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作者：郭守魁 13220801780  人的生活离不开姿势，姿势要靠神经肌肉骨骼系统来完成，依靠观察姿势正常与否，可分析神经肌肉骨骼系统的功能状态。正确的推理是建立在对神经肌肉骨骼系统充分认识的基础上的。所以学习姿势与神经肌肉骨骼解剖的关系，对临床治疗至关重要。这是形成姿势解剖诊断学的原因。 姿势从形态分静态姿势和动态姿势。从功能上分生理姿势和病理姿势。学习姿势解剖诊断学，不但要掌握生理状态下的静态和动态姿势是由哪些神经肌肉骨骼维持的，更要掌握病理异常姿势的原因，即哪些神经肌肉骨骼的病变会出现什么样的异常姿势。还要区分代偿姿势和病变姿势的区别，代偿姿势是沒有痛苦症状的，是不需要治疗的，而病变姿势是我们在临床中治疗的重点。这些内容在以后都要告诉给大家。 姿势解剖诊断的原则 1.骨骼的位移必定是按照自身正常运动时的轨迹方向进行的，绝对不会出现异于正常的运动轨迹。 2.肌肉只能拉骨骼而不能推骨骼，骨骼的位移必然昰与之相连的肌肉收缩缩短拉过去的。 3.骨骼位移有一侧肌肉短缩，必然同时有对侧肌肉的拉长。骨骼位移必然影响两块以上的肌肉产生异常。 4.肌肉的缩短和延长都是在正常范围之内变化的。(肌肉的收缩力是有限度的，不会无限制的收缩，舒张延长也是有限制的，超过极限则会发生肌腱断裂，不是姿势解剖诊断学探讨的范畴)。 5.肌肉的病变不在长短变化方面，而在收缩舒张的时间上和与拮抗肌协同肌肌力大小对比两个方面发生病变。正常时骨骼也可到达移位后的位置，但要与周围组织结构协调性运动，而且可以自动复位，如单个骨骼自己运动到一个部位，而且不能回到原来的位置，与周围组织结构出现相对的位置移动，就属骨移位，是由于拉它运动的肌肉功能出现异常造成的(运动肌和拮抗肌肌力不平衡或运动肌持续处于收缩状态，治疗时拉伸持续收缩的运动肌，放松过度伸展的拮抗肌让骨骼归位)。 诊断 颈肩腰腿疼的正确治疗，必须建立在正确的诊断基础上。正确的诊断，病史采集是前提。病史是靠两方面进行采集的： 1医生凭眼睛和双手采集到的病情信息。 2影像学检査和化验室诊断。 正常情况下，临床检查应该首先做笫一种检查，因为方便，快捷，直观。如果发现不能确诊的病情，才需要做第二种检査。现在由于各种先进仪疗器械的运用，医生对病人表面的异常视而不见，而直接去做影像和化验检查。中医讲，有诸内必形诸外。人体是一个最先进的调控系统，任何先进的仪器都不能替代。体内任何组织器官有了病变，体表就会有所表现。颈肩腰腿疼病大部分是人体的运动系统出了毛病，运动系统的骨骼肌肉软组织在人体的最外层，更容易在体表显露异常。只要我们仔细观察，就一定能找出不同于正常的地方，对这些异常进行归纳分析，就能发现疾病的本质，治疗才能做到有的放矢，取得良好的疗效。 笫二种检査有三大缺点。 ①由于科学技术的限制，有些疾病尤其昰疾病早期查不出来。例如肌筋膜病变就没有很好的仪器检査。股骨头坏死一旦查出，骨质已经破坏，影响了疾病的早期治愈。但在仪器没查出之前，机体就有了症状。 ②仪器检查得出的结果有时与病人表现出来的症状不符合。因为人有自愈能力，有时候仪器检查不正常的地方可能是机体的修复功能造成的，虽然异于正常但属机体的自我代偿，对人体有一定的益处。如骨质增生。 ③仪器检查不但需要钱，而且有些检查病人有痛苦，有些甚至对病人身体有损害。