【临床研究】睡眠相关的节律性运动障碍的临床特点

作者：白洁 马铁 张文娟 陈蓓蓓 袁娜 吴中亮 刘永红 

摘要  

目的

探讨睡眠相关的节律性运动障碍(SRMD)的临床及电生理特点。

方法

对本院脑电监测中心收治的3例SRMD患者的临床和电生理特点进行研究。3例患者均符合第三版国际睡眠障碍分类中推荐的SRMD的诊断标准，并且随访时间均在1年以上。

结果

3例患者均为男性，年龄6～27岁。1例13岁起病，持续至今；另2例均1岁起病，1例7岁后自行缓解，另一例2岁好转，21岁复发。3例患者的视频脑电图发作期均未见痫样放电，发作时同步肌电变化曾被误认为是脑电的慢波活动。视频多导睡眠图显示：全夜觉醒次数和微觉醒指数较高。2例使用氯硝西泮治疗，1例效果显著，1例效果不佳，加用盐酸曲唑酮后疗效显著。

结论

SRMD不仅发生于婴幼儿时期，亦可见于青少年和成年。对于影响睡眠质量的患者有必要给予治疗，氯硝西泮可明显减轻症状及改善睡眠质量，对于服用氯硝西泮效果不佳者，可以尝试加用盐酸曲唑酮。正确地监测和解读视频脑电图对发作性疾病的诊断非常重要。

睡眠相关的节律性运动障碍(SRMD)是一种与睡眠相关的，以身体多部位反复的节律性刻板样动作为表现的综合征。这种现象临床上并不少见，尤其是随着长程视频脑电图(V-EEG)的开展，越来越多的夜间发作性疾病被发现。但是，由于国内相关研究与报道罕见，临床医师对该病认识不够，多数患者被误诊为癫痫甚至长期接受抗癫痫药物治疗，给患者在心理和经济上均造成了很大的负担。现报道3例睡眠相关的节律性运动障碍的临床和电生理特点，以提高医生对该病的认识。

临床资料

例1

患者男性，27岁，因'入睡后不自主摇头(头部左右摆动)14年余'于2014年5月12日就诊于我院门诊。患者13岁时无明显诱因于睡眠时(入睡后2 h内)出现不自主摇头，呼之不应，持续0.5～2.0 h后自行停止，每晚均有发作，次日醒后不能回忆，发作时偶伴喉咙发声。脑电图提示：大致正常。当时医生拟诊'癫痫'并先后使用苯巴比妥、丙戊酸、卡马西平等药物治疗2年，疗效不佳，自行停药。15岁时患者睡眠中出现双手紧握，头部前后撞击或左右摇摆，家人诉'发作时呼之不应' ，持续约1 h，上述症状频繁出现。再次就诊，拟诊'癫痫' ，给予拉莫三嗪150、175 mg，左乙拉西坦500 mg，2次/d(均缓慢加量)，上述症状仍有出现。起病以来(14年)，患者在国内多家医院就诊，在4个癫痫中心共行5次长程脑电图监测，结果均提示：发作期及发作间期脑电图均未见癫痫样放电。头颅MRI检查未见异常。患者曾被诊断为难治性癫痫，建议癫痫外科治疗。遂再次来我院脑电监测中心就诊。患者智力发育稍迟滞并伴有抑郁状态，出生史、家族史无特殊。

本次检查中监测到了多次患者的'发作' ：均出现于刚入睡阶段，发作形式如前。发作时同步脑电图未见癫痫样放电。结合以上，考虑'非癫痫性发作，睡眠障碍性疾病' 。为患者行视频多导睡眠图(V-PSG)监测，结果见表1。结合临床特点，确诊为SRMD。给予氯硝西泮0.5 mg，睡前口服，用药后发作减少50%以上，药量加至1.0 mg后发作消失，随访1年，未见不良反应。

例2

患者男性，6岁，以'入睡后不自主摇头5年余'于2012年6月3日就诊于我院门诊。患者1岁时于刚入睡后出现不自主摇头，持续约数分钟，每天发作近10次，白天、晚上均有发作，均出现于睡眠初期。在外院共行4次动态脑电图监测，3次监测结果提示：发作期异常脑电图，全导慢波改变，外院诊断为'癫痫' ，给予丙戊酸钠口服液(以每日2次、每次5.0 ml为起始，1周后增量为5.5 ml)，治疗1年余，疗效不佳，自行停药，遂来我院就诊。本次监测到了多次患儿的'发作' ：患儿头部左右剧烈摆动，均出现于浅睡眠中，阅图后发现所谓'发作期同步脑电图全导慢波'实为摇头动作所致的肌电伪差改变 (图1)，发作后继续睡眠。头颅CT检查未见异常，患儿智力发育正常，出生史，家族史均无特殊。结合以上，因考虑睡眠障碍性疾病，行V-PSG监测，结果见表1。结合临床，最终考虑为SRMD。鉴于发作动作幅度较大，告知家属予以适当保护措施。7岁后患者的'摇头发作'自行消失。随访至今，患儿一切同健康同龄儿童。

