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（2021年，国家卫生健康委发布了由脑卒中防治工程委员会组织专家编制的《中国脑卒中防治指导规范（2021年版）》） 
（一）CT 检查模式 1.CT 平扫（NCCT） 【检查目的】除外出血和其他非缺血性病变；初步判断是否有新鲜梗死灶及其部位和范围。 2.CT 血管成像（CTA） 【检查目的】显示颈内动脉（ICA）、大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）、大脑后动脉（PCA）、基底动脉（BA）和椎动脉（VA），判别本次缺血性脑卒中相关的责任血管情况（哪支血管，是否闭塞），评估侧支循环。 3.CT 灌注成像（CTP） 【 检 查 目 的 】 显示核心梗死区和缺血性半暗带 ，评估血脑屏障（blood-brain-barrier，BBB）破坏情况。扩大 6 小时前循环动脉内治疗时间窗、 筛选出不明发病时间、醒后脑卒中（wake-up stroke）患者接受动脉内治疗。  （二）MR 检查模式 1.MR 平扫 【检查目的】排除脑内出血及其他非缺血性病变；明确有无新鲜梗死灶、梗 死部位及范围。 2.MR 血管成像（MRA） 【检查目的】显示 ICA 颅内段、MCA、ACA、PCA、BA、VA 颅内段，判断本次缺血性脑卒中相关的责任血管情况（哪支血管，是否闭塞）。 3.MR 灌注成像（MRP） 【检查目的】显示核心梗死区和缺血性半暗带，扩大 6 小时前循环动脉内治疗时间窗；筛选出不明发病时间、醒后脑卒中（wake-up stroke）患者接受动脉内治疗。 对于疑似急性缺血性脑卒中患者，通常临床会首先对患者神经功能缺损情况 进行评估，以明确患者属于轻型脑卒中，或疑似大血管闭塞所致脑卒中。对于轻 型脑卒中目前临床上提倡尽早进行静脉溶栓治疗，影像学检查的任务是排除出 血、明确有无急性梗死及其部位，对于这种患者 CT 平扫是首选的检查方式，如患者情况允许，也可使用 MR 检查，目前对这类患者是否提倡多模态检查尚无定论，所以对轻型脑卒中患者检查流程本指导规范暂不涉及，其中所涉及的影像学检查技术规范在总论、一级预防及二级预防中已完全涵盖，实际工作中可参考相应部分。本章节的指导规范主要是针对疑似大血管闭塞急性缺血性脑卒中。 当疑似大血管闭塞时，“时间就是大脑”，影像学检查方法在满足下列各项条件的情况下，检查过程越短越好：检查设备可以立即投入使用；检查时间较短；患者无检查禁忌证，在检查过程中易于监控；可以提供必要的脑血管形态学及脑组织血流灌注信息等。急性缺血性脑卒中影像学检查模式主要分为三种：CT 模式、MR 模式及 CT/MR 混合模式。各模式均可准确检出脑出血、脑梗死、判断 责任血管及缺血性半暗带。目前，CT 模式可适用于几乎所有患者，其检查时间 短、可进行快速一站式检查；MR 模式对急性期梗死病灶（特别是后循环梗死灶）的评估显著优于 CT 模式，但扫描时间较 CT 模式长，对患者配合度要求更高， 同时 MR 模式中 TOF-MRA 容易将血管的次全闭塞诊断为完全闭塞，且可能存在对血管狭窄率的高估；混合模式一般为在 CT 平扫快速排除脑出血或其他非脑卒中病变后，患者再进入 MR 检查流程进行 AIS 的准确评估。临床实践中，可根据各医院卒中救治绿色通道（特别是影像学检查通道）的设置情况进行影像学检查模式的选择。由于快速、准确及广泛应用等因素，我们强烈推荐采用一站式 CT 检查模式作为急性缺血性脑卒中一线影像学检查手段。 疑似急性大动脉闭塞缺血性脑卒中影像学指导规范推荐流程图见图 9-3。
