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癫痫灶切除术是目前有效控制癫痫发作的手术方式，但是，仍然有相当多的难治性癫痫患者不适合进行这种手术。神经调控治疗成为治疗该类患者的一个新方向。对于部分不适合行癫痫灶切除的颞叶癫痫患者，海马电刺激 (hippocanlpus electrical stimulation，HES) 是可供选择的调控方法。首都医科大学宣武医院自 2011 年 2 月至 2012 年 5 月收治了 2 例该类患者，采用 HES 治疗并取得较好疗效，现将结果报道如下。 资料与方法 一、临床资料 病例 1：男性，27 岁，发作性抽搐伴意识丧失 19 年。患者 19 年前睡眠中突然出现抽搐，持续几分钟。此后间断出现发作，每日数次至数日一次发作不等，发作多表现为愣神，伴咀嚼样动作及手的不自主动作，持续约 1 min 左右，有时继发四肢抽搐。患者发作前无明显先兆，偶有头晕感，白天、夜间均有发作。
1A：示右侧额底、颞叶萎缩软化，1B：示右侧额叶萎缩明显，脑室扩张；2A：示右侧颞叶萎缩软化灶，2B：示右侧颞叶皮层萎缩，白质受累 图 1 病例 1 头颅 MRI 图 2 病例 2 头颅 MRI 当地医院诊断为癫痫，正规服用丙戊酸钠、卡马西平等药物，发作次数减少为每周 2 次左右。2 年前改服丙戊酰胺 0．6 g／次，3 次／d，发作减少至 (3~4) 次／月。患者 2 岁时曾因头部外伤于当地医院行右侧额颞去骨瓣减压术。MRj 提示右侧额颞萎缩及软化灶，脑室扩大(图 1)。 图 3 病例 1 患者发作间期脑电图 病例 2：女性，42 岁，发作性意识丧失 13 年。患者 13 年前无明显诱因出现意识丧失，当地医院诊断为 "癫痫"，先后服多种抗癫痫药物。发作形式表现为突发意识丧失，双手不断握拳，流口水，持续约 2min，发作后约 10 min 恢复记忆，很少继发四肢抽搐 (共 3 次)。发作前经常感觉恶心。目前口服得理多 0．2 g／次，3 次／d，发作频率(6～10) 余次／月，有时连续发作。患者 19 年前曾遇车祸致头外伤，保守治疗后恢复；8 年前曾行伽马刀治疗癫痫，无明显效果。MRI 提示右颞叶萎缩疤痕样改变(图 2)。 二、长程视频脑电图监测 根据国际标准的 10-20 系统安装头皮电极，应用长程视频脑电图 (Video-EEG) 监测系统记录发作间期和发作期头皮 EEG，记录 3 次以上惯常的临床发作。根据发作期症状特点，发作间期、发作期 EEG 表现定位癫痫发作起源灶。
A：示左侧颞区皮层和蝶骨电极导联起始的发作期节律性电活动；B 示从颞区导联逐步扩散至全导的发作期快节律 图 4 病例 1 患者发作期脑电图 三、手术方法与刺激参数调整 首先行左枕钻孔，立体定向左海马电极埋置术。术后复查头颅 MRI，利用埋置的电极外接导线进行为期 1 周的实验性刺激，每天 2 次，每次 30 min；在刺激的间歇期进行长程颅内 EEG 记录。严密观察间断刺激是否引起明显不适主诉。如果未出现不适主诉，1 周后植入刺激器，进行慢性刺激。
A~C：分别显示棘波、棘波节律和快节律 图 5 海马电极记录到的发作间期频繁的痫性放电 二期植入刺激器 1 周后开始进行慢性电刺激。根据 M 对显示的刺激电极头端位置选择刺激电极位点，如果位置理想，选择 0-，3+。刺激参数：频率 130 Hz，电压 1．5 V，脉宽 90μs 起始，逐渐增加电压和脉宽。刺激模式选择刺激 30 min，关闭 2 h，循环刺激。持续随访，记录患者发作次数、发作程度，观察患者记忆力、注意力及日常生活能力的变化。
图 6 2 例患者治疗前后发作次数记录 结 果 一、致痫灶定位结果 结合患者的发作期症状和脑电图特点，2 例患者的发作起源灶都定位于左侧颞叶。以例 1 为例，长程 Video-EEG 监测显示：发作间期左颞出现频繁棘波、尖波 (图 3)。记录到的发作期症状依次表现为：清醒卧位中愣神，动作停止，口咽自动症，左手自动症，右手显僵硬，而后头向右侧偏转，继发四肢强直阵挛。发作期脑电图表现如图 4 所示。 植入海马电极后，记录到发作间期频繁的痫性放电，包括单棘波、重复性棘波、低幅棘波节律、低幅快活动等等 (图 5)。经过 30min 海马电刺激后，棘波发放频率表现出一定的减少趋势。 二、参数调整与并发症观察 病例 1 患者开启刺激器后无不适主诉，1 周后电压增至 2．0 V，脉宽增至 450μs，持续随访。病例 2 患者开启刺激器后诉有轻度头晕，1 周后头晕减轻，脉宽增至 190μs，未诉不适；3 个月后电压增至 2．0V，刺激位点调整为 1-，3+，未诉不适。2 例患者均无明显并发症出现。 三、随访结果 病例 1 随访 22 个月，病例 2 随访 10 个月，发作次数变化如图 6 所示。