图1   例2'发作期'脑电图，显示非快速动眼睡眠Ⅱ期背景下摇头肌电活动(箭头所指为摇头肌电活动开始)

例3

患者男性，23岁，以'睡眠中头部不自主摇摆2年，再发2年'于2013年12月6日就诊于我院门诊。患者1岁时无明显诱因于平卧位刚入睡时出现头部不自主摆动，侧位即消失，每次持续约3 min，后自行停止，每晚均有发作，家属未予重视，2岁后自行消失。21岁再次出现上述发作，形式同前，持续约30 min，唤醒后停止。之后每晚都有发作，多出现于凌晨5点左右，唤醒后不能回忆发作经过，未予重视。随后出现睡眠中将自己反复摇醒，导致白天困倦疲乏，遂来就诊。头颅MRI未见异常。患者智力发育正常，其母亲分娩后患精神分裂症，余出生史、家族史无特殊。本次检查中监测到多次患者的'发作' ，均出现于凌晨5点左右，形式同上。发作时同步脑电图仅见基线漂移，未见癫痫样放电。结合以上，考虑非癫痫性发作，睡眠障碍性疾病。结合临床及V-PSG监测结果(表1)，确诊为SRMD。鉴于患者的'发作'严重影响其睡眠质量，给予氯硝西泮0.5 mg，睡前口服，发作程度减轻，但仍有摇头发作导致患者转醒，白天仍感疲乏，将氯硝西泮加量至1.0 mg后，患者出现上午嗜睡，遂减为氯硝西泮0.5 mg，尝试添加盐酸帕罗西汀20 mg(每日1次)，无效后换为添加盐酸曲唑酮50 mg(每日1次)，患者发作消失，夜间睡眠好，白天精神状态明显改善。现随访1年半，未见明显不良反应。

讨论

SRMD由Webfer于1727年首先报道，1905年Zappert和Cruchet对其做了进一步较为详细的阐述^[1]。2014年最新发布的国际睡眠障碍分类(ICSD-3)中，SRMD被归类于睡眠运动障碍性疾病^[2]。关于SRMD的发病率，不同年龄段差别较大。ICSD-3及其他研究显示，59%的婴幼儿在9个月时会出现一些节律性运动，18个月时降至33%，症状通常在2～3岁以后逐渐好转或消失；到5岁时患病率仅为5%^[1,2,3,4,5]；也有青春期起病或者复发的，有学者称之为迟发型或晚发型SRMD^[6]。我们报道的SRMD的发病特点与上述研究大致相同，如例1于13岁起病，持续至今；例3于1岁起病，2岁自行缓解，21岁再次出现睡眠摇头症状，二者均属于迟发型SRMD。关于发病率的性别优势，ICSD-3中提到儿童总体发病率无性别差异，在成年患者中存在男性优势。本组3例患者均为男性，与ICSD-3报道相一致。青春期和成年患者多合并精神异常和认知缺陷，本文中例1合并抑郁和智力低下，这与部分研究报道一致^[2,3,7]。关于SRMD持续至成年并伴有认知缺陷和精神异常的机制尚需进一步研究。

SRMD的发作形式多样，主要有以下几个类型：①撞头型；②摇头型；③身体摇摆型；④其他类型：身体滚动型，腿摇摆型及腿撞击型；⑤混合型。其中最常见的症状为撞头，或用手和膝盖协同做翻滚动作，把头顶或额部撞向床头或墙壁。发作时患者可发出响亮的嗡嗡声或吟唱声。这些发作形式可单一重复出现，也可以多种形式转换或者同时出现^[8,9,10]。本文中3例患者发作形式相似，均表现为仰卧位头部节律性的左右摇摆或前后撞击，虽然发作时间有所不同，但均出现在睡眠觉醒转换期。

