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畏寒怕冷3年春暖花开时仍需鸭绒冬装案 患者，洪**，女，62岁，首诊时间2016-3-23日，有肺癌术史2年余，畏寒怕冷3年余，喜食热饮，大便日一次，小便正常，夏天无汗，口干口苦不喜饮水，目前穿羽绒裤仍觉冷。舌郁红苔白稍燥脉紧沉取无力。 诊断：太阳少阴合并 处方：麻黄附子细辛汤+人参甘草5剂 麻黄10附子15细辛9炙甘草20生晒参18 二诊时间2016-3-29日诉畏寒怕冷较前好转，仍口干口苦咽部干不适，大便正常，纳食可，胃脘不适好转，舌红苔白燥，脉沉弱。 辨证：太阳阳明少阴合并 处方：守前方加石膏30山萸肉20 2016-4-5诉无畏寒怕冷，无口干口苦，咽部无不适，目前正常着装（一件外套加秋衣），口唇有一个小溃疡，舌淡红苔薄白，脉较前有力。 处方：守前方改炙甘草30。 注：患者畏寒怕冷脉紧属寒邪在表，虽然有口干口苦但不喜饮水，平素喜热饮提示真寒假热，脉沉取无力且为老年及既往有肺癌手术史提示少阴本气不足。太阳之上，寒气治之，中见少阴。太少合并予以麻黄附子细辛汤，考虑患者本虚故加用生晒参炙甘草培护中焦脾土以防麻黄附子细辛汤发散太过而有至脱之虞。服药后患者畏寒怕冷好转，但口干口苦明显且咽喉干不适，考虑三阴从阳明燥化故加用生石膏清阳明燥热后患者口干口苦咽部不适缓解，理气充实表寒除故患者畏寒怕冷3年之顽疾得以缓解。 晚期肝硬化怕冷怕风案 患者陈某某，女，62岁，诊断乙型肝炎肝硬化15年，慢性肝功能衰竭，有脾功能亢进切牌史，糖尿病史，近2年来反复出现败血症、肝性脑病、尿道感染，总胆红素基本持续100umol/L作用，2015年在我院感染科共住院9次，为进一步治疗来我门诊就诊。 首诊时间2016-4-14刻诊资料如下：精神极度疲乏，行走无力需家人搀扶，但欲寐，畏寒怕冷怕风（羽绒服、保暖衣裤、开空调、家中仍围巾裹面只露双眼、以物塞门窗缝）、四肢凉、颜面双下肢轻度浮肿、面色黧黑如裹一层锅灰、巩膜黄染、夜尿6-7次，大便量少干，口干渴热饮不喜冷饮、纳不下舌嫩红少苔，脉细弱。 诊断：乙型肝炎肝硬化失代偿期慢性肝功能衰竭，Ⅱ型糖尿病（少阴太阴合病） 处方：破格救心汤+逆气汤加减。 附子15g炙 甘草30g 干姜20g 生晒参18g 山茱萸30g 龙骨30g 牡蛎30g 煅磁石30g 山药30g 茯苓20g 泽泻20g 制大黄10g 大火烧开后小火烧1.5小时，分二次服。 u 处方：守前方改附子20干姜30炙甘草40山茱萸40改制大黄20茯苓30 u 处方：守前方改制大黄30 u 处方：守前方 u u u u 附子15g炙 甘草30g 干姜20g 生晒参15g 山茱萸30g 龙骨30g 牡蛎30g 煅磁石30g 茵陈30 泽泻20g 白术60 茯苓 20 石膏30 白芍40 制大黄30 怀牛膝15 大火烧开后小火烧1.5小时，分二次服。 u u u 柴胡10黄芩9半夏10党参12炙甘草6 茵陈30元胡10 片姜黄10丹参20赤芍20 生牡蛎30鳖甲24制大黄10 注：后基本以小柴胡汤加减为主治疗至今病情一直稳定，曾因尿路感染及血流感染而住院两次，肝功能唯白蛋白及凝血功能异常，胆红素波动于35uoml/L左右。 逐症分析： u u u u u u u u 由博返约，核心病机为少阴元阳衰惫，太阴运化失职，治疗予以回阳救逆为主，兼化寒湿，治疗予以破格救心汤+逆气汤加减。 肺癌术后结核后虚劳怕风怕冷案
