甘南中藏医验案分享——顽固性腹泻

易生百象，千变不离阴阳图；轮回六道，万化难脱生死路。

顽固性腹泻

患者安某，54岁，农民，新城南郊人，2013年7月就诊。

  自述患肠炎“慢性腹泻”约20年，辗转多医，收效微也，中西藏药服过不下百种，因此心灰意冷，无意求治。数月前经亲朋万般劝说，于是报“试试”的心态来我科就诊。

  刻下：患者面悔无神，乏力懒言，身散冷气，日泻十余次，伴肠鸣腹痛，喜按喜温，纳差，溺少，舌淡苔白厚腻，脉沉细无力。

  证属：脾肾阳虚，命门火衰，水湿不化。治宜温补脾肾，益火温胃，除湿止泻。方用桂附理中汤合二术四神汤加味。

  处方：肉桂15g 附片60g（加开水先煎两小时）干姜30g 炮姜30g 炒白术30g 炒苍术30g人参15g（另煎）炙甘草30g 吴萸15g 补骨脂15g 肉豆蔻15g（碎）砂仁15g 米壳6g 海螵蛸6g 五味子10g 厚朴10g 新会皮10g 炒神曲20g 取五付，水煎二次分三次服

  二诊：服上方后腹痛腹泻大减，肠鸣亦有好转，日泻五六次，大便渐成形，原方续服月余而愈，嘱服四神丸加桂附理中丸3月以善后。今年偶遇询其旧疾，曰：已根除。

  按语：泄泻之本无不由脾胃虚寒，诸阳耗衰所引起，然腹泻日久，穷必及肾，肾阳不足，命门火衰，火不生土，反令脾阳受损，不能收纳腐熟水谷，运化水谷之精微，致使水谷停滞，清浊不分，混杂而泻下，反复发作，久难愈也！先圣张景岳有云：“久泻无火，多因脾肾之虚寒也！”故此案用桂附理中汤合二术四神汤补火以生土，扶土以治水，则泻自止。方中肉桂、附片、补骨脂温补肾阳，二术补脾，土恶湿而喜燥，故用术以祛湿止泻，党参益气，炮姜、吴萸、肉蔻温经散寒，陈朴神曲消食运气，五味子、海螵蛸，玉米壳收敛止泻，故顽疾可愈亦。

 附：名中医李翰卿治疗腹泻之经验：腹泻在急性阶段证候单一者，是很容易治愈的。但若积滞内停，反用补涩以助其滞，寒湿中阻，反用苦寒败胃助湿，湿盛泄泻，反用寒凉以损阳气，表证者，不去解表，反用治里以促表邪内人，肝邪犯土者，不去疏肝抑肝，反用解毒治痢，则非但泄泻不治，反而由急性转为慢性。由于慢性腹泻大多是由误治或延误治疗时机所引起。所以虚实、寒热夹杂证尤多，因此治疗慢性腹泻时尤应注意虚、实、寒、热、表、里与脏、腑、经、络的兼夹情况。李老总结临床以下列五种证型为多见：

1．痰湿阻滞，寒热夹杂证：此证特点是除大便稀溏，一日数次外，并有胃脘痞满，食欲不振，口干或口苦，不能吃冷硬食物或肉食。

若从寒热的多少、虚实的多少比例看，又可分为三大类：

(1)痰湿阻滞，热多寒少证：症见大便稀溏，一日数次，食欲不振，偶见恶心欲吐，甚或呕吐，口苦咽干，胃脘痞满，吃肉食后痞满加重，腹鸣时作，舌苔白或黄白腻，脉滑或滑而稍数。治宜苦辛通降。生姜泻心汤加减：

生姜7．5克半夏7．5克黄连7．5克黄芩7．5克于姜7．5克甘草3克

若胃脘有压痛者，加枳实6克；大便稀较重者，加焦白术9克；吃肉食加重者，加焦山楂9克。

(2)痰湿阻滞，热少寒多证：症见大便稀溏，一日数次，胃脘痞满，食欲不振，时有脐腹冷痛，吃冷性饮食或遇冷时腹痛加重，口干或不干，舌苔薄黄或薄白，脉弦缓或弦而稍紧。治宜苦辛通降。连理汤加减：

黄连9克党参9克 白术9克 干姜9克 炙甘草9克

若手足指趾厥冷者，加附子9克；若时见烧心嘈杂，脉弦细者，治宜黄连汤加减：

黄连10克半夏10克干姜10克 肉桂10克党参10克炙甘草lO克大枣5个

(3)痰湿阻滞，久泻伤阴证：症见大便稀溏，或偶兼粘液便，食欲不振，恶心欲吐或时而少量呕吐，胃脘痞满，五心烦热，口舌生疮，舌质红，无苔，吃辛辣或咸食则口舌痛，手足时出斑疹，皮肤干燥或脱屑，烦躁失眠，脉滑数。治宜除湿化痰，佐以养阴。缩脾饮加减：

