温阳化饮治久咳刘某，女，36岁，2007年3月5日初诊。 咳嗽少痰2年余。每逢天气变化或吃生冷饮食时加重，阵发性咳嗽伴咽部不利、气促、不能自主。夜咳更甚，夜不能寐。偶有痰、但量少易咳出。查心电图及胸片均正常。多次用中药汤剂治疗，症状反复，疗效不显。 刻诊：精神不振，体型偏瘦，手凉肢冷，食少乏力，头晕目眩，口渴喜热饮但不多，背寒，大便偏溏，舌淡苔白腻脉弦细。 《金匮要略》：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”背者，阳也。背寒者，阳虚也；加之舌脉，故辨证为阳虚饮停所致咳嗽无疑，治宜温阳化饮，予以苓桂术甘汤加减。 组方：茯苓30克，桂枝9克，焦白术9克，枳实9克，桔梗9克，甘草6克。3剂，水煎温服，日1剂。 二诊：咳嗽大减，精神饱满，体力渐增，大便成形，背寒明显好转，脉缓和有力。效不更方，原方再服3剂，诸症皆消，至今无复发。 按：《医学真传》：“诸病易治，咳嗽难医。”由于其病因病机较为复杂容易延误失治，导致咳嗽迁延难愈。《难经·四十九难》：“形寒饮冷则伤肺。”《素问·经脉别论》：五脏六腑之久咳“此皆聚于胃，关于肺”。《杂病源流犀烛》：“肺不伤不咳，脾不伤不久咳。”《内经·咳论》：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从合也。寒饮入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则内外合邪，因而客之，则为肺咳。” 以上说明久咳不愈与脾胃关系最为密切。本例患者素有水饮内停，饮为阴邪，遇寒则聚，外寒内饮相搏，壅塞于肺，肺失宣降，气道不利，故引起久咳不止。饮停心下，中焦运化及气机升降失常，故有诸证出现。 《金匮要略》：“病痰饮者，当以温药和之。”大量茯苓配白术淡渗利水、健脾利湿以杜生痰之源，桂枝配甘草辛温通阳散寒消饮，桔梗配枳实一宣一降，调畅气机。 日期：2013年9月10日 - 来自[临床验案]栏目
散寒化饮治寒饮咳喘咳喘，简言之，即咳嗽与喘两个症状都有，是肺病的主要症状之一。咳喘证在临证中较常见，不易治愈。咳喘日久，后期一般也合并有多脏腑病变。如不及时治疗或久治不愈，很容易出现“喘脱”危侯，甚则死亡。咳喘病因一般分为外感与内伤，病机有寒热虚实之别，也有兼而有之者，临证时需仔细辨别。寒饮咳喘为咳喘证型之一，其主要症状为：咳喘反复发作，遇气候变冷或受凉后更明显，痰白多清稀，夜间更甚，活动后喘更明显，或发热，或不发热，恶寒，或畏寒喜热，不欲饮水，面色多见晦暗，舌暗或紫暗或淡暗，苔白或白腻，脉弦紧或沉弦等。陈宝贵教授治疗寒饮咳喘经验丰富。他认为寒饮咳嗽病因素有里饮，又感寒邪。病机为：风寒束表，水饮停肺，肺气不得宣降，可见咳喘。治法为：散寒化饮。方药用小青龙汤加减。 基本方：麻黄10克，桂枝10克，干姜10克，半夏10克，细辛6克，五味子6克，白芍10克，杏仁10克，炙甘草10克。 方解：方中麻黄、桂枝解表散寒；干姜、细辛温肺化饮；五味子收敛肺气；白芍酸甘和营；半夏燥湿化痰，和胃降逆；又麻黄合杏仁可平喘，桂枝合细辛可以化饮；炙甘草调和诸药。全方内外兼治，升降并用，散敛同使，确为治疗寒饮咳喘之良方。现代药理研究表明，小青龙汤及其加减方有止咳、平喘，缓解气管平滑肌痉挛，抗组胺及乙酰胆碱，扩张外周血管及减低血流阻力，改善肾上腺皮质功能及肺功能等药理作用。另外，本方还有一定的抗过敏作用。 加减：无外感症状者，改麻黄为炙麻黄10克；咳吐痰涎或小便不利者，加茯苓15克；伴瘀血者，加当归15克、川芎10克；伴阴虚者，加天花粉15克；伴实喘（正气尚足）者，加厚朴10克；伴虚喘（正气不足）者，加党参15克；脉沉弦者，去半夏，加附子10克。具体应用时可随病情加减用药及用量。 典型病例 患者李某，男，52岁，2008年6月30日初诊。 