所以我们医生要尽量在眼看手摸中发现到问题，再对病人进行针对性地仪器检査。以减轻病人的经济负担和身体痛苦。 中医讲究望闻问切，望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。西医讲究望触叩听，都把望诊放在第一位，说明望诊在诊病中的作用重要。望诊能看出病人的许多病情的。 1望诊包括静态望诊和动态望诊 2然后是触诊，找压疼点和条索状物 3再做直腿抬高试验， 4字试验，屈颈试验等体格检查。 5问诊。询问病人的发病情况及身体状况即往史。 6最后根据前几项取得的病情资料，做针对性的影像和化验室检查。 7根据取得的病情资料进行评估，找出病变部位进行诊断。评估方法有姿势评估和运动评估。姿势评估是对病人的异常姿势进行评估，运动评估是让评估的特定肌肉主动作收舒或伸展动作，看有无疼痛或功能受限，找出有病变的肌肉。 8根据诊断结果选择合适的治疗方案。 后方姿势评估 一、头颈部姿势评估 现象1，观察双侧耳垂是否等高。头部是否倾斜到一侧，颈部是否有侧弯。头颈连线不与地面垂直，与水平线有夹角，证明颈椎有侧弯。 评估，颈椎侧弯侧着头，可能由于弯曲侧的肌肉缩短引起的，斜方肌上部纤维，提肩胛肌，胸锁乳突肌比较紧绷。肩膀疼痛的患者，通常会下意识地将头倾向疼痛那一侧，以减少动作，避免不适。也可以由于头颈部肌肉挛缩而导致头颈侧弯，压迫神经而致肩膀疼痛。 现象2，面部是朝向正前方还是朝向左前方，或右前方。医生在病人正后方观察，可看到病人这半边脸大于另外一边，脸颊的范围大于另外一侧，可看到一侧睫毛，证明头颈向看见范围大的那边旋转。 评估，能做出头部旋转动作的肌肉很多，包括胸锁乳突肌和斜方肌出现紧绷，与上述肌肉相关的对侧肌群如肩胛提肌也会较紧。 现象3，颈椎排列是否整齐。颈部伸展肌群是否哪一侧肌张力高?棘突有无偏歪。有的棘突偏歪是先天性的，没有临床症状。区分有无病变的关键在于椎旁有无压疼点和张力增高的肌束，还要观察病人有无与棘突偏歪节段相对应的疼痛或活动受限。 评估，颈椎带着头一起运动。颈椎的运动主要有前屈，后伸，侧屈，旋转四种模式，正常时颈椎前屈60到90度，后伸75到90度，侧屈45到55度，旋转80到90度。因年龄性别和体质差异，不同人活动范围并不相同，但不应该差距太多，尤其是同一个人左右活动范围不对称时，证明出现了病变，要分析找出影响活动范围变化的原因并进行积极的治疗，避免时间久后影响到神经血管，甚至牵渉到其他部位造成继发病变。以前认为有病变时左右活动范围不对称，现在发现临床上也存在许多左右活动范围对称的病变，如颈椎向两侧旋转到不正常角度，但两侧旋转角度是相同的，这时也有病变。       颈椎活动范围改变大多因为颈部肌肉的病变引起。下面把颈椎各种活动所涉及的肌肉总结如下。 前屈渉及的肌肉有： 胸锁乳突肌，颈阔肌，颈长肌，头长肌，斜角肌，头前直肌 后伸涉及的肌肉有： 胸锁乳突肌，头夹肌，颈夹肌，半棘肌，头后大直肌，头后小直肌，头上斜肌，肩胛提肌，斜方肌，回旋肌，多裂肌，棘间肌，髂肋肌，最长肌，棘肌 侧屈牵涉的肌肉： 胸锁乳突肌，斜角肌，最长肌，颈长肌，颈夹肌，头夹肌，半棘肌，头上斜肌，头外直肌，肩胛提肌，斜方肌，横突间肌 旋转牵涉的肌肉： 胸锁乳突肌，斜角肌，颈长肌，头长肌，头夹肌，颈夹肌，半棘肌，头后大直肌，头下斜肌，头前直肌，肩胛提肌，斜方肌，回旋肌，多裂肌，半棘肌 二、肩膀姿势评估 现象，两个肩膀等高吗？