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《伤寒论》是中医学经典著作。书中如阳明病篇、太阴病篇所包含的脾胃学说是中医理论体系的一个重要组成部分。其所阐述的中医临证思维，尤其是对外感疾病与脾胃基础疾病的辨证关系，及其中所包含的外感兼夹脾胃病时的辨证论治方法，更为后世医家重视，调理脾胃已成为临床治疗外感病的一个重要法则。现试就书中脾胃与外感病的一些问题浅述如下。
1 重视脾胃与外感发病的关系
1．1 脾胃不足是导致外感病的基本原因
外感疾病的发生，感受外邪固然是引起疾病的根本原因。而“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。如《伤寒论》第 100 条曰: “伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤; 不差者，小柴胡汤主之。”伤寒是外感疾病，而“阳脉涩，阴脉弦”反映出脾土亏虚，气血生化不足，导致土虚木乘的“腹中急痛”，因中虚为本，是导致疾病的根本原因，故治疗“先与小建中汤; 不差者，小柴胡汤主之”。说明张仲景在外感病的辨证论治中，对于脾胃之气的重视是放在首位的，脾胃功能正常则不易受邪致病，邪正斗争的胜败关键决定于脾胃的盛衰，并依此判断预后。又如《伤寒论》第 177 条曰: “伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”是说因为气血阴阳不足，导致外感病兼夹心阴阳两亏，治疗亦当先补气血阴阳之不足。体现出脾胃是维持生命、元气的根本的思想。受其影响，李东垣在《脾胃论》曰: “真气又名元气，乃先身生之精气也，非营气不能滋之。天气、谷气、荣气、清气、卫气，生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃。谷气上升，胃气之异名。其实一也。”其意谓谷气是产生人体诸气之根本，脾胃之气无所伤方能滋养元气，脾胃之气既伤，而元气亦不能充，故诸病之所由生。”此即脾胃为元气之根，元气为健康之本，如果脾胃内伤，就会百病由生。
1．2 重视脾胃气机升降运化
《伤寒论》虽没有明言脾升胃降之说，但将脾胃之升降理论运用于临床，并创制了一系列调理脾胃气机升降的治法和方剂。张仲景实际上通过条文和方证论述了六经病变皆可导致脾胃升降失和。如太阳病外感风寒，可表现出“鼻鸣干呕”证侯，通过发散风寒，来恢复胃气和降;阳明病因为实热导致胃气不降，用清热或泻热法使胃气得降; 少阳病胆火犯胃“喜呕”，用和解少阳的方法调理脾胃; 太阴病脾阳不足，腹满而吐，下利用理中汤健脾燥湿; 少阴病脾肾阳虚，导致“欲吐不吐”“下利清谷”，用温阳散寒调理脾肾，使脾胃之升降有序; 厥阴病脾肾阳亏，寒匿于下，肝胃不降，积热于上，表现出胃气上逆热呕，脾气不升下寒的腹痛，用乌梅丸清上温下等等都体现仲景重视脾胃之升降，促使五脏元真畅通的思想。
1．3 《伤寒杂病论》是外感与杂病合论
在《伤寒杂病论》成书时，是外感与杂病合论的，之所以将外感与杂病合论，是基于临床外感往往兼夹杂病。治疗外感要考虑原有的内伤杂病。后世李东垣提出“脾胃内伤，百病乃生”的发病学理论，与仲景的观点并无相左。东垣强调内伤病要区别于外感病，在《内外伤辨惑论》中阐述说: “内伤脾胃乃伤其气，外感风寒乃伤其形，伤其外为有余，有余者泻之; 伤其内为不足，不足者补之。内伤不足病，苟误认作外感有余之病而反泻者，则虚其虚也，实实虚虚，如此死者，医杀之耳。”对内伤病和外感病的病因、病机、临床症状、治疗方法等各个方面，从不同角度进行了详细的辨析，实际上是完善了内伤、外感的一系列鉴别方法，并不能因此而误认为“外感宗仲景，内伤法东垣”，陈亦人教授指出: “尝思叔和更改书名，主要因为他没有领会仲景伤寒杂病合论的意旨，而后人的长期沿用，则是因为囿于书名而未计其实。”