反复咳喘多年，秋冬季节交变时更易复发，此次3日前又因感寒，咳喘不得卧，活动则加剧且汗出，偶有心悸，咳吐白稀痰，纳少，尿少，下肢水肿，畏寒喜暖，舌淡暗，苔白，脉沉弦。患者既往慢性支气管炎病史10年。于我院查胸部CT示：双肺炎性病变，肺气肿。已住院多次。据舌脉症诊断为：咳喘，辨证为风寒袭表，寒饮内停证。治以散寒化饮。方用小青龙汤加减：麻黄10克，桂枝10克，干姜10克，半夏10克，细辛6克，五味子6克，白芍10克，杏仁10克，炙甘草10克，当归15克，茯苓15克，泽泻10克，陈皮6克，白术10克。7剂，水煎450毫升，分早中晚3次温服，日1剂。 二诊：喘已不明显，咳少量白稀痰，纳增，下肢水肿减轻，脉较前有力。原方麻黄改为炙麻黄10克，继服7剂。 三诊：已不咳喘，活动多则乏力明显，纳食尚可，二便正常。舌淡，苔白，脉小弦。上方去炙麻黄、杏仁、细辛、泽泻，改桂枝为6克，加党参10克，麦冬10克，枳壳6克。予14剂善后。 按：依据患者外感寒邪，咳喘不得卧，咳痰清稀，畏寒喜暖，舌淡暗，苔白，脉沉弦，诊断为咳喘，辨证为风寒袭表，寒饮内停证。因水饮碍胃故纳少，水饮凌心故心悸，阳虚故畏寒，阳虚水停故水肿。这些症状也与寒饮有关。故治疗以散寒化饮为主。方用小青龙汤加减。方中麻黄、桂枝外散风寒，干姜、细辛、半夏温肺化饮，杏仁降肺气，当归化瘀兼利降肺气，茯苓、白术、陈皮健脾利水，泽泻利水消肿，白芍和营，五味子收敛肺气，甘草调和诸药。全方共奏散寒化饮兼化瘀利水之功效。因辨证准确，故一诊后患者症状减轻。二诊时患者无外感症状，故改麻黄为炙麻黄。三诊时患者已无明显症状，活动后乏力，可证其本虚明显，故加党参、麦冬益气养阴；患者已不喘，故去杏仁；已不肿，故去泽泻；因麻黄、细辛久用辛温耗气，故去之；桂枝久用易伤阴，故减量。上方加减14剂善后，后患者复查胸部CT示：双肺炎症较前好转，生活状况尚好。 陈宝贵教授指出，咳喘证在临床较为难治，主要在于其反复发作性。减少发作次数是减慢患者疾病进程的关键。治疗本病发作期的关键虽以驱邪为主，但无论发作期或是缓解期都不能忘扶正固本，正气足则可以祛邪。《素问遗篇·刺法论》指出：“正气存内，邪不可干。”即是此意。咳喘病人一般可有发热，这说明患者正气尚足。若遇上咳喘很重且不发热病人（一般脉沉弦或沉弱），应当密切注意，此时患者邪盛正虚，已不能形成交争之势，如不及时治疗，寒邪易直中脏腑，引起危重症候。关于小青龙汤之使用，应当注意，因方中辛温药多，久用易耗散正气，故中病即止，之后再选他药缓治其本。此方以治水为主，无论有无外感，只要有水饮内停，出现咳喘症状，就可用本方加减。方中常用细辛、五味子两药，其中细辛有毒，如入丸散剂，不宜超过3克，量大则可能麻痹肺脏，引起呼吸困难，甚至出现危情。若入汤剂，可适当加量，宜从小量开始，一般不超过10克。五味子因有酸性，须与干姜、半夏等辛散药同用方可不留邪。西医的慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘属于此证型者皆可用此方辨证加减治疗。 日期：2012年11月24日 - 来自[临床验案]栏目 益气疏风 温阳化饮 治疗过敏性鼻炎合并支气管哮喘 孙子凯 江苏省中医院呼吸科 支气管哮喘和过敏性鼻炎是临床的常见病、多发病，分别属于中医“哮病”和“鼻鼽”的范畴。过敏性鼻炎和支气管哮喘的发病率呈逐年增加的趋势，有研究表明，78%鼻炎患者伴发哮喘，58%哮喘患者伴发鼻炎。 病因病机 中医认为其发病多因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有内伏痰饮，三者相合，闭塞气道，遂致呼吸困难，升降不利，触动其痰，产生喉间痰鸣如吼，气息喘促。若鼻鼽、哮喘反复发作，由实转虚，临床可见自汗，常易感冒，食少便溏，倦怠无力，短气息促，动则为甚，腰酸腿软等肺脾肾气虚的表现。所以，本病肺脾两虚为本，痰饮为标，外邪侵袭往往是诱发因素。 