关于流程有以下几点说明。 （一）时间窗内急性缺血性脑卒中影像学检查流程 1.时间窗定义 前循环动脉内治疗时间窗为 6 小时（股动脉穿刺开始时间）。 2.对于发病 6 小时内拟采取动脉内治疗的患者，在已行 CTA 或 MRA 检查明确存在大血管闭塞后，不推荐再行灌注成像（CTP 或 PWI）检查。 3.如防治卒中中心无条件完成 CTA 扫描，强烈推荐在完成头颅 CT 平扫并排 除出血或其他非脑卒中病变后，尽快向上一级卒中中心转诊。 4.如有条件，高级卒中中心建议采用多时相 CTA 的扫描方式，有利于对侧支循环进行准确评价，帮助临床判断预后。 （二）超时间窗及不明发病时间急性缺血性脑卒中影像学检查流程 1.对于前循环大动脉闭塞的 AIS 患者，如果超时间窗（6～24 小时）或发病时间不明，强烈推荐采用灌注成像（CTP 或 PWI）评估核心梗死区和缺血性半 暗带，帮助筛选适合进行动脉内治疗的患者。如患者为醒后脑卒中，可依据 MR 中 DWI-FLAIR 不匹配征象识别发病时间＜4.5 小时患者，进而进行下一步处理。 2.考虑到大部分 AIS 责任血管的部位在 ICA 颅底段及颅内血管，为节约检查时间、减少患者所接受的辐射及对比剂用量，在设备及后处理软件支持的情况下， 推荐采用 CTP 数据重建头颅 CTA，图像质量可以满足急诊对 AIS 的诊断需求。当 CTP 后处理显示明确的脑组织低灌注改变，但 CTP 重建的头颅 CTA 并未显示 颅内大血管异常，提示责任血管可能为颅外段 ICA 时，建议在 CTP 检查后，再进行头颈部 CTA 检查，或者结合临床情况直接进行 DSA 检查。 3.对于具备硬件条件的高级卒中中心，推荐采用一站式 CTA 联合 CTP 检查 方案缩短多模式 CT 的检查时间。 4.防治卒中中心可仅完成头颈 CTA 扫描，并在确定有大血管闭塞后，尽快 向上一级卒中中心转诊（强烈推荐）；如无 CTA 扫描条件，则必须至少完成 CT 平扫并排除脑出血或其他非脑卒中病变后，尽快向上一级卒中中心转诊。 （一）梗死灶评估 1.NCCT （1）急性期脑梗死的 CT 征象 1）豆状核模糊征：豆状核区灰质结构密度减低，边缘不清（图 9-4 A）。 2）大脑中动脉高密度征：由于急性血栓形成，血流减慢，甚至停滞，进而在 NCCT 上可见血管走行区域内密度升高（77～89HU），即所谓的动脉高密度征，介于正常血管（35～60HU）与钙化斑之间（114～321HU），可提示动脉闭塞（图 9-4 B）。 3）岛带征：脑岛皮质与外囊结构区分不清，正常脑岛皮质密度下降，与外囊密度相似，形成一条带状稍低密度影，称之为“岛带征”阳性（图 9-4 C）。 4）脑实质低密度、灰白质界限消失、脑回肿胀、脑沟变浅（图 9-4 D）。
A.豆状核模糊征（箭头所示）：右侧豆状核密度减低，边界模糊；B.大脑中动脉高密度征（箭 头所示）：左侧大脑中动脉 M1 段高密度；C.岛带征（箭头所示）：左侧脑岛皮质密度下降， 与外囊结构区分不清；D.箭头示左侧半球脑实质低密度、灰白质界限消失、脑回肿胀、脑沟变浅。 （2）窄窗技术的应用：为了提高组织结构细节的显示，并使 CT 值差别小的两种组织能够被分辨，可采用不同的窗宽与窗位进行调整。窗宽的宽窄直接影响图像的对比度。窄窗宽显示的 CT 值范围小，每级灰阶代表的 CT 值幅度小， 因而对比度强，可分辨密度较接近的组织或结构，因此推荐采用 CT 窄窗技术（窗 宽 50HU，窗位 30HU），帮助观察 AIS 患者的梗死情况。 2.DWI 可清楚显示缺血灶，在脑梗死早期诊断上发挥重要作用。急性期脑 梗死表现为：DWI 高信号，ADC 图呈低信号，提示水分子扩散受限。 3.梗死范围评估 基于 NCCT 或 DWI 评估 MCA 区域早期缺血改变的范围， 推荐采用如下两种评估方式。 （1）NCCT 显示的低密度梗死或 DWI 显示的高信号梗死范围＞1/3 MCA 供 血区，提示为存在大面积梗死（图 9-5）。