患者，曹某某，女性，55岁。右肺癌部分切除术史，有盆腔结核史。出现怕冷怕风反复感冒多年，一月多次感冒，曾多数求医问药，效果不佳，经门诊治疗2月而得缓解。 首诊时间，2016.6.21。刻诊：易疲劳，稍受风寒及冷食则咳嗽、怕冷。活动后易出汗。怕冷，易流涕，咽痛，咽痒。纳食欠佳，睡眠欠佳，大便干，舌红苔白厚腻，脉弱。 治疗：补中益气汤加减，7剂。 生晒参9g 白术10g 黄芪30g 第二诊，2016.6.28。诉3天前感冒后有鼻塞，流涕，打喷嚏，咳嗽明显，有白痰，双手心热。舌淡红，苔白腻，脉弱。 处方：人参败毒散，7剂。 生晒参9g 羌活10g 独活10g 桔梗10g 炙甘草10g 茯苓10g 薄荷5g 第三诊，2016.7.5。诉上次服药后感冒好转，3天前再次吹风后有咽痛、流涕、流眼泪、怕风，易上火，脉细弱，舌淡红，苔白燥。 处方：麻黄附子细辛汤加四逆汤，7剂。 麻黄9g 附子10g 细辛9g 炙甘草20g 生晒参9g 制山茱萸20g 石膏20g 桔梗10g 第四诊，2016.7.12。诉疲乏好转，怕冷好转，偶尔空调间有咳嗽，汗出较前减轻，咽痛咽痒好转，睡眠、纳食均好转，大便通畅。目前诉晨起时有鼻塞流涕，舌郁红，苔白厚腻，脉细弱。 处方：守前方加肾四味，7剂。 麻黄9g 附子10g 细辛9g 炙甘草20g 生晒参9g 制山茱萸20g 石膏15g 桔梗10g 第五诊，2016.7.19。诉病情好转，仍有晨起时受凉则咽痒鼻塞流涕，舌郁红，苔白腻，脉细弱。 处方：守前方去桔梗，加姜、枣、葱白（自备），7剂。 第六诊，2016.7.26。诉较前好转，怕风，晨起鼻塞流涕，舌郁红，苔白腻有裂纹，脉细弱。 处方：守前方，乘7剂。 第七诊，2016.8.2。诉无明显乏力，纳可，近期无感冒，稍怕冷，出汗正常，睡眠可，偶有鼻塞流涕打喷嚏，以晨起明显。舌稍红，苔白腻，脉弱。 处方：补中益气汤加减，乘7剂。 黄芪30g 白术10g 当归10g 第八诊，2016.8.10。诉无乏力，纳可，饭后有腹胀，前几日有感冒后鼻塞，出汗正常，舌淡红，苔白厚腻，脉弱。 处方：人参败毒散，5剂。 第九诊，2016.8.16。诉饮凉水后不适，无怕冷、出汗正常，舌红，苔白腻，脉弱。 处方：补中益气汤加藿香佩兰，乘7剂。 当归10g 生晒参9g 柴胡5g 陈皮5g 生地黄10g 白芍10g 苍耳子10g 炒蒺藜10g 细辛6g 黄芪30g 望春花10g 广藿香10g 佩兰10g 白术10g
第十诊，2016.8.23。诉大便稍溏，近期无感冒，纳眠可，偶有流涕打喷嚏，舌淡红，苔白腻，脉细。 处方：守前方，去生地白芍，加苦杏仁10g，7剂。
注：患者有肺癌手术史及盆腔结核史，出现怕冷怕风反复感冒多年，存在少阴不足，卫气不固之象，究其原因，乃是久病体虚，与肺脾肾三脏关系密切。脾为后天之本，气血生化之源，肺气之充实有赖于脾焦化生水谷之气之供养，肺气虚则卫阳不固，易受病。故首诊治以补中益气汤加减健脾益气，升清化湿，方中黄芪补中益气，升阳固表；党参、白术、炙甘草甘温益气，补益脾胃；陈皮理气化滞；升麻、柴胡协同芪、参升阳；当归补血和营。诸药合用，共凑补中益气，升阳固表，强健脾胃之功。治疗过程中患者又有出现感冒症状，投以人参败毒散，此方多用于虚人外感，以羌活入太阳而理游风，独活入少阴而理伏风，柴胡散热升清，协川芎和血平肝，前胡、枳壳降气行痰，协桔梗、茯苓以泄肺热而除湿消肿，甘草和里而发表，人参辅正以匡邪，疏导经络，表散邪滞。患者存在少阴本气不足，复又外感风寒，继之投以麻黄附子细辛汤加四逆汤温经解表，扶助阳气，合山茱萸补肝肾益气血，生晒参炙甘草培护中焦脾土，防发散太过，石膏防三阴从阳明燥化。治疗见效后，进一步加肾四味补肾填精，滋阴助阳，以益肾精，鼓肾气，扶助先天之本。病情稳定后，继续予补中益气汤加减培补中焦，扶助后天之本。卫气源于脾焦宣发于肺根于肾，先天、后天之本得以充实，则卫气源源不断得以补充，诸证可痊。该患者目前随访3月余均无感冒，体重精神状况较前明显提高。