治疗 益气疏风，温阳化饮是本病的治疗大法。本病的治则为发时治标，平时治本，治标是缓解发作，治本是防止复发，亦是本病治疗的关键所在。故宜补肺气，固卫阳为主，如玉屏风散、黄芪建中汤、生脉散之类。药用党参、生黄芪、白术、太子参等补益肺气，若气虚明显可予以人参加强补气之力，临床常用生晒参；疏风则用柴胡、防风、荆芥、羌活、苏叶等。 若平素消化不良，大便不实，或食油腻易便溏，晨起或者饭后痰多，是脾阳不振，气虚运迟，精微不能四布，积湿蒸痰，宜温中健脾为主，如六君子汤、理中汤之类。 若痰饮内伏，夜间喉间痰鸣，宗“病痰饮者，当以温药和之”，治以小青龙汤意温阳化饮，药用麻黄、川桂枝、细辛、白芍、姜半夏、干姜、五味子、甘草等。 若其人肾气素亏，冲任之气易于上逆，则宗“外饮治脾，内饮治肾”之原则，分治脾肾，苓桂术甘汤、肾气丸等方可酌情选用；若腰酸怕冷，动则喘息，酌加当归、熟地、山萸肉、紫河车、菟丝子、巴戟天等。 若痰从热化或外感风热，痰热内蕴，肺失清肃，症见咳喘，痰黄，浊涕，舌质偏红，苔黄，则加入清肺化痰之品，如小陷胸汤、《千金》苇茎汤等方中之半夏、瓜蒌、黄连、薏苡仁等常可加入；若咯痰脓稠则可加入鱼腥草、金荞麦等以加强清热解毒之力。 病案举例 顾某，男，12岁。患者自幼经常感冒诱发咳嗽、鼻塞、喷嚏、流涕，继而出现气喘痰鸣，夜间加重，曾经使用抗组胺药物、吸入糖皮质激素等可以暂缓一时，停药后症状依然，而服用西药期间常常无精打采。近期发作较频，目前鼻涕喷嚏，咳嗽，晨起咯痰色白量较多，夜间胸闷喘息或有痰鸣，纳少，平素多汗，动则汗出，便溏。舌尖红，苔薄，脉细。查体：两肺可闻少许哮鸣音。肺功能检查提示轻度阻塞性通气功能障碍，支气管扩张试验（+）。中医诊断：哮病；鼻鼽，西医诊断：过敏性鼻炎合并哮喘。中医病机为肺脾两虚，兼夹表虚及痰饮，治以健脾补肺，温阳化饮，佐以疏风。处方：生黄芪15克，党参12克，白术10克，当归10克，熟地黄10克，法半夏6克，陈皮6克，茯苓10克，柴胡5克，防风5克，荆芥5克，羌活5克，麻黄4克，射干5克，紫苏子6克，白芥子3克，杏仁5克，紫菀5克，款冬花5克，甘草3克。7剂，水煎服。 二诊：药后患儿鼻塞、鼻涕、喷嚏等症若失，咳喘亦减，基本不咳，咯痰减少，夜间痰鸣偶有，纳食正常，精神可，便调。查体：未闻明显哮鸣音。舌淡红，苔薄，脉细。上方去柴胡、荆芥、羌活、紫菀、冬花、杏仁，加入菟丝子6克，补骨脂6克。10剂，水煎服。 三诊：患儿诸症基本消失，咳喘不显，无痰，夜间无痰鸣，精神、饮食皆可。上方去白芥子，加怀山药15克，薏苡仁15克。14剂，水煎服。后经电话随访，没有再发。 日期：2011年10月25日 - 来自[临床讨论]栏目 袁长津：祛痰化饮宣肺健脾治慢性支气管炎慢性支气管炎是由感染或非感染因素引起的器官、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床以长期反复咳嗽、咯痰或伴有喘息为主要特征。其病理特点是支气管腺体增生、黏液分泌增多。疾病进一步发展可并发阻塞性肺气肿，甚至引起肺动脉高压和肺源性心脏病，有关研究表明，我国慢性肺源性心脏病的90%左右继发于慢性支气管炎。环境污染、吸烟、感染、寒冷气候等均可引发本病。本病为一种常见的多发病，尤以中老年患者居多，据统计，50岁以上患病率高达15%或更多。本病属于中医学“咳嗽”、“痰饮”等范畴。 辨治方药 从本病的发生、症候来分析，其病机主要表现为“本虚标实”。标实者，主要是痰湿阻肺，宣降失据；本虚者，主要是脾、肾亏虚，水饮不化，而致痰饮内生，即所谓“肺为储痰之器，脾为生痰之源”。因此，宣肺化痰、健脾益肾等治法，即为辨证论治慢性支气管炎所常用。笔者临床辨治本病多分如下3型进行： 咳喘以晨起为甚，痰涎壅盛，咽喉不利，舌淡苔白或淡黄而腻，脉弦滑。