。除PWI外，动脉自旋标记(arterial spin labeling, ASL)MRI也可评估脑灌注。ASL对进入脑部的血液进行磁性标记，而非采用血管内对比剂。在出现脑卒中症状后24小时内行ASL成像时，结果可见灌注缺损和弥散-灌注不匹配。此外，ASL的灌注不对称似乎与脑卒中严重程度和结局相关。PWI/DWI不匹配是指PWI显示较大缺血区(即半暗带或严重低灌注区)，而DWI显示较小的不可逆性缺血损伤区(即梗死核心)(图7和图8和图9)。该现象可用于筛选因脑组织尚可挽救而有可能获益于再灌注治疗的患者。DEFUSE 3试验纳入了处于晚期时间窗(距最后状况良好已过去6-16小时)的急性缺血性脑卒中患者，使用CT或磁共振灌注成像来筛选需要机械取栓的患者。该试验显示，无论是CT还是MRI来筛选出的患者，血管内取栓都产生了益处，但PWI筛选的患者比CTP筛选的患者受益更大。  图7典型的DWI-PWI不匹配（A） 弥散加权图像（DWI）。（B） DWI异常病变（红色显示）和低灌注病变（绿色显示）叠加在DWI上。（C）去除其他图像后DWI异常病变及灌注不足病变。
 图8急性缺血性脑卒中患者的弥散和灌注加权序列显示大的核心-缺血半暗带不匹配
 图9急性缺血性脑卒中患者的脑MRI显示弥散和灌注加权序列上的小的核心-缺血半暗带错配
越来越多的证据表面，磁敏感加权MRI成像(如T2*加权GRE)有助于早期检测累及MCA或颈内动脉(internal carotid artery, ICA)的急性血栓形成和闭塞。急性血栓性闭塞可能表现为局灶MCA或ICA低信号，常呈曲线形；低信号区血管的直径比对侧未受累血管大。这种表现称为“磁敏感征”，与NCCT所示“MCA高密度征”类似。一项回顾性研究纳入了42例MCA供血区脑卒中患者，在脑卒中发作95-360分钟后实施MRI，结果发现30例(71%)患者存在磁敏感征，特异性为100%。与MRA相比，其整体敏感性为83%，但因闭塞位置而有很大差异，对MCA分叉部远端闭塞的敏感性为38%，而对MCA主干附近闭塞的敏感性为97%。磁敏感加权MRI序列也有助于检测急性脑实质内出血，尤其是在动脉内治疗后疑似出血的患者，此时NCCT不易区分滞留的对比剂与血液。很多医疗中心都已将MRA纳入了急性缺血性脑卒中的MRI评估，以检测动脉狭窄或闭塞。与更成熟的时间飞跃(time of flight, TOF)技术相比，对比增强MRA有望改善颅内大血管的成像。多项研究发，与DSA相比，对比增强MRA检测颅内大血管狭窄和闭塞的敏感性为86%-97%，特异性为62%-91%。DSA通过置于颈部(即颈动脉和椎动脉)和头部(脑动脉)大动脉的导管选择性注入对比剂来显示脑血管。其仍是确定动脉狭窄严重程度和有无血管病变或血管畸形的金标准。此外，其可提供侧支血流和灌注状态的信息。 DSA很少用于分诊急性缺血性脑卒中患者，主要有两个原因。首先，DSA不如CTA和MRA普及。其次，DSA有脑卒中风险，尽管风险较低。脑卒中风险估计为0.14%-1%，短暂性缺血的风险估计为0.4%-3%。 脑部大动脉闭塞所致急性缺血性脑卒中的血管内治疗(即机械取栓)需要使用DSA。DSA的应用在2015年里开始增加，因为当时有5项大规模试验发表，都证明脑卒中发作后6小时内行血管内治疗有益。2018年里又有两项里程碑式的试验发表，进一步增加了DSA的应用，它们都表明机械取栓在6小时时间窗之后仍然有益。颈动脉双功能超声检查(carotid duplex ultrasound, CDUS)和经颅多普勒超声(transcranial Doppler, TCD)均为无创检查，可分别对颅外和颅内大血管行神经血管评估。颈动脉和椎动脉双功能超声以及TCD通常是择期的非紧急独立检查，用于评估可能是由大动脉问题引起的TIA和缺血性脑卒中。现已明确，经彩色血流引导双功能超声可对颅外动脉粥样硬化性疾病进行无创性评估。 TCD超声利用低频(2MHz)脉冲声波穿透骨骼，并使颅内Willis环血管显像。其作为颅内血管通畅性的无创评估方法已得到广泛认可。对于急性脑卒中患者，TCD可检测颅内血管狭窄、发现侧支循环通路、实时探测栓子以及监测溶栓后再灌注。主要缺点包括依赖操作者的水平、声窗透声不良(即在15%的病例中无法使血流显像)，以及对椎基底动脉血流不敏感。
一些小型研究评估了紧急双功能超声联合TCD。例如一项纳入150例患者的研究发现，联合方法可有效检出适合介入治疗的动脉病变。这种方法的主要局限为，许多医疗中心因缺乏有经验的超声医师而无法开展紧急检查。 影像学检查的目的 对于疑似急性缺血性脑卒中的患者，早期神经影像学检查的目的是排除出血、排除类似脑卒中的疾病、发现早期梗死征象、明确梗死核心和缺血半暗带范围，以及显示颈部和颅内大动脉的状态。
大多数中心都首选头部CT平扫(NCCT)来评估早期急性脑卒中，因为该法普及、扫描迅速且对颅内出血敏感。MRI加弥散加权成像(DWI)比NCCT更适合检测急性缺血性脑卒中，以及排除类似脑卒中的疾病。此外，MRI能够可靠地检出急性颅内出血，但在大多数中心都无法迅速开展，且更易受限于患者禁忌证或不耐受。若患者适合机械取栓，那就必须通过神经血管成像(即血管造影)来证实有无大动脉闭塞。这也是缺血性脑卒患者评估栓塞和低血流量潜在来源的重要方法。无创方法十分普及，通常用于筛查患者，包括CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)。脑部大动脉闭塞导致急性缺血性脑卒中的血管内治疗(即机械取栓)需要数字减影血管造影(DSA)。如果检查结果可能影响治疗决策，如是否应在晚期时间窗(即距最后状况良好已过去6小时以上)行机械取栓，那就应采用DWI和灌注加权MRI(PWI)或CT灌注成像(CTP)来评估梗死核心和缺血半暗带。
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