虚劳怕风5-6年案 患者，王某某，女性，62岁 首诊时间，2016.7.8。刻诊：怕风5-6年，腰酸胀2月余，按压后好转，纳尚可，睡眠可，二便调。平素自觉闭目较舒服，喜卧，易感冒，疲乏明显，无口干，有口苦，舌郁红，苔白，脉弦，沉取无力。 诊断：虚劳，肺肾两虚。 处方：三两半加玉屏风散，7剂。 当归15g 第二诊，2016.7.15。诉较前好转，舌脉同前。 处方：首前方加党参10g，7剂。 第三诊，2016.7.29。诉怕风缓解，乏力明显缓解，精神明显好转，腰酸胀好转，无口干口苦，近两日有间断性手抖动，舌淡红，苔薄白，脉弦，沉取无力。 处方：首前方，7剂。头颅MRI+MRA+DWI检查。 第四诊，2016.8.10。诉轻度乏力，稍腰痛，无怕风，无感冒。 处方：守前方加减，7剂。 当归15g
注：古方“三两半”是吴江市卫生局中医药顾问、退休老中医马云翔先生（原南京军区总医院主治医师）13年前在一次中医学术年会上介绍的临床经验方。 “三两半”组成：潞党参、炙黄芪各1两（约30g）全当归、制狗脊、怀牛膝各半两（约15g）。每帖共计三两半（相当于105g）。先用黄酒2两倒入中药内浸泡1小时后，再放水煎煮。用黄酒浸泡的意义是：黄酒作为药引有通络行经、活血温阳的作用。同时黄酒中的乙醇能将中药中的有效成分充分溶解而发挥药力。 潞党参鼓舞气血，健脾生津，安神益智。炙黄芪补气固表，利尿托疮，提脓生肌。全当归补血活血，润燥滑肠，长肌肉。制狗脊温养肝肾，通调百脉，强腰膝，坚脊骨。怀牛膝补益肝肾，能引诸药下行治腰膝骨痛、足痿。诸药合用具有益气固表，补血活血，强筋壮骨，通经生肌的功效。故能治疗腰肌肿胀，拘挛抽搐，寒冷疼痛，神疲乏力，下肢痿软，夜半后加剧，翻身不能，不堪安寝等劳损证候。该患者怕风易感冒提示卫表不固，卫气源于脾胃，根于肾，疏布于肝肺，该患者腰酸疲乏喜闭眼卧提示提示肾虚不足，故予以三两半合玉屏风散益气固表，补肾强筋，切中病机，患者5-6年病情得以一月之内痊愈。 虚劳怕冷怕风鼻炎案 患者，陈某某，男性，39岁。 首诊时间，2016年5月26日。刻诊：怕冷，易受凉后咽痛不适1年余。容易疲劳，不易上火，不喜冷食物，夜间小便一到两次，稍动则易出汗，胃纳可，睡眠可，大便易溏。舌淡红。苔薄有裂纹，脉细。 诊断：少阴证。 处方：桂枝加附子汤，7剂，煎一次分两次服。 附子10克，生晒参9克，龙骨30克，牡蛎30克，桂枝10克，白芍20克，炙甘草20克。 第二诊，2016年6月10号。诉服药后有所好转，脉细数。 处方：守前方。改附子15克。生晒参12克。 第三诊，2016年6月17日。诉受凉后咽痛缓解，出汗好转，大便仍溏。舌淡红苔薄白脉细弱。 处方：首前方加减，乘7剂。 附子15克，生晒参12克，龙骨30克，牡蛎30克，桂枝10克，白芍20克，黄芪30克，炙茱萸20克，炙五味子5克，炙甘草20克。 第四诊，2016年6月24日。诉较前均有所缓解，大便仍溏，舌胖有齿印脉弱。 处方：首前方加肾四味，乘7剂。 附子15克，生晒参12克，龙骨30克，牡蛎30克，桂枝10克，黄芪30克，菟丝子30克，枸杞子30克，炙甘草30克。 第五诊，2016年7月1日。诉遇冷或食热易打喷嚏，偶有咽痛，大便仍溏，舌胖有齿印脉弱。 