治宜宣肺降气，化痰止咳，予三拗汤合三子养亲汤加味： 麻黄6克～10克，杏仁、炒苏子、炒白芥子、炒莱菔子、紫菀各12克，桔梗、炙甘草各6克。 临床辨证加减：热象明显者、咳吐黄痰者，去白芥子，选加石膏、黄芩、蒲公英、鱼腥草等；喘息剧者，去桔梗，选加桑白皮、白果、地龙、白僵蚕；胸痛明显者，选加瓜蒌皮、葶苈子；见有舌干苔少等气阴亏虚证者，去白芥子、莱菔子等，加麦冬、太子参、五味子等。此型患者，若见咳吐痰涎清稀，畏寒肢冷者，则可选用小青龙汤加减。 脾虚痰饮 咳嗽日久，痰多清稀，背冷肢凉，纳差乏力，舌质淡，苔白滑，脉弦滑或濡细。治宜健脾益气，温化痰饮，予苓桂术甘汤合二陈汤加味： 茯苓30克，白术、厚朴各12克，桂枝、法半夏、陈皮、杏仁、党参各10克，炙甘草6克。方中用白术、党参、甘草，健脾益气；茯苓、桂枝，通阳化饮；半夏、陈皮、厚朴，祛痰燥湿，降气运脾；杏仁止咳平喘。 临床辨证加减：若咳吐痰涎清稀，畏寒背冷明显者，加干姜、细辛、五味子；体虚喜汗，易感冒者，选加黄芪、防风、白芍等。 肺肾亏虚 咳逆痰多，夜间尤甚，痰带咸味，腰酸畏寒，舌质淡紫，苔白滑或厚，脉弦滑尺大或尺微。治宜滋肾温阳，化痰止咳，予金水六君煎加味： 熟地15克～25克，当归、紫菀各12克，茯苓15克，法半夏、陈皮、生姜各10克，五味子、炙甘草各6克。《景岳全书》之金水六君煎即二陈汤加熟地、当归。二陈汤化痰浊以止痰咳，加熟地、当归补阴养血，以滋肺肾之不足，方中熟地配半夏，可以达到滋阴养血而无助痰湿之弊，燥湿化痰又无伤阴津之嫌的效果。本方再加紫菀、五味子，可加强肃肺敛肾，止咳定喘之功效。 临床辨证加减：咳喘甚者，加麻黄、杏仁、炒苏子；痰质干黄，不易咯出者，去五味子、生姜，选加川贝母、瓜蒌皮、海浮石（先下）等；肾阳亏虚者，加淫羊藿、露蜂房。 验案 张某，男，62岁，2008年6月21日初诊。2年前因感受风寒引发咳嗽，迁延至今，经中西医长期治疗，疗效欠佳，仍咳嗽不断，经数度照胸片提示为慢性支气管炎、轻度肺气肿。近因劳累汗出当风而加剧，一周来几乎终日咳嗽不止，咽痒不爽，咯黄绿色痰，伴气逆而喘，口渴，恶风，纳差，面目轻度浮肿，两肺呼吸音粗，舌质偏红苔淡黄而腻，脉弦滑。辨属痰热壅肺，肺失宣降。宜宣肺降气，清热化痰，予三拗汤合三子养亲汤加减：麻黄、甘草各6克，杏仁、苏子、莱菔子、紫菀、桔梗、白僵蚕各10克，黄芩、桑白皮各15克，蒲公英30克，7剂。 6月28日复诊，咳喘基本消除。再以三拗汤合六君子汤为主方，健脾宣肺，标本兼治，随证选加的药物有桑白皮、麦冬、苏子、蒲公英、五味子等，先后共服21剂，诸证痊愈。 预防与调护 1.戒烟限酒。 2.气候骤变时及寒冷季节注意避免感冒。 日期：2010年1月14日 - 来自[名家医案]栏目
温脾化饮治眩晕项××，女，52岁，农民，2003年3月2日诊。眩晕3月，加重2天。发则头晕如旋，如坐舟中，视物模糊，呕吐清水，有数次晕倒。近日头晕且重不能行走，时有胸闷心悸，脘痞纳呆，午后下肢肿胀，舌淡体胖，苔薄白而润，脉沉弦。证属痰饮中阻，浊阴干上，清阴不升，浊阴不降所致。治宜温化痰饮，和胃降逆法。拟桂苓术甘汤、半夏天麻白术汤、吴茱萸汤合而化裁。处方：吴茱萸5g、桂枝12g、生姜3片、肉桂3g、半夏10g、茯苓15g、天麻12g、泽泻30g、陈皮5g、白术15g、牡蛎30g、党参15g、炙甘草5g。服1剂呕吐止，眩晕稍减，继服3剂后，诸症减轻，下肢肿亦消。再服3剂，症情稳定，后半年感冒后复发，症状相似，仍用上方治疗收效。 按：眩晕病机有虚有实，虚多在气血，实多在肝郁。也有髓海空虚，脾湿阳困，痰饮湿气中阻者，临床上亦多相兼为病，本例痰饮中阻，浊阴犯上，清气不升，气机不利，药证合参，温脾化饮，清升浊降而收效。 日期：2008年12月18日 - 来自[临床讨论]栏目 咽酸尽为乎食停咽酸者，酸水刺心也。吐酸苦，吐酸水也。俱是脾虚不能运化饮食，郁积已久，湿中生热，湿热相蒸，遂作酸也。平胃散加神曲、麦芽、山查炭、草果、吴茱萸、黄连、枳实。