2 脾胃虚实不同，影响外感病的辨证、传变和治疗
在《伤寒论》中，张仲景介绍了单纯的外感病的辨证论治，如太阳中风表虚证、伤寒表实证及其兼证，表郁轻证，又借助兼证、合病、并病的途径，介绍了伤寒外感病不仅表现为太阳病的证候而且与原有的内伤脾胃病证有密切关系。外感病的病人如果原有脾胃病变，则脾胃病证与外感病证相互影响，不仅影响外感病的发生、传变和治疗，而且影响外感病的预后。现在临床常见的感冒迁延不愈、后遗脾胃病变，就是证明。所以学习《伤寒论》，正确认识外感与原有脾胃病的关系，对治疗外感病有重要的意义，对脾胃病证的辨治也有重要意义。
一般无脾胃内伤基础时的外感病，张仲景用六经主证表述。因而有典型的外感症候群，有六经传变规律，传变快，层次清，可以按六经的正治法治疗，如太阳病可以发汗解表; 有脾胃内伤基础病变的存在的外感病，则因为外感邪气，影响脾胃功能，往往一方面导致外感病的非典型性与复杂性，呈现显著的个体差异性与复杂的临床证候。另一方面会出现脾胃病症候加重。治疗则不能单纯地发汗解表。如《伤寒论》第 102 条提出小建中汤证: “伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”提示脾胃气虚亏虚之人外感伤寒，在早期即可出现不典型的外感证，病人表现为“心悸而烦”，不能用发汗解表的方法治疗。伤寒二三日，起病之初，且未经误治就见心悸而烦症候，说明病人心脾不足，气血双亏之体兼外感。因气血不足，心神失养故心悸、心烦，成无已曰“心悸者，气虚也; 烦者，血虚也。”以气血内虚，与小建中汤先建其里。本条与《伤寒论》第 100 条，都冠以“伤寒”二字，说明本证是外感引发，与内伤杂病有别。因《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第七》中小建中汤证条，冠以“虚劳”二字，与此二条有外感，内伤之别。
《伤寒论》以六经辨证为纲，六经辨证的过程中，仲景通过用合病、兼证、坏病等方式，体现原有脾胃基础病与现有外感病的关系。贯穿着辨证求因、审因论治的辨证观。通过原文阐述了仲景伤寒外感病与原发基础脾胃病的关系。阐述了外感证候的全部出现与部分出现，都是疾病实质的外部反映，所不同的在于，全部证候是一组证候群的综合表现，部分证候是少数证候的表现。用六经辨证的方法分析，前者是病机实质从整体全部反映于外部的现象，后者是病机实质从局部部分反映于外部的现象，“证”的概念实际是包括以上两个方面。因而《伤寒论》中有兼证、合病或并病的描述。如少阳兼太阳的柴胡桂枝汤证，既有外感风寒引起的发热微恶寒，肢节烦痛的桂枝汤证，又有微呕心下支结的柴胡汤证，故柴桂合用，和解与发表兼施。再如少阳兼阳明用大柴胡汤; 少阳兼水饮内蓄用柴胡桂枝干姜等等，都是在外感少阳证基础上; 根据内在胃肠症候而随证施治的。
仲景在《伤寒论》中，若外感兼有脾胃基础疾病时强调辨证要注意:
