1. 自发性急性前庭综合征(spontaneous acute vestibular syndrome , s-AVS)s-AVS 定义为发作持续数天至数周的眩晕,可以伴有恶心或呕吐,眼球震颤、姿势不稳头部运动不耐受等症状,急性发作持续时间通常大于 24h 。尽管大部分 s-AVS 是由前庭神经炎引起,但是有 20% 的 s-AVS 源于后循环梗死,特别是脑干或小脑缺血梗死。后循环起源的 s-AVS 主要需要与内耳相关炎性疾病相鉴别。 2. 自发性发作性前庭综合征(spontaneous episodic vestibular syndrome , s-EVS)s-EVS 定义为自发性前庭症状和体征在 24h 内消失,通常持续数分钟至数小时,且无特定、直接触发因素。由于发作持续时间较短,入院时症状可消失,其识别评估需要依赖病史,因此短暂性中枢血管源性眩晕的诊断更具挑战性,也更容易误诊。 传统上,孤立性眩晕并不被认为是后循环 TIA 的表现,但流行病学证据表明,孤立性自发性眩晕是最常见的椎基底动脉 TIA 的临床表现 。一项单中心前瞻性研究发现,在 86例表现为 s-EVS 的患者中,有 23 例诊断为卒中,其中 13 例为脑梗死,10 例经头磁共振灌注检查 (perfusion weighted imaging , PWI) 有短暂性小脑低灌注,被诊断为椎基底动脉 TIA。这 10例中有 7 例表现为孤立性眩晕,并且不伴有其他特异性神经系统体征。因此表现为 s-EVS 包括孤立性眩晕的患者,应当考虑后循环 TIA 的可能。后循环起源性 s-EVS 通常需要与间歇性前庭疾病包括前庭性偏头痛、梅尼埃病和精神疾病引起的头晕/ 眩晕相鉴别。 3. 触发性发作性前庭综合征 (triggered episodic vestibular syndrome , t-EVS)t-EVS 为特定的、强制的触发因素引起的偶发性眩晕,通常持续时间不超过 1min,常见的触发因素是头部位置或身体姿势的改变 。最常见的 t-EVS 病因是体位性低血压和 BPPV,但也有少部分中枢血管源性孤立性眩晕是中枢阵发性位置性眩晕(central paroxysmal positional vertigo ,CPPV),仍需要与良性阵发性位置性眩晕和体位性低血压等疾病相鉴别 。 表现为孤立性眩晕的后循环缺血识别方法 在一项纳入 498 例头晕患者的观察性研究中,当截断值为 10分时,其对中枢源性眩晕敏感性为 77.5%,特异性为 72.1%, 当临界值定义为 5 分时,得分获得了高灵敏度(96.6%), 其预测后循环缺血性卒中的能力要优于 ABCD2 评分。Chen 等设计的后循环缺血评分(The posterior circulation ischemia score ,PCI score)以及 Yamada 等设计的防御性卒中量表(DEFENSIVE Stroke Scale),对识别后循环缺血性眩晕,减少误诊均具有良好的效果,并且优于 ABCD2 评分。 上述关于后循环缺血性眩晕识别的量表研究多是一些单中心的回顾性研究,且样本量有限,特别是对于表现为孤立性眩晕不伴特异性神经体征的后循环缺血的识别可能并没有那么准确,因此将来还需要大样本的多中心,高质量的随机对照研究,进一步验证上述量表的可靠性或开发出更有效、更加具有针对性的新量表。 实验室及影像学检查 一些实验室特殊血液化验指标以及影像学检查也有助于后循环缺血性孤立性眩晕的识别。一项单中心的回顾性研究表明 , 当眩晕患者的中性粒细胞与淋巴细胞比值 (neutrophil-tolymphocyte ratio,NLR)> 2.8,且不伴有水平性眼震时,其源于中枢血管源性的可能性更大,这两项组合可识别出急诊眩晕患者的急性脑梗死,其敏感性和特异性分别为 85.7%和 81.0%。 血清神经元特异性烯醇化酶 (neuron specific enolase NSE) 升高和影像学显示椎动脉狭窄也是急性眩晕患者提示急性脑梗死的重要指标,Zuo 等对 273 例主诉为急性眩晕并在 24h 内到医院就诊的患者(脑梗死 46 例,非脑梗死 227 例)进行回顾性分析发现,脑梗死组与非脑梗死组比较,血清 NSE 升高 ( 正常范围 0~16.3 ng·mL-1,ROC 曲线计算界值为 11.85 ng·mL-1)(45.7%vs.22.5%,P<0.05);脑梗死组和非脑梗死组椎动脉异常(椎动脉节段性狭窄、单侧椎动脉发育不良、椎动脉畸形、单侧椎动脉节段性缺失)发生率分别为 65.2% 和 43.2%(p=0.009) ;对46 例脑梗死组进行多因素 Logistic 回归分析发现血清 NSE 升高(OR 2.694,95%CI 为 1.346~5.392,P=0.005) 和椎动脉狭窄 (OR 2.049,95%CI 1.018~4.123,p=0.044) 是急性脑血管源性孤立性眩晕的最强提示指标。 目前对于后循环急性脑梗死的诊断仍然主要依赖于头磁共振 DWI 检查 , 有研究表明即使是 DWI 在急性后循环梗死后 24h ~ 48h 内仍有约 15% ~ 20% 的假阴性。此时头磁共振PWI 检查可能有助于识别,尤其是在 DWI 最初为阴性的患者中,通过系统性神经专科查体,HINTS Plus 与 PWI 结合应用,在临床评估预测后循环卒中的敏感性高达为 100% 。由此作者发现,运用系统性神经专科查体和 HINTS Plus 试验再结合PWI 检查可以准确诊断出表现为孤立性眩晕或头晕的后循环缺血。因此对于表现为 s-AVS、s-EVS 或 t-EVS 的后循环缺血患者,当 DWI 检查阴性时,进一步结合 PWI 检查对于明确诊断显得尤为重要。 小结 在门诊和急诊中快速识别出眩晕是否由后循环缺血引起具有重要意义。床旁 HINTS Plus 试验、Dix-hallpike 变位试验和 Roll 变位实验有助于中枢血管源性眩晕和周围性眩晕的初步鉴别,但试验结果和结果解读受操作者的熟练度以及神经耳科学专业知识储备的影响,今后推广应用时应加强相关人员专业知识和操作手法的培训。TriAGe+ 评分、PCI 评分和 DEFENSIVE 卒中评分是针对后循环卒中而设计的评分工具,对识别后循环缺血性孤立性眩晕也有一定的帮助,但这些评分工具大多都是基于一些回顾性分析研究开发出来的,需要进一步研究验证其作用。也有一些实验室血液化验指标如 NLR 和 NSE 结合影像学检查如头颈 CTA 和头 PWI 等有助于中枢血管源性孤立性眩晕的识别。目前对表现为孤立性眩晕的后循环缺血诊断仍有困难,容易误诊和漏诊,需采用多种方法综合判断,今后仍需要更多高质量的研究去开发相关评分工具和检查方法。 |
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