或用六郁汤、越鞠丸尤妙。口吐清水，用苍术．白术、陈皮、茯苓、滑石各等分，水煎服效。 日期：2008年6月13日 - 来自[医学传心录]栏目 “痰饮”在《金匮要略》中的诠释【摘要】 本文诠释了《金匮要略》对痰饮的认识。《金匮》中明确地指出了“痰饮”的名称及四饮的分类并依据其滞着的新久，提出了伏饮、留饮之名。痰饮的病因病机不出仲景的“千般灾难，不越三条”之中。痰饮的外在表现有八大症状，但依其病位、病势、病性的不同四饮的表现各不相同。然其共同特点是性阴形实，正虚邪实，寒热错杂，易阻窍道，滞着难祛等特点。痰饮在治疗上《金匮》指出温药和之的大法，但其所用方剂可具体分为温脾化饮，温肺化饮，温肾化饮，温胃化饮，通阳化饮，涤痰逐饮等六种具体治疗方法。 【关键词】 《金匮要略》； 痰饮； 痰饮证； 诠释 《金匮要略》是东汉张仲景所著，具有很高的临床实用价值，被誉为医方之祖，治疗杂病的典范。书中关于“痰饮”的论述有44处，在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中有33处进行了论述，篇中比较具体地论述了痰饮的分类及证因脉治。其余11处见于《肺痿肺痈咳嗽上气脉证第七》和《胸痹心痛短气病脉证并治第九》二篇中。现将痰饮的名称、分类、病因病机及治疗等文献归纳诠释如下，希冀对临床内伤杂病的辨治有一定的指导意义。 1 痰饮之名称及分类 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中明确指出了“痰饮”的名称，并按其停留部位的不同分别名之，如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中“一，问曰：夫饮为四，何谓也？师曰：有痰饮，悬饮，有溢饮，有支饮”。“二，问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮，咳逆倚息，短气不得卧其形如肿，谓之支饮”。《金匮》中首次提出了“痰饮”的名称和依病位分为四类及其主症，痰饮是水饮停留于胃肠，肠间沥沥有声是其主症；悬饮是水饮停留于胁下，咳嗽牵引作痛；溢饮是水饮留行于四肢肌肉之间，身体疼痛而沉重；支饮是水饮停留于胸膈，咳喘不能平卧，且外形如肿。同时还指出了据饮邪停留的长短之别还有留饮和伏饮之分，如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中指出“四，留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已”。“五，胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者为有留饮”。“六，膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身润剧，必有伏饮”。留饮是水液停留不行，留积于体内；伏饮是水饮伏留于内，难于攻除，潜伏不出。留和伏是意味病情的新久深浅，并不是四饮之外另有所谓的留饮和伏饮。 2 痰饮之病因病机 张仲景从人和自然密切相关的整体观念出发，认为“若五脏元真通畅，人即安和”，并指出“千般灾难，不越三条”的病因学说思想，根据这一理论，痰饮的病因病机可从下列几个方面来进行分析。 “经络受邪入脏腑为内所因也”。经络与五脏六腑相连，邪气由经络深入脏腑，必然导致脏腑功能失调，若脾胃运化失常，肺的宣降功能失常，肾的主水失常，肝的疏泄功能失常，必然致水液的代谢失常，停滞为患，走于肠间则为痰饮；入于胁下则为悬饮；外溢肌表则为溢饮；上迫胸肺则为支饮。 “四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”。