陈皮9克木瓜9克 菖蒲9克连翘9克 甘草6克乌梅炭3克砂仁3克

若胃脘痞满较重者，加枳壳9克；胃脘有压痛者，加焦槟榔4．5克。

2．虚实夹杂，积滞不化证：此证特点是大便稀溏有粘液，一日数次，偶有腹痛和里急后重，食欲不振。

若从寒热比例的多少去分，大致有两类：

(1)寒多热少，积滞不化证：症见大便一日数次，里急后重，大便呈稀溏粘液便，吃冷性饮食或遇冷时腹痛加重，舌苔白，脉沉细弦。治宜温中导滞。理中大黄汤加减：

附子4．5克 干姜6克 党参6克 白术6克 大黄3克木香6克乌药6克 山药15克

l周1～2剂，不可多服。

(2)热多寒少，积滞不化证：症见大便一日数次，粘液脓血稀溏便，微有里急后重，五心烦热，舌苔薄白，脉弦滑数。治宜苦辛通降，养阴导滞。驻车丸加减：

黄连9克干姜9克阿胶9克(烊化) 党参9克莱菔子9克木香6克焦槟榔9克

服药时，采用隔日l剂法。

3．肝郁气结，木邪犯土证：此证特点是胁痛，或脐腹一侧疼痛，生气时诸证加重，腹痛则泻，泻后痛减，大便稀溏，脉弦。

根据夹杂证的不同，可分为肝邪犯土，脾虚不运，和肝邪犯土，大肠气滞两类。

(1)肝邪犯土，脾虚不运证：症见胁痛，或脐腹一侧疼痛，痛则欲泻，生气或思想不愉快时加重，或兼有头晕头痛，失眠心烦，舌苔薄白，脉弦细。治宜疏肝健脾。逍遥散加减：

柴胡6克 当归9克 白芍9克 白术9克 干姜1．5克 炙甘草1．5克 防风炭3克陈皮9克

(2)肝邪犯土，大肠气滞证：症见少腹疼痛而坠胀，大便稀溏，一日数次，头晕头痛，失眠心烦，舌苔薄白，脉沉。治宜疏肝理气，健脾导滞。香砂丸加减：

香附9克乌药9克 木香9克 陈皮9克 砂仁6克 焦槟榔4．5克焦白术6克干姜1．5克防风1．5克

4．脾虚失运证：此证的主要特点是食后即泻，大便稀溏，疲乏无力，脉濡缓。

根据寒热的多少和阴阳虚衰的不同，大致分为以下三类：

(1)脾之气阴两虚证：症见食后即泻，大便稀溏，疲乏无力，舌苔薄白，脉濡缓。治宜健脾止泻。参苓白术散加减：

党参9克 白术9克茯苓9克炒扁豆9克砂仁9克陈皮9克炒薏米9克山药15克桔梗1．5克

若夜间口干或劳累后口干者，加葛根9克。

(2)脾虚寒盛证：症见食后即泻或久泻便溏，腹痛，疲乏无力，纳呆食减，舌苔薄白，脉濡缓而弦涩。治宜健脾温中。资生丸加减：

党参9克 白术9克 茯苓6克 扁豆9克 山药15克陈皮9克砂仁9克补骨脂9克吴茱萸6克

若舌苔黄，食后胃脘不适，食欲不振者，加黄连3克，干姜3克，焦三仙各9克。

(3)脾虚痰湿不化证：症见胃脘痞满，食欲不振，口淡乏味，大便稀溏，舌苔白，脉缓。治宜健脾和胃，除湿化痰。香砂六君子汤加减：

木香6克砂仁9克党参9克 白术9克茯苓9克陈皮9克半夏9克炙甘草9克

若胃脘有压痛者，加焦三仙各9克，枳实9克，若年高体衰，消瘦乏力者，改予焦白术4．5克，鸡内金6克。共为细末，1日3次，1次1克。

5．脾肾阳虚证：此证的特点是黎明前腹痛泄泻1～2次。

根据脾肾之间阳虚的多少比例，大致可分为脾虚为主、肾虚为主两类：

(1)脾肾阳虚，脾虚为主证：症见胃脘、脐腹冷痛，五更泄泻，舌苔薄白，脉弦大而紧。治宜温中健脾，补肾止泻。附桂理中合四神丸加减：

附子4．5克 肉桂4．5克党参6克 白术6克干姜6克炙甘草4．5克补骨脂9克肉豆蔻6克五味子6克吴茱萸3克山药5克

(2)脾肾阳虚，肾虚为主证：症见黎明前肠鸣腹痛泄泻，偶有腰痛，舌苔薄白，脉弦。治宜补肾止泻。四神丸加减：

补骨脂9克吴茱萸9克煨肉蔻10克五昧子10克山药15克。

甘南中藏医孙玉平  尚白义

尕代加，男，42岁，党员，毕业于西藏藏医学院，藏医系，藏医主治医师。现任甘南州迭部县藏医院副院长，甘南州医药学会理事。

2008年，在甘肃省甘南州舟曲县特大泥石流灾害期间抗震救险中表现突出，被甘南州人事局和卫生局评为“全州卫生系统抗震救险先进个人”称号。

2011年在兰大二院参加卫生部与拜师医药“走进西部”卫生人才培训班学习深造。

2014年在甘肃省第二医院参加藏医学中西医培训学习中被评为“优秀学员”称号。

2012年至今，在甘南藏族自治州医药学术会上发表论文多篇，并得到好评。

擅长应用藏医治疗常见病，多发病，尤其对肝胆，脾胃，风湿病疗效显著。

孙玉平    男 ，中医主治医师，擅长应用中藏医治疗常见病、多发病，各种疑难杂症。