有无肌肉萎缩? 评估，1提肩胛肌和斜方肌上部纤维缩短造成一侧高于另一侧。 2做耸肩动作比做肩膀下压轻松的那一侧肩高。 3中风病人由于患侧肌萎缩而致肩膀垂落。 4惯用手侧肩部都会较为下沉而且有轻微向前内侧转的情况。 5颈部疼痛会导致下意识地提高肩膀，减轻不适。 6劳动多承重的那一侧肌肉丰满，肩膀废用造成肌肉萎缩，如肩周炎。 三、肩胛骨姿势评估 现象，肩胛骨内收及外展，肩胛骨内侧缘与脊柱的相对位置变化。 评估， 1许多人有肩膀轻微前突，由于采用脊椎后凸的坐姿导致的。是双侧菱形肌和斜方肌下部纤维较长且较弱的原因。 2肩胛骨向上旋转时，内缘和下角外展远离脊椎，大菱形肌延长，小菱形肌和提肩胛肌缩短。向下旋转相反。 3翼状肩胛骨，肩胛骨背离肋骨缘翘起，肩胛下角突起。 主要由于前锯肌无力将肩胛骨固定于肋骨时发生，由于胸长神经或肌肉本身受损导致。若肩胛骨前方肌肉缩短，使肩胛骨向前方倾斜，也可引起肩胛下角突出。 与肩胛骨相连的肌肉： 1肩胛冈上方，冈上肌，提肩胛肌，斜方肌，三角肌，肩胛舌骨肌 2肩胛冈下方，冈下肌，大圆肌，小圆肌，背阔肌(某些人在肩胛下角有附着点) 3肩胛骨内侧缘，大菱形肌，小菱形肌，前锯肌(内侧缘肋面) 4肩胛骨前方，肩胛下肌 5肩胛骨喙突，胸小肌，肱二头肌，喙肱肌 6肩胛骨盂上结节，肱二头肌长头腱 7肩胛骨盂下结节，肱三头肌长头腱 肩胛骨近端的稳定肌分别起自颅骨，脊柱，肋骨，锁骨，止于肩胛骨。远端的活动肌，分别起自肩胛骨和锁骨，止于肱骨和前臂。 上提肩胛骨的肌肉有，上斜方肌，肩胛提肌，菱形肌 下降肩胛骨的肌肉有，下斜方肌，背阔肌，胸小肌，前锯肌 后缩肩胛骨的肌肉有，菱形肌，中斜方肌，下斜方肌，菱形肌 前拉肩胛骨的肌肉有，前锯肌。胸小肌 上旋肩胛骨的肌肉有，前锯肌，上斜方肌，下斜方肌。 下旋肩胛骨的肌肉有，菱形肌，肩胛提肌，胸小肌。 菱形肌包括小菱形肌和大菱形肌，皆附着于肩胛冈内侧缘向下到肩胛骨下角内侧缘(肩胛冈内侧缘向上到肩胛上角内侧缘附着的是提肩胛肌)。小菱形肌在上方到C6一7棘突，大菱形肌在下方到T1一4棘突。 作用，菱形肌和斜方肌，肩胛提肌及前锯肌协同将肩胛骨稳定于胸廓。菱形肌和前锯肌都附着于肩胛骨内侧缘，但拉力方向相反，属拮抗关系。后伸，上提，向下旋转肩胛骨。 1内收肩胛骨。协同斜方肌把肩胛骨拉向脊柱。 2上提肩胛骨。协同提肩胛肌把肩胛骨向上方提起。 3固定肩胛骨在胸廓后方贴近肋骨。协同前锯肌。 发病原因： 1胸大肌过度紧缩，肩膀向前向内，菱形肌长期被牵拉所致。 2 C5神经或肩胛背神经受压损伤，造成菱形肌无力。 疼痛范围： 在菱形肌分布区域浅层疼痛，且与运动休息无影响持续疼，有时活动肩胛骨时有响声。 康复治疗： 1按压法，把球放在菱形肌分布区域贴紧墙上下左右移动身体，让分布区域都能受到按压。 2按压结束后作拉伸动作。a站或坐位，做划船动作。b两手水平向前拉住前方绳孑，身子慢慢下蹲。c坐下弯腰，头下垂，左手按右膝，右手按左膝。(未完待续) 思考题 1.附着在肱骨大小结节上的肌肉有哪些? 2.在大小结节的哪一个部位附着?有知道的可在下方留言中写出。 答案在下期公布，对我上面的观点有不同意见的也可在下方留言，我们共同学习，如果认为本文对你有帮助，请在下方点赞，鼓励一下，我会继续把疼痛方面的实用技术知识奉献给大家。 |
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