四肢九窍，内有血脉经络相连，邪气由外皮毛孔窍而入，壅塞水液运行之道，必然停滞为患，从而形成痰饮，寒饮郁肺，则“咳嗽上气，喉中如水鸣声”；饮热郁肺，则咳喘；痰浊阻肺，则“咳喘上气，时时吐浊”等等。这些都是外感寒热湿等邪气从皮毛孔窍而入所致的。 “三者，房室、金刃、虫兽所伤”。这条致病因素中能引起痰饮之证的主要是五劳内伤，五劳所伤，时日即久脏腑功能必然受损，脾失温运，肺失宣肃，肾失气化，三焦水道通达失调，水液代谢必然失常而为患，为痰饮、水肿之证。 3 痰饮之病证 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》篇中对痰浊、寒饮、热饮等阻肺出现的病证进行了具体的描述。如本篇中“十、咳而上气，喉中有水鸣声…”，“十一、咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠…”，“十四、咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大…”，“十五、胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水…”。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇中描述了痰浊壅塞，气滞不通致的胸痹证，其证见除“咳唾，胸背痛，短气”之外，还可见“心中痞气，胸满，胁下逆抢心”等症状。如篇中“三、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”，“四、胸痹不得卧，心痛彻背”。“五、胸痹，心中痹气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心。”仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中对痰饮的病证进行了详细的阐述，指出痰饮停留在胃则呕，心下逆满，头眩，肠间沥沥有声；在胁下则咳唾引痛；在胸膈之间则咳嗽喘气，不能平卧，“其形如肿”；在四肢则四肢肿胀，身体疼重；在肾则畏寒，少腹拘急；在下焦则脐下悸，饮邪上逆，吐涎沫等。除上症外仲景还指出脉象多为“弦脉”。 总之，痰饮为有性阴形实，正虚邪实，寒热错杂，易阻窍道，滞着难祛的特点。其证涉及面广，如逆于胃则呕，射于肺则咳，入于肾则喘，侮于肺则满，犯于肝则痛，溢于肤则肿，凌于心则悸，敝于阳则眩。这就是仲景指出的痰饮八大症。 4 痰饮之治疗 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中明确地指出了痰饮病的治疗大法“十一，病痰饮者，当以温药和之”。“温药和之”是治疗痰饮病组方遣药上大的法则，临证具体运用中把握其灵活性。痰饮的病情有上下内外之分，具体治法上温化是正治之法，应有发汗，攻下，利小便之法。综观《金匮要略》中治疗痰饮病的方剂有三十多首，分析可知不外下列六类具体方法。 4.1 温脾化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“十二、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。饮停胃中，故胸胁支撑胀满，清阳不升故目眩。治用苓桂术甘汤温阳化气，健脾利水。这是“温药和之”的具体体现。 4.2 温肾化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“十三、夫短气有微饮，当从小便去之…，肾气丸亦主之”。所谓“微饮”即是指“水停心下，微者短气”之证，虽为“微饮”亦是脾肾阳虚所致，阳虚气化不行，水液停滞为痰饮水湿，水道不行，故小便不利，故用肾气丸温补肾阳，化气行水。此条亦是“温药和之”代表方剂之一。 