肌力下降如何评估？你还在“抗阻”吗！

前面的文章中提到最多的两个字就是“张力”，这次文章我想介绍一个在“运动肌力”与运动模式评估中高于“张力”考虑的重要因素——“运动质量”的评估。

我们都知道经典的肌力分级是“五级六分法”，口诀是：

一不动（不能产生动作）

二不抗（不能对抗地心引力）

三不阻（不能对抗阻力）

四不全（能抗阻力，但不全面）

再加上0级的“完全瘫痪”和6级的“完全正常”刚好6级。

按照这个评价来看，我们正常人的肌力基本上都在5级和6级之间“徘徊”，那么，这个评价对一般人意义有多大呢？当然，对于我们评价“运动肌力”来说，这个评分意义大不大不重要，重要的是它评价的是“抗阻肌力”，而不是真正意义上的“运动肌力”。也就是说其实这个评价对一般普通人并不适用！

运动是一系列肌肉（主动、协同、稳定、拮抗）与神经肌肉协调性共同协作的结果。像传统的抗组肌力检查并不能对这个完整的运动模式做出详细、可靠的评价，因为这个评价中，对运动质量的评价比对张力的检查更为重要!

运动质量的评价更多的是关注原动机与协同肌的协调性（启动次序）与动作幅度和控制，而不是阻力。

较差的运动质量和控制会影响关节和肌肉的力学特性,产生某些不良反应。尽管每块肌肉的运动模式都是有所差异的,但一般的正常和异常的运动模式还是可以观察到的。

一般情况下,全面的评价运动质量要包括以下6种运动模式

1.髋关节伸展(过伸)

2.髋关节外展

3.躯干部屈曲形成弯曲状

4.向上推举动作

5.颈部屈曲

6.肩关节外展

检查运动模式的目的是观察受试者自身的运动习惯，因此，检査者应尽可能少使用言语提示。如果检査时使用的言语过于具有诱导性,那么所检査的实际是受试者正确完整指定运动的能力,面非受试者自身的运动习惯。

1.髋关节伸展(过伸) 

用于检测步态周期中最重要的时相一支撑相末期。检査时患者取俯卧位,在下肢伸直后伸的过程中,观察腘胂肌、臀大肌、竖脊肌和肩胛带肌收缩的程度和顺序。

运动模式改变的第一个表现是当腘绳肌、竖脊肌开始收缩时，臀大肌出现收缩延迟、减弱或缺失。预后最差的运动模式是当同侧竖脊肌或者肩胛带肌收缩时,臀大肌运动减弱并且明显延迟。在此情况下会出现整体运动模式的改变。

如果髋关节后伸幅度很小,抬腿动作是通过增加骨盆前倾以及加大腰前凸来实现的,那么这无疑会加重该区域所承受的应力。应注意是否合并膝关节屈曲,因为屈膝动作时是部到腘绳肌在发挥力量而非臀大肌。

2.髋关节外展检査的是骨盆侧方肌肉的力量,这可以间接反映行走时骨盆的稳定程度。检査时受试者取侧卧位,臀中肌和臀小肌作为外展运动的主要启动肌,而腰方肌主要起稳定骨盆的作用。髋关节外展运动出现变化的第一个表现是张力的变化,即在外展的同时出现代偿性屈髋。最差的运动模式是腰方肌在稳定骨盆的同时还要上抬骨盆。这种运动模式在行走时可在腰部和腰継部产生过度的应力 。

3.躯干部屈曲用于检査较强的需腰肌和腹部肌肉之间的相互关系。最初检査者应该观察受试者在自然状态下坐起的姿势。如果存在腹肌无力和代偿性骼腰肌肌力增强,则患者坐起时躯干屈曲运动幅度较小,同时背部平直，骨盆前倾增大。运动范围主要发生在髋关节，而非靠增加躯干后凸来完成。另一种确定骼腰肌是否为躯干主要屈肌的方法是将检査者的手掌发在患者足跟下方,如果确实是骼腰肌在发挥力量而非腹肌,则坐起时患者足跟对检査者手部的压力消失。

4.俯卧位推举

主要检查肩胛骨的稳定程度，在推举动作时，特别是当身体由最高点开始下降时，应注意观察肩胛骨是否存在旋转、上移、内收或者外展。具体的运动模式取决于何种占主导。如果是肩胛提肌占主导，检查者会发现肩胛骨上移和向下旋转，如果是前锯肌未充分发挥作用，则可出现翼状肩胛。

5.头颈屈曲

这个评价可以反映胸锁乳突肌和颈深屈肌之间的平衡关系，这对于评估颈椎的动力性是必须的，患者取仰卧位按要求以常规的方式做抬头动作。 如果患者存在颈部深层肌肉肌力减弱,在抬头动作初始阶段随着下颌骨前移，会出现枕颈部的过伸动作。如果患者运动模式的改变不明显,可在前额部施加一到两指的轻微阻力。这可使枕颈部的过伸动作显示的更为明显,进一步提示颈部深层肌力下降。

6.肩关节外展反映的是肩胛带肌的协调运动。检査时者取坐位,肘关节屈曲以控制不必要的旋转。肩关节外展包括3个方面的运动，盂肱关节外展、肩胛骨旋转和肩胛带的上抬。当出现肩胛带上抬时停止上述运动,这时孟肱关节外展角度一般在60°左右。如果存在肩关节运动障碍，在盂肱关节外展运动早期甚至开始阶段即出现肩胛帶的上抬动作。