处方：麻黄附子细辛汤加破膈救心汤，乘7剂。 附子15克，麻黄6克，细辛6克，生晒参15克，龙骨30克，牡蛎30克，炙山茱萸30克，炙甘草30克，干姜20克。 第六诊，2016年7月8日。病史同前，较前稍有好转，舌脉同前。 处方：首前方。加炒白术15克，乘7剂。 第七诊，2016年7月15日。病史同前。诉怕风怕冷较前好转，夜尿好转，精神体力好，舌淡红苔薄白脉稍弦。 处方：守前方加白芷10克，葱白自备，乘7剂。 第八诊，2016年7月20日。诉病情稳定，配药。 处方：守前方，乘7剂。 第九诊，2016年7月29日。诉病情较前好转，怕风怕冷减轻，无夜尿，精神体力可，舌淡红苔薄白脉细。 处方：守前方加鹿角片10克，乘7剂。 第十诊，2016年8月5日。诉晨起时有打喷嚏，大便正常，舌淡红苔薄白脉较前有力。 处方：补中益气汤加四物汤加减。 黄芪30克，白术10克，白芍10克，党参15克，柴胡5克，陈皮5克，升麻5克，生地黄10克，当归10克，金银花10克，连翘10克，苍耳子10克，辛夷花2包，炒蒺藜10克，细辛6克，白菊花10克，甘草15克。 第十一诊，2016年8月12号。诉有打喷嚏，胃纳睡眠正常，怕风出汗疲乏好转。 处方：麻黄附子细辛汤加肾四味，乘7剂。 生晒参9克，附子15克，制麻黄9克，细辛9克，淫羊藿30克，补骨脂30克，枸杞子30克，炙甘草10克。 第十二诊，2016年8月19日。诉仍时有打喷嚏，出汗轻，体力可，舌脉正常。 处方：守前方加白芷10克，乌梅10克，乘7剂。 第十三诊，2016年8月26日。诉基本同前。守前方加鹿角片10克，菟丝子30克，辛夷花2包，苍耳子10克，乘7剂。 第十四诊，2016年9月2日。诉晨起偶有打喷嚏，无流涕，无受凉后咽痛感冒，汗出正常，大便偏薄，舌淡红苔薄白，脉较前有力。 处方：守前方加减，乘7剂。 白术10克，当归10克，生晒参6克，柴胡5克，陈皮5克，升麻5克，甘草10克，生地黄10克，白芍10克，苍耳子10克，望春花10克，炒蒺藜10克，细辛10克，白菊花10克，黄芪30克。
按语：患者随为壮年期，但素体阳虚，少阴不足，阳气不振，故易疲劳，不喜冷食物，喉为肺系之门户，少阴肾经亦循喉咙至舌根，故易受凉后咽痛不适。感受外邪，肺卫不固，故有怕冷，汗出。阳气不足，温煦不够，故大便溏，夜尿频。桂枝加附子汤出自《伤寒论》，原方：“太阳病发汗太过，遂致汗出不止，恶风，小便难，四肢拘急，难以屈伸者”。桂枝汤是治疗营卫不和汗出的主方，桂枝加附子汤为桂枝汤的加味方，后世又称此方为名救汗汤。现桂枝汤证且有恶寒、舌淡等阳虚见证，以桂枝加附子汤合龙骨牡蛎汤，收效甚佳。首方见效后，进一步加肾四味补肾填精，滋阴助阳。肾四味即枸杞子，酒泡菟丝子，盐水补骨脂，仙灵脾，盖万病不治求之于肾，配合主方，以益肾精，鼓肾气，扶助先天之本。继而选用麻黄附子细辛汤，本方同出自《伤寒论》， 原方：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者。麻黄细辛附子汤主之”。本方所主，系太、少两感证，少阴阳虚，感受外邪所致。钱潢《伤寒溯源集》卷9：“以麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪；以附子温少阴之里，以补其命门之真阳；又以细辛之气温味辛专走少阴者，以助其辛温发散。三者合用，补散兼施，虽微发汗，无损于阳气矣，故为温经散寒之神剂也”。进一步兼顾太阳、少阴两经，开太阳，助少阴。第十诊始，患者怕冷出汗症状缓解，以鼻塞喷嚏为主要症状。