其中病例 1 术后第 5 个月时发作突然增加至 3 次，检查患者的刺激器处于关闭状态．追问患者得知患者曾于 1 月内在电子游艺厅玩电子游戏，可能引起意外关机，重新开机后，发作控制满意。 除发作次数的改变外，病例 1 的发作程度明显减轻，没有继发全面强直阵挛发作，发作时间较前缩短，为持续 10-30 s 的复杂部分性发作。病例 1 发作次数平均减少 >80％，病例 2 发作次数平均减少 >50％。随访过程中患者的记忆力、注意力及日常生活能力均未受影响。 讨 论 颞叶癫痫是最常见的药物难治性癫痫类型，前颞叶切除术或选择性海马杏仁核切除术是最常用的外科治疗方法。然而，切除性手术的不足之处在于：(1) 可能出现神经心理学的损伤，尤其是左侧颞叶的手术，对语言记忆功能损伤的风险较高Ⅲ；对于 MRI 未见明显异常的颞叶行切除性手术时。神经心理学损伤的风险相对较高。 (2) 存在双侧颞叶发作起源灶的患者无法接受切除性手术。(3) 远期仍有癫痫复发的可能，再手术困难。神经调控的优势在于微小的创伤和微小的神经功能损害．以及通过调控达到持续疗效。因此，海马电刺激被视为一项很有潜力的颞叶癫痫治疗手段，越来越引起人们的关注。 在动物模型和人体海马切片上的研究已经证实电刺激可以抑制海马癫痫活动。早期的临床试验来自于即将进行前颞叶切除的患者，在术前颅内电极脑电图记录的基础上进行。研究表明急性或短期 (<1 月)HES 可以明显减少发作间期放电和发作频率，并且未出现明显副作用。在短期实验性刺激完成后进行前颞叶切除。对受刺激区的脑组织病理学检查未见明显结构性损害。 随后进行了进一步的对照研究。一项包含 4 例患者的随机双盲对照研究中，随机刺激患者 1 个月 (开机) 和停止刺激 1 个月 (关机) 与基础状态进行比较。结果显示几乎所有患者的发作频率都有改善，其中 1 例患者 4 年来一直无癫痫发作，但总体而言，HES 的疗效不是特别显著。可能的解释是：HES 的抑制效应可能一直延续到无刺激阶段，而且电极植入本身的类损伤效应也不能排除。 另一项双盲长期随访研究报告了 9 例复杂部分性发作患者，其中 5 例 MRI 正常，4 例显示海马硬化，发作频率 (10～50) 次／月；5 例 MRI 正常患者癫痫发作减少了 95％以上，4 例海马硬化患者发作减少了 45％-70％。该结果提示：HES 对颞叶癫痫发作控制长期有效，没有出现神经心理学损害和神经系统并发症；而且 MRI 显示没有海马硬化的患者治疗效果更好。 此外，不断有研究证实 HES 的长期有效性。Boon 报告了一组平均随访 31 个月的接受 HES 的颞叶癫痫患者，总共 10 例中。1 例发作消失 1 年以上，1 例发作减少 >90％，5 例发作减少≥50％，2 例发作减少 30％~49％，1 例无效。最近，Vonck 等又将平均随访时间延长至 8．5 年．11 例接受 HES 治疗的患者中，6 例发作减少 >90％，其中 3 例无发作期 >3 年；3 例发作减少 40％-70％；2 例发作减少 <30％。研究同时发现，如果单侧 HES 效果不满意时，改用双侧刺激可能进一步改善疗效。 根据术前评估，本组 2 例患者的发作起源均定位在左侧颞叶，但是患者的右侧额颞叶 (例 1)、颞叶(例 2) 脑组织软化萎缩，如果行左侧颞叶切除术，右侧脑组织难以有效代偿脑功能，有可能严重影响患者的认知功能。因此，笔者等选用左侧海马电刺激为这 2 例患者控制癫痫发作。这种在损伤的颞叶对侧进行 HES 的病例少有报告。 虽然没有应用双侧深部电极记录癫痫发作期起源，但是头皮脑电图的发作间期、发作期记录，发作期症状特点，以及对侧深部电极记录的发作间期海马爆发性棘波节律、低幅快节律等等都支持发作起源于病灶对侧颞叶。因此，结合文献，笔者认为，无论是对侧颞叶病损。还是存在双侧颞叶致痫灶等不适合做颞叶切除术的患者，均可以考虑行 HES。 HES 对脑组织损伤轻微．主要并发症包括植入装置孔道周围皮肤的疼痛或感觉异常，少有皮肤破溃而被迫移出装置者。未发现有明显神经心理方面的副作用，相反，可以在群体水平改善情感状态。 虽然不同作者的研究结果有所差异．但初步研究结果令人鼓舞。然而，刺激参数的选择仍然是未解的问题。在本组病例中，考虑到刺激器埋置在神经功能优势侧颞叶 (对侧损伤)，故选择的是刺激器开 - 关间断刺激循环模式，这样可能对神经心理功能干扰更轻，而且可以有效节省电池能耗，延长电池使用寿命。但是，间断刺激与持续刺激在疗效和副作用方面的优劣，还需要进一步的对照研究。总之，积累更多的经验．找寻不同类型患者所对应的最佳刺激参数仍是一项重要的研究内容。 编辑： qianqian |
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