(1)明虚实，分析邪正盛衰。张仲景在《伤寒论》中用六经，代表病位和邪正的盛衰。为了体现外感过程中脾胃的病变，还分别在太阳病篇、阳明病篇、太阴病篇加以论述。在太阳病过程中，外感初起，有的仅仅是感寒邪后，表现有脾胃功能异常，用兼证表示，如《伤寒论》第 32 条曰: “ 太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。”《伤寒论》第 33 条曰:“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”此两条因太阳外感兼有阳明胃肠功能失常(项背强几几、下利、呕均已属阳明) ，知风寒之邪较重，用药亦不能只治太阳，而着眼在阳明，以防邪气内侵，故本方以葛根为主药。前人有”轻可去实，麻黄、葛根之属是也”的记载。本证为表实证，故加葛、麻二药于桂枝汤中以去其实，名曰葛根汤而不叫桂枝加麻黄、葛根汤，其方义自明。外邪不解，内迫阳明胃肠，影响大肠而使传导失职，则下利; 影响胃腑而使胃气上逆则呕逆。此为太阳与阳明合病，虽有下利或呕逆，但病热偏重于表，故治疗以解表为主，表解里自和。方用葛根汤或葛根加半夏汤。太阳病亦有干呕，如何区别是太阳一经为病还是合病?太阳病以风寒袭表为主，多见寒热头痛、身痛、骨节疼痛、脉浮等症。但风寒之邪亦可以从口鼻而入，直犯胃肠而致吐利。如《伤寒论》第 3 条麻黄汤证的“呕逆”，第 12 条桂枝汤证的“干呕”，就是风寒犯胃，胃气上逆所致。因此时之呕，见于一派风寒表证之中，治疗只需外解风寒，其呕自止，无须另加和胃止呕药于麻桂方中。而《伤寒论》第 32、33 条均直言太阳与阳明合病，说明有太阳、阳明两经病证同时出现。临床上太阳病而呕、利甚者，则属“太阳阳明合病”。因表邪外束，影响到了胃和肠。故下利和呕，是由表邪犯胃所致，病机重心是表邪郁闭，所以治疗重点是解太阳之表。表解则胃肠功能恢复。后世喻昌称之为“逆流挽舟”之法。
有的病人不是外感引起的脾胃功能异常，而是有脾胃基础病变，又受外邪，导致脾胃症候明显者，张仲景用变证的方式加以论述。如《伤寒论》中有“心下痞”、“腹中痛”、“下利”等病证的论述。在论述痞证的病因、病机、病位和临床表现、治法和用药都独具匠心，体现外邪与脾胃病的关系，很有特色，至今仍对临床实践有指导意义，值得借鉴。例如《伤寒论》认为痞满的成因有外伤与内感之分，外感之痞每因误治传变、本虚标实所致。内伤之痞多因脾胃虚或痰食水饮所造成。痞病之诊断: “但满而不痛”、“心下痞、按之濡”、“按之自濡但气痞耳”，均为诊断痞病的要点。并特别指出痞病与阳明腑实、结胸硬痛的区别。由于痞病的病因复杂，临床表现不一，故治疗上也有所不同。创立了五泻心汤及旋复代赭汤治疗痞证。对热聚于胃，心下痞，按之濡，关脉浮者，用大黄黄连泻心汤治疗; 对热陷于内，阳虚于外，心下痞，恶寒汗出者，用附子泻心汤治疗; 对胃气不和而挟水寒，心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鸣下利者，用生姜泻心汤治疗; 对脾胃虚较甚，客气上逆，心下痞硬满，下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心烦不得安者，用甘草泻心汤治疗; 对胃气上逆较甚，呕而肠鸣，心下痞者，用半夏泻心汤治疗; 对胃虚浊气上逆，心下痞硬，噫气不除者，用旋复代赭汤治疗; 对胃有停饮，饮阻中阳，心中痞，诸逆心悬痛者，用桂枝生姜枳实汤治疗。张仲景治痞，辨证过程和理法方药具备，为治痞之典范。
