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肖相如按：这是我近期讲课的研究生班的学生——北京中医药大学第三附属医院2016级中医内科研究生王成鑫同学，学中医的过程和思考。其情诚恳，其思透彻，同样也值得大家沉思。 近期我一直关注肖老师有关“特异性方证”的文章，读来真是大快人心，一解胸中疑惑，倍增自信，也非常感动。 就学生读后的感受，结合这几年来学习中医的困惑与目前研究生在规培期间所经历的痛苦，学生集中写了自己的一点疑惑与看法。 一 学习经典思维，是学生来北中读研的根本出发点。我本科阶段在河北中医学院学习中医五年，按照学校的路子走，最后只是经历了几场考试而已。 幸得几位恩师的指引，能接触些经典的学习，虽然只是皮毛，亦足以让我窥探中医的价值所在，明了中医的核心还是在于如何运用经典的原始思维去有效解决临床问题。 诚然学院教给我们的是辨证论治的概念，而我的困惑竟也是因为这个概念而起，久久未能散去。 众所周知，现行辨证论治的内涵是以五脏为中心的脏腑辨证体系。一般情况下，我们在临证中，最终总是要辨病之所在何脏，再考究其病之脏腑的气血何如，因之立法，再寻其方。 这样的一个辨证论治的过程深深印在了绝大部分学子的脑海里，影响着学子的临床思维。然而，当接触仲景之后，我便开始疑惑这个通行的临证思维过程，因为这与仲景的记录相比，有些许大大相径庭之处。 二 在仲景质朴无华的语言里，我尝试寻找他临证自信的依据所在，而每当我运用“辨证论治”的思维去分析绝大部分有方药的条文时，总有不满意的地方，并不是都能得到圆满的结局，反而矛盾众多。 可以说，从仲景记载的每个经典的病案里，我们仍然能够得出一个所谓的证，而且进一步说，是个唯一的证。同我们在临证时的路子一样，得出一个能总结病情的证并不是一件非常困难的事。五脏六腑气血运行，总能反映在临证的那一刻。如此似乎是关键的问题解决了，但问题是下一步怎么办？为什么仲景一定说要“某方主之”、“与某方”等等呢？ 常规思维里，我们强调辨证论治，实际上是以“证”为核心展开对疾病的思辨，然后是治，有明显的逻辑顺序。在这个“证”里，充斥的是脏腑气血的关系。 听上去我们讲辨证论治是一个整体，但真正做起来，却是另一套，将二者放在并不同等的中医辨证思维的同等地位，硬是人为地割裂了二者。显然，学习仲景的东西就是在拨乱反正。 三 仲景是如何说的呢？ 从《伤寒论》和《金匮要略》中，我们可以看出，仲景也是辨证，“证“仍然是仲景的核心，但关键在于，仲景辨的证是已然包含检验有效之方药的证。非常巧妙，在仲景的世界里，辨证论治竟还能有这样的境界。所谓”千方易得，一效难求“。 可是，现在，为什么明明摆在眼前众多的方剂，会没有明显的疗效？众人仍然归结为辨证不准的问题，但是我认为，准确地说，应是”方证“不准。 前面强调过，如果我们认真地在脏腑气血的范围里摸爬打滚讨论辨证的问题，那么基本是可以明确“疾病”的根结所在的，因为，这个范围毕竟还是较局限。但是，当我们真正到选方用药时，如果没有仲景那样的自信，在方剂的大海里虽是苦苦作舟，最后却不一定能做好上乘的舟。 仲景的“证”是更为深刻、严谨、科学的内涵，不仅以失衡的脏腑气血作为基础，还包括了针对其治疗效验总结后的方药。这个治疗效验的科学性就在于它是实践的产物，形成的特异性方证的组合里，没有任何无根据的臆测与彷徨。 真正的辨证论治，在临证的思维过程中，是如仲景那样的一体化。方亦不是简单几味药的拼凑，方包含了具体药物的选择、药物的量化、服用方法规定、医嘱等等，细节之处尽是学问。 照如此看来，仲景的临证观与现代医学比，难道会是落后的吗？我想，现代西医非难我们中医的时候，如果能看上几眼仲景的记录，怕也会汗颜吧！ 四 由此我想到现在中医院的糟糕情况。 其主要问题一是大夫不会去自觉选择中医，所谓“挂羊头卖狗肉”之辈太多；二可能更可恶的是对仲景的谆谆教导妄加非议，所谓“古方不能治今病”。总之就是对中医疗效的怀疑、否认、批判，对仲景经典临床思维的抛弃。 医院里病种繁多，大夫们借口因病制宜，亦不过是现在中医自卑的荒唐谬论罢了，唯独是因为这样一些中医大夫们的经典临证水平确实不高，才口出此荒唐之言。 举例言在重症领域，仲景在面对生死关头，又何尝胆怯退缩？所谓“四逆辈”难道仅仅是一句“脾胃虚寒”就能传达其神韵的吗？又如何能置大承气汤的峻下攻逐而力挽狂澜于不顾呢？古人苦口婆心，要言不烦，难道是为了现在一样去沽名钓誉、浑水摸鱼吗？ 五 现今临床的挑战的确要超出以往历史的经验，但这并不能说中医理论与经验是落后的。 其实，疾病的规律本身是不会挑剔中西之别的，所以，在疾病认识与治疗上，中医是可以有作为的。 以仲景方证思辨的临证中，更是给临床的深入以启示。中医大夫坚持学习西医以取长补短是无可非议的，是中医人本该有的医学情怀，但我们需时刻铭记自己是一名中医，中医的针，中医的药，在最后的治疗环节，要拿得起，出得来！ 毋庸置疑的是，坚持仲景的“辨证论治”观是有益的！若是要追求在困难前像仲景那样有条不紊，除了坚持学习仲景、实践仲景、发展仲景，以仲景为先，恐怕是没有别的路径吧！ 这样说不是对仲景的盲目崇拜，而是对临床疗效的追求。因为仲景的方证辨证观正是临床有效的关键所在，拓展开来，就是在坚持仲景已有的方证基础上，再以之为指导，进而探究如肖相如老师讲的“更多特异性方证”，以满足临床的要求。 “路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”，在仲景的方证辨证思维体系里艰难探索，必是对中医的坚定信仰，是对生命健康事业的负责，是一直以来中国中医大夫“不为良相，便为良医”的践行。 中医大讨论精彩回顾： |
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