（2）定量化 Alberta 脑卒中项目早期 CT 评分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）,该评分将 MCA 供血区各主要功能区分别赋分[4 个皮质下区：尾状核（C）、豆状核（L）、内囊（IC）、脑岛（I）；6 个皮质区，标志为 M1～ M6）]（图 9-6），共计 10 分，每累及一个区域减去 1 分，即正常脑 CT 为 10 分，MCA 供血区广泛梗死则为 0 分。有研究显示，ASPECTS 评分≥7 分对应于 梗死体积＜70ml，ASPECTS 评分≤3 分对应于梗死体积＞100ml。
评估后循环梗死患者早期梗死情况，可采用后循环早期 CT 评分（posterior circulation acute stroke program early CT score，pc-ASPECTS）。pc-ASPECTS 总 分也是 10 分：双侧丘脑和小脑各 1 分，双侧大脑后动脉供血区各 1 分，中脑和 脑桥各 2 分（图 9-7）。
 （二）责任血管评估 1.CTA 通过观察 CTA 原始图像及血管重建图，明确是否存在大血管闭塞。通常将内径在 2mm 及以上的血管划分为大血管，结合血管内治疗情况以及可以 通过急性血管内治疗实现血运重建的血管分段，一般认为将颅外段及颅内段在内的 ICA、ACA 的 A1 段、MCA 的 M1、M2 段、VA 的 V1～V4 段、BA、PCA 的 P1 段列为大血管是合理的。除了快速明确血管闭塞位置，CTA 还可快速确定血管是否合并狭窄、钙化 斑块以及弓上血管的入路路径是否迂曲，为血管内治疗选择适合的材料和技术方案提供参考依据。 2.MRA TOF-MRA 无创、简便且更为安全，避免了肾毒性对比剂和电离辐 射。TOF-MRA 能够显示大脑动脉环及其邻近颈动脉和各主要分支，可显示 AIS 的责任血管，评估血管有无狭窄、闭塞以及病变的程度，但是其缺点在于容易将次全闭塞诊断为完全闭塞，容易对血管狭窄程度过度评估。 3.T2WI 颅内大动脉由于流空现象，T2WI 表现为低信号，当血管低信号消失，出现异常信号时，可提示存在血管病变，这种判断责任病变的方法适用于对无法完成血管成像的患者进行粗略判断，同时对于任何可疑脑血管病的患者，都需要对 T2WI 上大动脉进行观察，防止遗漏。 （三）组织窗评估 1.CT 模式 （1）CTP：计算核心梗死及异常灌注区体积，缺血性半暗带为脑梗死核心区与异常灌注区之间的差异区域。通过低灌注区体积/梗死核心体积，计算不匹配概率（mismatch ratio），判断患者是否具有适合动脉内治疗的目标不匹配区域 （target mismatch）（图 9-8）。 目前对于核心梗死区和缺血性半暗带的评估尚无统一标准，结合既往文献，如下标准供参考：①梗死核心区：CBV 绝对值＜2.0ml/100g，或相对 CBF 值＜ 30%对侧正常脑组织 CBF 值；②低灌注区：Tmax＞6 秒，或相对 MTT 值＞145% 对侧正常脑组织 MTT 值。 核心梗死区小（＜70ml），低灌注区与核心梗死区不匹配比例大（＞1.2 或 1.8）且严重低灌注区（Tmax＞10 秒）＜100ml，提示患者适合接受动脉内治疗。
左侧 MCA 供血区 CBF 减低，CBV 升高，Tmax及 MTT 延长，广泛 Tmax-CBV 不匹配，提示存在大片缺血性半暗带。 （2）CTA 源图像：在不具备 CTP 检查能力的防治卒中中心，可考虑采用 CTA 源图像进行缺血性半暗带初步评估（图 9-9）。有研究示：CTA 源图像低密 度可能提示 CBV 减低，与 DWI 高信号及最终梗死体积密切相关，基于 CTA 源 图像的 ASPECT 评分＞5 分，与良好预后相关。