(2)辨阴阳，分辨脾胃病常见虚实证的症候。《伤寒论》中用太阴病表述脾气虚，脾阳虚，用阳明病表述胃阴虚燥热成实。在阳明病篇中又强调脾阴虚，胃阴虚的鉴别。如阳明病篇论述了脾胃病常见实证胃热炽盛，湿热蕴脾，胃停食积，胃肠燥热等证治，还提出“脾约”一证。《伤寒论》中麻子仁丸证之“其为脾约”一语强调“脾约”证病机是由于胃强脾弱，胃气强则胃热伤津，制约于脾，水谷精微不能输布，脾亦失常而造成脾阴内亏，其临床症候可见大便干涩，不思饮食，纳少肌瘦，口干消渴，皮肤干燥。脾约与脾阴虚均有大便干燥难解之症及津液不足表现，但脾约证以便硬为主，其津液不足为胃热的主要表现，并非属于单纯之脾阴虚证; 脾阴虚之便干乃是兼症，其津液不足是病之本因，两者不尽相同。从治疗上看，常用中麻子仁丸治之，选用麻仁、杏仁、白芍、白蜜、郁李仁等具有润燥通便的药，与一般滋润脾阴之治则迥异。
又如《伤寒论》第 165 条曰: “伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。本方用于治疗少阳与阳明合病。症见往来寒热，胸胁苦满，呕不止，心下痞硬，或心下满痛，大便秘结，或下利，舌苔黄，脉弦有力者。此为少阳病未解，邪入阳明化热成实所致。因少阳病未解，故仍有往来寒热，胸胁苦满; 邪入阳明化热，则心烦较甚; 化热成实，胃失和降而上逆，则呕吐不止。或见协热下利，乃是邪入里化热，里热下迫所致。本方所治之痞以实痞为主。
(3)察寒热，分析脾胃病变性质。张仲景在《伤寒论》中描述胃脘疼痛的症候是非常具体详细的，比如说“心下痞”、“心下痞硬”、“胃中冷”、“腹中痛”、“腹中急痛”等对脾胃病的描述很具体，描述疼痛的性质有腹中拘急而痛，胃中的隐隐作痛，或胀满痞痛等，以说明病变的性质。《伤寒论》中脾胃病常见的寒证有寒实证和虚寒证，常见的热证有实热证和虚热证。张仲景特别指出脾胃病中，有寒热虚实夹杂的复杂病变，较常见的有上热下寒及胃热脾寒两种证候。如既有腹痛、下利、四肢欠温而又有反复发作性口腔溃疡的甘草泻心汤证，是上热下寒的主要证型。如《伤寒论》第 173 条曰: “伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”为上热下寒，腹痛欲呕吐的证治。伤寒胸中有热。实指胃脘有热; “胃中”实指肠中即腹中有寒气，即寒邪阻滞，故本证为胃热脾寒，热在上自热，寒在下自寒，升降失职，故食入即吐、腹中痛。治以黄连汤清上温下，和胃降逆。黄连汤方中干姜温中散寒，黄连泻心胸之热，半夏降逆除呕，人参、炙甘草、大枣安中补虚，但后世对方中的桂枝理解不一: 有认为是解表散邪的，如徐灵胎《伤寒论类方》曰: “此方以桂枝易黄芩，去泻心之名，而曰黄连汤，乃表邪尚有一分未尽，胃中邪气尚当外达，故加桂枝一味以利表里，则意无不去矣”; 钱来天《伤寒溯源集》曰: “用桂枝使阳气通行，兼解其未去之经邪也。”有认为是温中祛寒的，如柯琴《伤寒来苏集》曰: “姜、桂以驱胃中之寒邪。”也有认为黄连汤中桂枝之功用应为平冲降逆。
《伤寒论》还论述了基础脾胃病变对外感病传变发生寒热转化的影响，尤其是外感寒邪兼有湿邪者，常可随脾胃基础疾病而发生转化，历代医家称之为“实则阳明，虚则太阴”。如湿邪所伤，若其人原有脾虚便溏病，常常从阴化寒而成寒湿困脾太阴证:若其人素体胃热偏盛，常常从阳化热而成湿热中阻阳明证。如果是平素胃寒痛，更易导致阳明中寒证，如《伤寒论》第 243 条曰: “食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”如果平素胃有郁热，容易感受热邪而导致胃脘痛，选择大黄黄连泻心汤治疗; 如果平素肝气内郁，外感后引起气滞胃痛，应用小柴胡汤，或者是四逆散; 如果平素脾胃消化不好，外感后伤食，食积而导致胃脘痛可以采用仲景的小承气汤导下食积而治疗。