治以补中益气汤加减，盖脾胃为后天生化之本，卫气源于脾焦宣发于肺根于肾，故欲固护肺卫，则先调护脾胃。本方主要用治脾胃气虚、中气不足。方中黄芪补中益气，升阳固表；党参、白术、炙甘草甘温益气，补益脾胃；陈皮理气化滞；升麻、柴胡协同芪、参升阳；当归补血和营。诸药合用，共凑补中益气，升阳固表，强健脾胃之功。继而再用麻黄附子细辛汤合肾四味，扶助阳气，补肾之阴阳根本，结合通利鼻窍诸药物，则诸症可痊。 子宫卵巢术后怕风怕冷18年案 患者，郑某某，女性，57岁，18年前行子宫、卵巢切除手术，术后出现怕风、怕冷反复感冒至今18年，曾四处求医服药无数，了无功效，经门诊治疗1月半而得以缓解，患者家属感慨不已说患者18年来第一年夏天可以开门开窗，第一年夏天可以穿短袖。 首诊时间2016.5.20，刻诊：怕冷，稍冷后易咽部不适，鼻塞流涕，怕风，四肢怕触冷物，怕吃冰冷食物，睡觉时需将周围物品以吹风机吹暖方感舒适，但自我感觉不冷（矛盾点），阵发性烦热汗出，汗出后又有怕冷怕风不适，自觉无明显疲软，无口干口苦。上述病症以天热时明显，天冷反好转（矛盾点）。冬天穿衣如常人，夏天需着更多衣物。纳食正常，二便正常，睡眠依赖安定。脉尺弱，寸关稍强，舌稍红，苔白有裂纹。 诊断：神经功能紊乱阴阳失调 处方：桂枝汤+附子、黄芪 7剂 桂枝20g 白芍60g 附子20g 黄芪60g 炙甘草40g 2016.6.7 第二诊，诉烦热咽痛较前好转，仍风吹则咽痛不适，脉细弱，舌稍红，苔白有裂纹。 处方：守前方+肾四味 7剂 桂枝10g 白芍30g 附子10g 黄芪30g 菟丝子30g 枸杞子30g 补骨脂30g淫羊藿30g 细辛6g 炙甘草20g 2016.6.14 第三诊，诉出汗减轻，怕冷好转，服药期间大便溏，日两次，舌郁红苔白燥有裂纹。 处方：首前方加减 7剂 桂枝15g 白芍20g 附子10g 黄芪30g 菟丝子20g 枸杞子20g 补骨脂20g淫羊藿20g 清半夏20g 炙甘草20g 2016.6.23 第三诊，诉近3日出汗较多，不怕空调（怕冷好转），纳可，舌郁红苔白腻脉细弱。 处方：葆青汤 7剂 仙茅10g 巴戟天10g 黄柏30g 知母30g 当归10g 制女贞子10g 墨旱莲10g 百合30g 生地黄30g 浮小麦30g 牡蛎30g 龙骨30g 制山茱萸30g 制五味子10g 麦冬30g 怀牛膝15g 生晒参12g 淫羊藿10g 甘草10g 2016.8.25 第四诊，诉目前已不怕冷，汗出正常，无明显疲软，近两月无感冒，无鼻塞流涕，诉有颈椎病，颈部痛，双上肢麻痛，纳可，睡眠欠安，二便正常。 诊断：颈椎病 处方：桂枝汤加减 7剂 桂枝10g 白芍30g赤芍20g 威灵仙20g 骨碎补30g 炙龟甲24g 伸筋草20g片姜黄10g 防风5g 注：患者子宫卵巢切除术后出现怕风怕冷表现，存在少阴不足卫气不固之象，但又非单纯怕风怕冷，患者以夏天以上症状明显，并且冬天不怕冷且穿衣同常人，提示存在营卫不和，故予以桂枝汤调和营卫，予以黄芪益气固表，予以附子温少阴，卫气源于脾焦宣发于肺根于肾，桂枝汤加黄芪、附子既调和营卫治其表，又顾护卫气之源和根，首诊见效后加用肾四味进一步加强补肾填精，滋阴助阳。后患者营卫得以调和，但考虑子宫卵巢切除多年，阴阳失调日久，故应用著名民间中医王幸福之经验方葆青汤滋阴补阳，益气养阴，宁心安神予以善后，而患者病情得以痊愈。
致谢：感谢我科蔡力主治医师参与临床病案整理。 |
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