随着V-EEG的普及，对于发作性疾病患者，临床医师通常会为其首选该项检查，因此，结合视频仔细读图，对于诊断非常重要。有文献报道，SRMD患者的视频脑电图偶有非特异性改变或者棘、尖波出现^[3]。如本组中例1和例2, 脑电图上出现类似阵发性慢波活动的改变，加之家属对患者发作形式描述不清，一度被误诊为癫痫。但是仔细观看视频脑电图，所谓的慢波改变其实是与患者摇头发作同步的肌电改变，'发作期'背景脑电图为非快速动眼睡眠(NREM)Ⅱ期的脑电特征(图1)。因此，正确解读视频脑电图对于疾病的诊断至关重要。

V-PSG对于确诊SRMD有重要意义，但是检查结果却不尽相同，目前没有统一的标准，绝大多数SRMD发生在NREMⅠ、Ⅱ期^[2,11]，本组3例发作均在该期。从表1可以看出，3例患者睡眠效率降低：例2入睡潜伏期明显延长，例1于晚间23：16后未再入睡，分析其原因，可能与睡眠环境改变及个人心理因素相关；例2、例3快速动眼睡眠(REM)潜伏期延长；3例患者均NREMⅠ、Ⅱ期睡眠减少，慢波睡眠增加；例1、例3 REM期缩短。Yeh和Schenck^[11]的报道中1例NREMⅡ期增加、慢波睡眠减少，3例REM潜伏期均延长，REM期均缩短。宿长军等^[5]的个案报道数据显示NREMⅠ期睡眠增加，Ⅱ期减少，未见慢波睡眠，REM期睡眠明显增加，REM潜伏期明显缩短。Su等^[8]的研究显示NREMⅠ、Ⅱ期增加，慢波睡眠和REM期明显减少，REM潜伏期明显缩短。Dyken等^[12]报道的7例患者V-PSG数据显示睡眠结构均正常，认为SRMD的发生与NREMⅡ期和K复合波有重要关系。多数报道可见睡眠效率降低、全夜觉醒次数增加及微觉醒指数增高。分析各报道结果不一致的原因如下：以往研究多是个案报道，且不同年龄组睡眠各期比例差异很大；其次，各种药物、种族差异等对睡眠结构也有一定的影响。因此，有关SRMD的睡眠特征尚需大样本的临床研究。

以往认为SRMD属于年龄依赖性疾病，无需治疗^[13]。但在ICSD-3中明确提到，没有造成任何临床后果的应称之节律性运动，并非节律性运动障碍，因此确诊为SRMD的患者或在剧烈运动时造成自身伤害，或影响睡眠导致白天效率降低。如本文报道的例2，患儿发病年龄小，并不能够清晰地表达自己的睡眠情况，家人也无法观察其睡眠质量，但PSG结果显示患儿睡眠效率较同龄健康儿童差；其次，其运动幅度过大，易造成身体创伤。因此，PSG监测对于鉴别节律性运动与SRMD至关重要。本组3例患者均符合SRMD的诊断。目前关于SRMD的治疗主要有三环类抗抑郁药(TCASs)、催眠、睡眠限定等方法^[1,2,14,15]。本文中3例患者均影响到睡眠质量，例3尤为严重，每次摇头都会使自己觉醒，严重影响睡眠，白天感到困乏无力。多数报道认为小剂量氯硝西泮治疗效果颇佳^{[1,3,10,11,16]}，但也有个别报道患者服用本药后疗效并不理想^[17]，对于效果不佳者，有研究报道TCASs有效，但该类药物不良反应较多，而5-羟色胺再摄取抑制剂既保留了TCASs相似的疗效，也克服了TCASs的诸多不良反应。如例3，服用氯硝西泮疗效不佳，尝试添加盐酸帕罗西汀，无效后换为添加盐酸曲唑酮，疗效显著。根据笔者检索的资料，本文是第1例将盐酸曲唑酮用于治疗SRMD的报道，分析其机制，考虑可能与盐酸曲唑酮具有提高睡眠效率、减少觉醒次数和觉醒时间的作用相关^[18]，另外，盐酸曲唑酮还具有中枢镇静作用以及轻微的肌松弛作用。当然，本文仅是有关盐酸曲唑酮用于治疗SRMD的个案报道，关于盐酸曲唑酮用于治疗SRMD的确切疗效及其机制尚需进一步研究。近年，有学者发现多巴胺拮抗剂对SRMD效果显著^[13]。

尽管有关SRMD的研究有限，随着长程视频脑电图的普及，患有各种发作性疾病的患者都有可能接受V-EEG监测，增加临床医生对癫痫及其他非痫性发作性疾病的认识，对于防止误诊误治至关重要，同时有利于临床医生进一步认识SRMD等其他发作性疾病的临床特点。

参考文献略