(4)析气血津液，鉴别病变在气、在血、在津液之不同。如《伤寒论》第 279 条曰: “本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”太阳误下，虚其里气，邪气因入，而见腹满时痛，故曰“属太阴也”。若属太阴虚寒，寒湿内阻，升降失常的症候，则应见吐利。而今不见吐利，只见腹满时痛，说明非为阳虚寒湿之证，而是太阴脾脏气血阴阳不和，肝木乘土之证。治以桂枝加芍药汤，调和气血阴阳，缓急止痛为法。脾本身气血不和所致之腹满时痛，非寒非热，故理中、四逆、承气等方均非所宜，应以调和气血阴阳的桂枝加芍药汤最为贴切。方中桂枝仅用三两，而芍药用了六两，芍药为血分药，其量倍于桂枝，必然制约桂枝的解表作用，可见本方并不为解表而设。阳明与太阴相表里，太阴脾脏受邪，邪气外搏阳明，使阳明腑气不利，所以脾部大实痛。治以桂枝加大黄汤调和太阴气血兼泻阳明瘀滞。
脾胃之气病，常见的有气郁证、气陷证，病变多在脾; 有气滞证、气逆证，病变多在胃。脾胃之血病，常见的有血瘀证、血热证，以实证居多。气血同病，气和血相互依存，相互为用。在脾胃病中气血同病者不少见，常见的有气滞血瘀，气虚血瘀、气不摄血证。气滞血瘀是气机郁滞而致血行瘀阻所出现的证候。临床以脘腹胀痛或刺痛连胁、刺痛拒按、胁下痞块、舌质紫黯或有紫斑、脉细涩为主症。气虚血瘀是气虚运血无力，血行瘀滞而表现的证候。可见于胃痛、积聚等病症中。临床以身倦乏力、少气懒言、疼痛如刺、痛处不移拒按、舌质淡黯或有紫斑、脉沉涩等为主要表现。气不摄血是气虚不摄，血虚不统而致出血的证候。临床以吐血、便血、气短倦怠、舌淡、脉弱为辨证要点。脾胃之津液病，常见的津液异常有津液不足和津液停聚等。胃肠津液不足，胃失润降，大肠津亏所表现的病症，即为胃津不足症。可因脾虚失运，津液不生; 或因热盛大汗，吐泻伤津耗液;或因摄食减少，化生乏源所致。临床症见口燥咽干、唇燥而裂、大便干结、小便短少、舌红少津、脉细数。
3 揭示证治规律，提高临床疗效
《伤寒论》所揭示的外感病与脾胃病的关系，不仅是阐明外感病过程中人体生理活动与病理改变，而且也是临床辨证论治的重要理论基础，在临床治疗疾病时有重要的指导意义。
3．1 表里先后治疗原则
伤寒六经病表里同病治则，就是既有外感病变，又有脾胃基础病变时的治疗原则。在表里同病之时，病人外感症候夹杂内伤基础病变，症候较单纯外感病更为复杂。此时处理不当，会导致疾病恶变。故张仲景用了大量条文，反复强调表里先后的治疗原则。一般情况下，表里同病的治疗，应掌握表先后里的原则，但依据病证的先后缓急及正气的强弱盛衰，又有先表后里、先里后表、表里同治三种治则的灵活运用。如先表后里治则:凡表里同病表证急于里证的，一般应先解表、后治里，以免表邪内陷而发生变证。如《伤寒论》第90条曰: “本发汗而复下之，此为逆也，若先发汗，治不为逆。”在里证重于表证时，先里后表治则: 凡表里同病而里证急于表证的，当先治其里证，后治其表证。可见于两种情况，其一是里虚急于表证，如《伤寒论》第 91 条曰: “伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤，救表，宜桂枝汤。”其二是里实证急于表证，如第 124 条曰: “太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”表里同治法: 凡表里同病，单解表则里证益甚，单治里则表邪内陷时，用表里同治则兼顾表里。一般又有偏重于解表，如大青龙汤，偏重于治里的，如桂枝人参汤，表里并重不分孰轻孰重的，如麻黄附子甘草汤，柴胡桂枝汤。