4.3 温肺化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“二十七，病溢饮者，当发其汗，…小青龙汤亦主之”。“二十八，咳逆倚息不得平卧，小青龙汤主之”。这两条均是外寒内饮之证，溢饮的发热恶寒是饮溢肌表，营卫不和所致；咳逆喘息不得平卧是寒饮停肺所致，故用发表散邪，温肺化饮的小青龙汤治之。特别应阐述的是篇中“二十八，……三十三”六条原文是一份完整的寒饮阻肺的咳嗽病历，记载了服用小青龙汤后的各种变化，治疗上药随证转，具体反映了辨证施治的原则性和灵活性。其主要精神在于说明下虚上实的痰饮咳嗽证，在临床上不同于一般的痰饮病情，而痰饮又有虚有实，有寒有热，虚实标本错综复杂，必须仔细分析，灵活处理。这实为仲景辨证施治的举例示范，足资后人临床借鉴。 4.4 温肺化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中“二十二，呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮也，小半夏汤主之”。“二十三，卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。“二十四，先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之”。上述三条均是饮停胃中，胃失和降所致之证，故用小半夏汤温胃化饮，降逆止呕。膈间或心下有水者加茯苓一味健脾行水。 4.5 通阳化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“二十五，假令瘦人脐下有悸者吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。饮停下焦。阻遏阳气，清阳不升故头眩；浊阴上逆，则吐涎沫；下焦阳气不展，故心下悸；膀胱气化不行，故小便不利。饮在下焦，故因势利导，用五苓散通阳化气，气行水利。“二十六，心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。” 这同样是水停心下清阳不升出现头目眩昏之证，仲景用泽泻汤通阳除饮，健脾利水。 4.6 涤痰除饮 涤痰除饮乃治标之法。标急先治标是一般治疗的常法，仲景对痰涎壅盛的重证常用此法。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》篇“十，咳而上气，喉中有水鸣声，射干麻黄汤主之”。寒饮郁肺，痰浊阻滞气道，故上逆咳喘，喉中有痰鸣如水鸣声。治疗上用射干麻黄汤涤痰降逆，散寒宣肺。“十一，咳逆上气，时时吐浊，但卧不得眠者，皂夹丸主之”。痰浊壅滞于肺，气道不利，故咳嗽喘气；肺中痰稠，随上气而出故频频吐浊，故用皂夹丸宣壅导滞，利窍涤痰。在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇“三，胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，……栝蒌薤白白酒汤主之”。“四，胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。“五，胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”。上述三条主要是痰浊阻滞，胸阳不宣。虽各自兼挟证不同，其治疗的主法仍是涤痰除浊，通阳宣痹。 作者单位： 432600 湖北安陆，安陆市普爱医院 （编辑：守 中） 日期：2006年9月5日 - 来自[2006年第2卷第2期]栏目 化饮解表日期：2006年1月11日 - 来自[字母H]栏目
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