这些表现为眩晕的卒中，你会漏诊吗？

4 月 13 日，在第十九次中国脑血管病大会（CCCD 2019）上，北京天坛医院赵性泉教授就脑卒中与眩晕进行了讲解。

图为赵性泉教授正在授课

眩晕/头晕的主要病因分类

急性头晕患者参考诊断流程

鉴别中枢和外周急性前庭综合症的临床检查

1. 眼震检查

常见的中枢性眩晕体征：

• 在眩晕发作期间出现正中固视位的垂直/纯扭转眼震

• 方向改变的凝视诱发眼震、反常的摇头眼震

• 不对称性的眼动功能障碍（包括平滑跟踪、扫视、视动异常等）等

2.「HINTS」检查、「HINTS+」检查

HINTS 检查包括三部分：①床旁甩头试验（HIT检查）；②凝视诱发性眼震检查（nystagmus）；③眼偏斜（test of skew）。「HINTS+」增加了听力床旁粗测。

甩头试验的主要缺陷包括：

甩头期间的隐性扫视肉眼不易鉴别，甩头试验的准确性受到检查者经验的影响，新手更容易得出假阳性的结果，当患侧半规管前庭功能降低程度低于 50% 时甩头试验阳性率偏低。

脑卒中引起眩晕的主要类型及特点

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椎基底动脉系统短暂性脑缺血（VA-TIA）

1. TIA 性单纯眩晕发作

单纯孤立的眩晕发作可以是 VA-TIA 的唯一症状，62% 就诊于眩晕门诊的患者表现为单纯眩晕发作（不伴其他体征），其中 19% 患者是 TIA 的首发形式。

TIA 性单纯眩晕发作，可 1 分钟到数分钟不等，1 天可有数次发作。42% 反复发作的 VA-TIA 性单纯眩晕发作最终发生脑梗死。但时间不等，短者 1-10d 后出现脑梗死，长者 2 年后发生脑梗死。

TIA 性单纯眩晕发作是脑梗死的预警，若能在这段时间及时诊治，可有效减低脑梗死的发生率。

2. 旋转性椎动脉综合征（RVAS）

RVAS 指头部转动引起的发作性眩晕、眼震和共济失调。绝大多数患者存在一侧椎动脉优势、另一侧椎动脉狭窄或闭塞，头部转向优势侧时，优势侧椎动脉受压产生症状，头恢复正中位后可恢复。

TCD 可用于筛查，转头后见 PICA 流速显著下降。

2

小脑梗死、脑干梗死

脑干和小脑病变在眩晕/头晕疾病谱中占 7%-12%。病因以脑梗死最多，其次为脑出血、脱髓鞘疾病、肿瘤、感染和变性病等。

1. 小脑后下动脉（PICA）、Wallenberg 综合征、VA 或 PICA 病变

临床表现：眩晕、眼震、共济失调（前庭神经核、小脑下脚），构音障碍、饮食呛咳、吞咽困难（疑核），同侧头面部痛温觉障碍（三叉神经脊束核），对侧半身痛温觉障碍（脊髓丘脑侧束），Horner 征。

头部脉冲试验（HIT）阴性有助于区别 PICA 引起的小脑梗死与内耳疾病进行区分。

一般 PICA 供血区梗死不会出现听力下降。

2. 小脑前下动脉（AICA）

起源于基底动脉，AICA 区域的梗死很少表现为孤立性眩晕，大多数伴有单侧听力下降（耳蜗缺血）及脑干体征如面瘫、Horner 征，或交叉感觉障碍等。最常见的是听力和前庭功能同时受损。

3

无体征卒中

约 79% 无体征卒中为缺血性卒中，约 4% 为小量出血。大多发生在椎基底动脉分支的远端或末梢，以眩晕发作为主，没有明显神经系统缺损体征。

1. 单纯孤立性眩晕

以单纯眩晕发作为特征，缺乏明确体征，称其为孤立性血管源性眩晕发作。

2. 位置性眩晕

可以是椎基底动脉卒中的唯一症状。出现在四脑室背外侧急性梗死、小脑绒球小结叶梗死、小脑蚓部少量出血患者。

3. 迷路缺血性梗死

内听动脉发自于基底动脉下段或 AICA。病人年龄较大，起病甚快，既往无类似眩晕发作。诊断较难。

表现：突然发生剧烈的旋转性眩晕，可伴恶心呕吐，若同时有前庭耳蜗动脉受累则伴有耳鸣耳聋。

颅脑 MRI 检查无异常发现，无神经系统缺损体征。

4

脑小血管病

主要为脑白质病（WMD）

• 累及运动系统：步速明显迟缓，协调能力降低，应变能力减退。

• 累及脑干：明显的平衡失调，步态不稳。这可能与脑干 WMD 累及了在脑干穿行的前庭脊髓束、皮层脊髓束、脊髓小脑束、内侧纵束以及前庭小脑和小脑前庭之间的传导通路有关。

• 累及前庭功能时，患者跌倒风险较没有前庭功能障碍者增加约 8 倍。

未知病因的头晕患者可以考虑筛查脑白质病变

5

少见部位：半球及丘脑梗死、出血性病变

1. 前循环缺血性病变与眩晕/头晕

岛叶皮质和颞上沟或颞中沟——前庭皮质，接受来自半规管和耳石的传入纤维。前庭和听觉皮质主要由大脑中动脉供血。

该区域梗死或出血等急性病变引起主观视觉垂直线向对侧倾斜、身体侧倾、步态不稳、罕见恶心、旋转性眩晕不伴眼震以及其他脑干和小脑表现。

2. 出血性脑血管病与眩晕/头晕

表现为单纯头晕的罕见。出血性病变重：脑干出血（5%）和小脑出血（10%）

病因：高血压、后颅窝脑血管畸形（海绵状血管瘤、AVM、静脉畸形、毛细血管扩张）、肿瘤、抗凝剂和创伤。

常见表现：眩晕和头痛，多组神经系统体征。

治疗

眩晕的治疗流程

最后，赵性泉教授还就临床医生针对孤立性眩晕患者可能面临实际问题进行了回答。

1. 什么样的孤立性眩晕患者需要急查头颅 MRI-DWI？

• 有血管危险因素的中老年患者，但 HIT 检查正常

• 有方向改变的凝视诱发眼震或严重共济失调的患者

• 眩晕发作前后伴有急性头痛，特别是枕部痛的患者

• 有血管危险因素和听力下降，但没有梅尼埃病史的患者

此时 MRI-DWI 应作为诊断中枢血管源性孤立性眩晕的金标准。必要时对前庭功能、听力学及影像表现进行动态随访观察。

2. MRI 诊断后循环孤立性眩晕的适应证及敏感度

影像学检查对判断眩晕发作患者是否存在 AIS 至关重要。头颅 CT 对以眩晕为主要表现的 AIS 患者的诊断敏感度不高。

头颅 MRI 检查对发病 24 h 以内 AIS 的诊断敏感度为 80%-95%。MRI 诊断 AIS 可出现假阴性结果。

对于有眩晕发作的患者，当临床高度怀疑 AIS 时，即使 MRI 常规检查结果为阴性，也有必要进一步行 MRA 及 DWI 检查，以避免漏诊和误诊。

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本文由闫禹竹根据赵性泉教授会上发言整理。