具体如《伤寒论》笫 159 条曰: “心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”再如《伤寒论》第 169 条曰: “伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”。提出痞证虽具而表证末解的治疗，此时当先解表邪，表解乃可治痞。由于痞证的成因及伴随症状的不同，故治疗也有异。若心下痞，胃有实火者，可用大黄黄连泻心汤。又如《伤寒论》第 160 条曰: “心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”。提出了痞证而兼阳虚的证状与治法。卫阳虚则恶寒自汗，邪热盛则心下痞满，宜扶阳散痞，用附子泻心汤治疗。又如《伤寒论》第 162 条曰: “伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”。本条文提出了伤寒虽汗出表证巳解，但因胃气不振，余热与停滞之水气互结，致“心下痞硬”; 胃中不和，故干呕食臭; 土虚不能制水、可见“腹中雷鸣而下利”等证。生姜泻心汤有和胃降逆、利水散痞的作用。主要用于治疗脾胃虚所致痞证。
3．2 鉴别诊断的治疗原则
如《伤寒论》第 159 条曰: “伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”本条说明痞证误下后下利不止的辨证论治。文中仲景应变立法，随证治之。
痞利如何辨证? 脾胃虚弱，表邪内陷，寒热错杂，升降失常，气机痞塞而见心下痞硬，下利不止者，当以泻心汤类和胃消痞。脾胃虚寒，下利不止者，治宜理中汤类，以温中健脾止利。久利滑脱，下焦失固者，宜赤石脂禹余粮汤固摄止利。若属脾之转输功能失职，清浊不分而下利不止，小便不利者，当分利之，如五苓散之类分消渗利。
再如《伤寒论》第 163 条曰: “伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷呜，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非热结，但以胃中虚、客气上逆、故使硬也，甘草泻心汤主之”。本条文提出了胃虚致痞之证，误下后，其痞益甚，这是方不对证，宜用甘草泻心汤以补虚消痞。又如《伤寒论》第 166 条曰: “伤寒发汗、若吐、若下、解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之”。本条文提出伤寒经发汗、吐、下后，若见心下痞，噫气者，用旋复代赭汤治疗。与甘草泻心汤一样，均能补虚消痞，但本方偏于降逆和胃。成无已《注解伤寒论》曰: “大邪虽解，以曾发汗吐下，胃气弱而未和，虚气上逆，故心下痞硬，嗳气不除，与旋复代赭汤降虚气而和胃。硬则气坚，咸味可以软之，旋复之咸，以软痞硬。虚则气浮，重剂可以镇之，代赭石之重，以镇虚逆。辛者散也，生姜、半夏之辛，以散虚痞。甘者缓也，人参、甘草、大枣之甘，以补胃弱。”
3．3 根据异病同治的原则