2.MR 模式 （1）DWI-PWI 不匹配：目前 MR 成像识别缺血半性暗带的方法有多种，但 DWI 与 PWI 不匹配是急诊过程中判断缺血性半暗带较切合实际的方法（图 9-10）。 1）核心梗死区：ADC 值＜600 秒/mm2的 DWI 高信号区域。 2）低灌注区：Tmax＞6 秒，或相对 MTT 值＞145%对侧正常脑组织。 核心梗死区小（＜70ml），低灌注区与核心梗死区不匹配比例大（＞1.2 或 1.8）且严重低灌注区（Tmax＞10 秒）＜100ml，提示患者适合接受动脉内治疗。 对于灌注参数定量数值的计算需要借助软件支持；阈值的选择不同的研究报道有所不同，且在不断更新，这里提供的是最常用，相对权威的研究所采用的阈值。
A.DWI 图示左侧额叶急性期梗死灶；B.MTT 图示左侧额顶叶大片异常灌注区，平均通过时间延长；C.TTP 图示达峰时间延长；D.CBF 图示局部脑血流量未见显著下降；E.CBV 图示脑血容量稍升高。MTT、TTP 图所示异常灌注范围明显大于 DWI 高信号范围，提示存在 DWI-PWI 不匹配。 （2）DWI-FLAIR 不匹配：AIS 患者，DWI 高信号，FLAIR 上相应区域信 号改变不明显时，即 DWI-FLAIR 不匹配，多项研究证实，DWI-FLAIR 不匹配表明患者发病时间在 4.5 小时之内，可以作为静脉溶栓治疗筛选指标，适用于醒后脑卒中（wake-up stroke）患者。此外，FLAIR 像缺血区看到匍匐走行于脑表面的迂曲线血肿体积样高信号影，称为 FLAIR 血管高信号征（FLAIR vascular hyperintensity，FVH），代表了缓慢血流的存在，可以提示侧支循环建立，但与侧支循环丰富程度是否正相关或者负相关尚有争议，同时这种征象出现高度提示血管狭窄或闭塞性病变；此外，有研究报道当 FLAIR 血管高信号所在范围大于 DWI 高信号范围时，提示存在缺血性半暗带，可以快速识别可能从血管内治疗获益的近端大血管闭塞的 AIS 患者（图 9-11）。
DWI 示左侧脑岛高信号急性梗死灶，FLAIR 像上病变显示不明显，提示患者发病时间小于 4.5 小时；此外，左侧外侧裂池及 MCA 供血区脑沟内可见明显 FLAIR 血管高信号征，其分布范围大于 DWI 高信号病灶范围，提示可能存在缺血性半暗带。 （四）侧支循环评估 1.单期 CTA 评估侧支循环 单时相 CTA 已被广泛应用于 AIS 的侧支循环评价。比较常用的是源图像和 MIP 图像，MIP 图像相对用的更多。单时相 CTA 评 价侧支循环的量化方法评分系统很多，目前的评分系统主要是针对前循环单侧大动脉（主要是 MCA）闭塞。将缺血区域作为一个整体或指定某一个区域为对比 区，将软膜支对比剂充盈状态相对于对侧分为 2～5 分不同等级，可根据情况采用如下评分量表。 （1）2 分量表：1 分，侧支血管差（闭塞区域血管充盈与对侧相比≤50%）；2 分，侧支血管好（闭塞区域血管充盈与对侧相比＞50%）。 （2）3 分量表：1 分，仅脑表面侧支血管可见对比剂充盈；2 分，外侧裂池 区侧支血管可见充盈；3 分，闭塞血管以远可见大量侧支血管充盈。 （3）4 分量表：0 分，无侧支血管（闭塞区域无对比剂充盈）；1 分，侧支血管差（闭塞区域血管充盈与对侧相比＞0 但≤50%）；2 分，侧支血管中等（闭 塞区域血管充盈与对侧相比＞50%但＜100%）；3 分，侧支循环好（闭塞区域 100%血管充盈）。 （4）5 分量表，缺失（absent）、少于（less）、等于（equal to）、多于（more）、 明显多于（exuberant）对侧半球 5 个等级。 2.多时相 CTA 评估侧支循环 多时相 CTA 将侧支血管对比剂充盈状态与充盈时间延迟相结合，与单时相 CTA 相比，可更好地评估侧支循环状态，预测临 床结局。具体评分方法（表 9-1）。
注：目前针对后循环病变的 CT 或 MR 侧支循环评估方法尚缺乏统一标准，上述方法主 要适用于前循环病变侧支循环评估。 推荐采用结构式报告。 |
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