很多疾病在病程的不同阶段可以出现脾胃证候，或为主症，或为兼症。而且只要一旦出现脾胃证候，就可以应用相应调理脾胃的方法治疗而取得明显的疗效。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》条文中“心下痞”之病证，乃指胃脘部满闷，按之柔软而不痛的症状，多由伤寒表邪未解，误用下法，以致邪气相结，寒热错杂。故仲景有泻心汤之设，但临床所见此证甚多，并不多由表邪误下所致，即所谓内伤杂病之心下痞也。其证有因忧郁气结而致胁下痞满，亦常见兼见脘腹疼痛不思饮食; 亦有由饮食不当，暴饮暴食久之而成痞; 亦有由于其它疾病治疗影响胃纳不展而渐成痞者。有资料表明，目前所见浅表性胃炎、胃窦炎、上消化道出血、急性肠炎、贲门痉挛、十二指肠壅积症、幽门梗阻、妊娠恶阻、贲门癌、胃脘痛等多种疾病出现脘部胀痛、疼痛，出现心下痞者，常可以泻心汤类方加减治疗。
4 调脾和胃贯穿全书
陈瑞春先生在“《伤寒论》脾胃治法的临床运用”一文中指出: “《伤寒论》六经辨证，有关脾胃的治法，遍及全书”。为后世脾胃学说的形成奠定理论基础。
4．1 健脾胃，固营卫
中医学认为“营卫之气出中焦”，是指营卫之气有赖于脾胃化生，营卫之气健旺是脾胃运化功能正常的体现，正如李东垣所说: “脾胃内伤，百病由生”，“百病皆由脾胃衰而生也”。脾胃内在损伤是人体卫外低下，引起外感发病的一个重要因素，感受外邪对脾胃本身而言，会加重脾胃虚损，使脾失健运，胃失和降，则水谷不化，气血不足，反复感受外邪。故《伤寒论》第一方桂枝汤就为健脾胃，固营卫而设。如《伤寒论》第 276 条曰: “太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”本条论述太阴病兼表证的治法。太阴病为脾虚寒湿证，其脉当沉，今脉不沉而见浮象，提示脾虚寒湿兼有表证。此是以脉代证，表明病势偏表太阴里证不重。在表邪未罢之时，当先解表，故可先用桂枝汤解肌和表。桂枝汤外可调和营卫，内可调和脾胃，一方两法。
4．2 脾胃升降之证治
中医学认为脾胃为后天之本、气血生化之源，从生理功能上看，“脾为之使，胃为之市”，脾主运化，胃主受纳，二者一运一纳，互相配合，协调统一，共同完成食物的消化、吸收、运输等功能。脾气主升，为胃行其水谷精微及津液水湿之化，胃气主降，为脾行其受纳腐熟之功，胃气降则水谷下行而无停滞积聚之患。脾升胃降，共同完成腐熟水谷、升清降浊和化生气血。在病理变化上，倘若脾胃虚弱，失其健运之力，则脾胃不能升清降浊，饮食不化，中焦阻滞，可以产生脘腹胀满、纳食不佳、呃逆反胃、嗳气早饱、大便失调等症。《伤寒论》在脾胃病的治疗上，应用升脾胃降之法治之，药用党参、枳实、茯苓、半夏、木香、焦三仙、厚朴、郁金、鸡内金、大腹皮。方中党参，健脾胃之气为君药; 厚朴行脾胃之气: 半夏消痞除胀; 焦三仙、鸡内金健脾消食，食积得消，积滞自除。笔者临证常用上方治疗功能性消化不良，取得良好疗效。清温并用止利法此法主要治疗寒热错杂的下利证，一般是上热下寒证，因此，其“清”是针对上热，其“温”是针对下寒。所以，从根本上说，仍属温阳止利的范畴。但本下利证的病机寒热错杂，又有不可明确划分的上热下寒的情况，如乌梅丸所治的“久利”，所以，当属有别于清热止利与温阳止利的又一种较为复杂的止利法。若以热扰胸膈，虚烦不得眠为主，兼见中寒下利的，选用栀子干姜汤(《伤寒论》第 80 条) 。胃热脾寒的上热下寒下利，选用干姜黄芩黄连人参汤(《伤寒论》第 359条) 。另外，本方只煎服 1 次，以取轻清之气，使药力分走上下，消除寒热格拒，充分体现了仲景用药之巧。肺热脾寒，而见下利、咽喉不利、吐脓血、四肢厥逆等症者，选麻黄升麻汤(《伤寒论》第 357 条) 。《伤寒论》第 338 条乌梅丸主治气血双虚，阴阳紊乱，寒热错杂的久利。
4．3 重视脾胃与其他脏腑的关系，肝木乘土之证治
《素问·至真要大论》有“木郁之发，民病胃脘当心而痛”。也就是说: 肝主疏泄，若肝气郁滞，疏泄失常，就会影响脾的运化，导致呃逆反酸，脘腹急痛，食欲不振，腹胀等症侯，即中医所谓木郁乘土。然脾胃虚，也可以引起脘腹痛。《伤寒论》强调脘腹痛当辨脾胃虚为主，还是肝乘脾为主。反之，如果脾失健运，也会引起肝之疏泄异常，引起腹胀腹痛、大便失调等症候，导致“土壅木郁”。中医学的肝不仅包括现代医学解剖学的肝，也包括精神情志的失调，肝气郁结可以克伐脾土。《伤寒论》第 100 条曰: “伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤; 不差者，小柴胡汤主之。”此条论述脾胃病腹痛的辨治方法。阳脉涩说明阳气内虚; 阴脉弦说明病在少阳，有肝木乘土之兆。土虚木盛，腹中急痛，当是中焦虚寒凝滞脉络，复被少阳邪乘所致，所以当先与小建中汤，温建中焦，通达脾络，缓急止痛，服小建中汤后，少阳症状仍不差者，说明邪结少阳，木邪乘土，因弦为少阳主脉，所以当再与小柴胡汤和解少阳，疏达胆胃。
基于上述观点，用健脾疏肝和胃之品治疗属于肝木克土之反流性胃炎，疗效颇佳，常用苍术、茯苓、黄芩、黄连、干姜、木香、吴茱萸、枳实、柴胡。方中苍术、茯苓健脾和胃鼓舞脾胃之气: 柴胡、枳实、木香、疏肝理气，调畅肝之疏泄: 黄连、吴茱萸则取左金丸之意。诸药相合，组成疏肝健脾之方。
4．4 培土生金之证治
脾为肺之母，脾气虚弱则肺气亦不足，肺气不能卫外，则表现为反复感冒，而且病程长。中医学认为脾主运化，肺司呼吸，脾传输的饮食水谷之精气，上输于肺，与肺吸入之气结合，变化而成宗气，两者相辅相成，这就是脾助肺益气的作用．另一方面脾运化水湿的功能，又需借助肺气的肃降，如果脾气虚弱，运化失常，就会导致肺气不足，而引起气短、喘息、咳嗽、甚至水肿等症候，此即所谓土不生金，因此在治疗上就应当采取培土生金的方法。代表方: 小建中汤。结合现代医学慢性阻塞性肺部疾患，如慢性支气管炎及慢性阻塞性肺气肿，在急性发作或病情加重时，常会伴有消化道继发性损害如胃食管反流而出现纳差、腹胀的症候，也容易发生消化性溃疡，其发病率高达 24% ，是非慢性支气管炎的 3 倍，可见消化系统疾病和肺部疾患有非常密切关系。健壮胃肠道的功能或治愈消化道疾病为治疗肺部疾患提供了一个有效的途径。这就是中医学培土生金本意。
综合上述，疾病虽可分外感与内伤，李东垣特撰《内外伤辨惑论》表述明辨外感与内伤的重要性。而张仲景著《伤寒杂病论》将外感内伤融合在一个体系中，说明外感和内伤是相对的，中医辨证论治审证求因，外感和内伤虽病因不同，发病有别，但在临床实践中，这两者往往兼夹为病，互相影响。所以仲景的伤寒和杂病、外感和内伤的概念，不是截然分开的，不论是急性病还是慢性病都是相对并存的，即急性病也可现太阴病，慢性病也可现太阳病或表里合病，也即伤寒、杂病常在一起，《伤寒杂病论》就是将其合二为一展示辨证论治的特点。张仲景在《伤寒论》里记载的这些论治脾胃病的理论和方法，也启迪了现代医家在治疗脾胃病时选方用药的思路，他的一些方剂在临床上被广泛采用并受到重视。他的辨证用药的思想也一直被历代医家所推崇。
【本文来源:蒋小敏《伤寒论》脾胃病辨证探析.江西中医药[J].2011,42(348):7-12.】 |
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