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咳嗽 一、概述 1．咳嗽的定义咳嗽是指肺失宜降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽。一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。 2．咳嗽的源流咳嗽病名最早见于《内经》，该书对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转归及治疗等问题作了较系统的论述。对咳嗽病因的认识，《素问，咳论》篇指出，咳嗽系由“皮毛先受；邪气以从其合也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。并依据咳嗽的不同表现，将其分为肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦诸咳，认为五脏之咳，日久不愈，则以脏腑表里关系相传于六腑，从而确立了脏腑分类的方法，为后世医家对咳嗽病证的研究奠定了理论基础。明·张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两大类。 3．主要相关西医疾病的诊断急性支气管炎：根据病史、咳嗽、咳痰等症状，两肺闻及散在干、湿性哕音，结合外血象和胸部x线检查结果，可对本病作出临床诊断。痰液涂片和培养等检查有助于病因诊断。慢性支气管炎：咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，并连续两年以上，排除其他心、肺疾患之后即可作出本病诊断。 二、病因病机 1．咳嗽的常见病因(1)外感六淫多因肺的卫外功能减退或失调，以致在天气冷热失常、气候突变的情况下，六淫外邪或从口鼻面人，或从皮毛而受。由于四时主气的不同，因而人体所感受的致病外邪亦有S别。风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以，风为先导，夹有寒、热、燥等邪，张景岳曾倡“六气皆令人咳，风寒为主’’之说，认为以风邪夹寒者居多。(2)内邪干肺可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。它脏及肺的咳嗽，可因情志刺激，肝失条达，气郁化火，气火循经上逆犯肺所致；或由饮食不当，嗜烟好酒，熏灼肺胃；过食肥厚辛辣，或脾失健运，痰浊内生，上干于肺致咳。肺脏自病者常由肺系多种疾病迁延不愈，肺脏虚弱，阴伤气耗，肺的主气功能失常，肃降无权，而致气逆为咳。 2．咳嗽的基本病机咳嗽的病变主要在肺，与肝、脾有关，久则及肾。主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。因肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，其气贯百脉而通它脏，不耐寒热，称为“娇脏”，易受内外之邪侵袭而为病，病则宣肃失常，肺气上逆，发为咳嗽。 外感咳嗽属于邪实，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致，若不能及时使邪外达，可进一步发生演变转化，表现风寒化热、风热化燥，或肺热蒸液成痰(痰热)等情况。内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。病理因素主要为“痰”与“火”。·但痰有寒热之别，火有虚实之分；痰可郁而化火(热)，火能炼液灼津为痰。它脏及肺者，多因邪实导致正虚，如肝火犯肺每见气火耗伤肺津，炼液为痰。痰湿犯肺者，多因脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气壅塞，上逆为咳。若久延脾肺两虚，气不化津，则痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。甚则病延及肾，由咳至喘。如痰湿蕴肺，遇感引触，转从热化，则可表现为痰热咳嗽。至于肺脏自病的咳嗽则多为因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰，肺失濡润，气逆作咳，或肺气亏虚，肃降无权，气不化津，津聚成痰，气逆于上，引起咳嗽。外感咳嗽与内伤咳嗽还可相互影响为病，久延则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺气益伤，逐渐转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，特别在气候转寒时尤为明显。久则从实转虚，肺脏虚弱，阴伤气耗。于此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但有时两者又可互为因果。 3．“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的含义对咳嗽病因的认识，《素问·咳论)篇指出“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，说明外邪犯肺可以致咳，其他脏腑受邪，功能失调而影响于肺者亦可致咳，咳嗽不只限于肺，也不离乎肺。 4．“脾为生痰之源，肺为贮痰之器的含义痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺，久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。 三、诊断和类证鉴别 1，咳嗽的诊断要点。临床以咳嗽、咯痰为主要表现。应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感和内伤。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴有肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴有其他兼证。 2．咳痰特点的鉴别包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。 3．咳嗽特点的鉴别：包括痰的色、质、量、味等。 4．咳嗽与咳喘的鉴别咳嗽仅以咳嗽、咯痰为主要表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。 四、辨证论治 1．咳嗽的辨证要点 (1)辨外感内伤外感咳嗽多是新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛、身痛等肺卫表证；内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏见证。 (2)辨证候虚实外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，一般多属于邪实。而内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗则以正虚为主，或虚中夹实。应分清标本主次缓急。． 2．咳嗽的治疗原则咳嗽治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽多属于邪实，治以祛邪利肺。内伤咳嗽多属邪实正虚，治当祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾。． 总之，咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现，治疗绝不能单纯地见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理。此外，还应从整体出发，注意治肝、治脾、治肾等。一般说来，咳嗽轻重可以反映病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应加以警惕。 3．咳嗽的分证论治 (1)外感咳嗽 ①风寒袭肺[症]咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。[法]疏风散寒，宜肺止咳。[方]三拗汤、止嗽散加减。常用药：麻黄、杏仁、甘草、荆芥、桔梗、白前、紫菀、百部、陈皮等。 ②风热犯肺[症]咳嗽频剧，气粗或咳声嗄哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或稠黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。[法]疏风清热，宜肺化痰。[方]桑菊饮加减。常用药：桑叶、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、甘草、连翘等。 ③风燥伤肺[症]干咳，连声作呛、喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起虞伴彝塞、头痛、微寒、身热等表证，舌苔薄白或薄黄，舌质红干而少津，脉浮数或小数。[法]疏风清肺，润燥止咳。[方]桑杏汤加减。常用药：桑叶、杏仁、川贝、栀子等。 另有凉燥证，乃燥证与风寒并见，表现干咳，少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热、头痛无汗、舌苔薄白而干等症，用药当以温而不燥，润而不凉为原则，方取杏苏散酌加紫菀、款冬花、百部等。 (2)内伤咳嗽 ①痰湿蕴肺[症]咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。[法]健脾燥湿，化痰止咳。[方]二陈平胃散合三子养亲汤加减。常用药：半夏、茯苓、甘草、陈皮、苏子、莱菔子、白芥子、苍术、厚朴等。 ②痰热郁肺[症]咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多，质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌苔薄黄腻，质红，脉滑数。[法]清热化痰肃肺。．[方]清金化痰汤加减。常用药：桑白皮、黄芩、知母、栀子、贝母、瓜蒌等。 ③肝火犯肺[症]上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质黏，或痰如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，口干苦。症状可随情绪波动增减。舌苔薄黄少津，脉象弦数。[法]清肺平肝，顺气降火。[方]加减泻白散合黛蛤散加减。常用药：黄芩、地骨皮、桑白皮、青黛等。 ④肺阴亏耗[症]干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，起病缓慢，日渐消瘦，神疲，舌质红，少苔，脉细数。[法]滋阴润肺，止咳化痰。[方]沙参麦冬汤加减。，常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹、桑叶等。 4．外感咳嗽治疗的忌宜外感咳嗽多为实证，应祛邪利肺，在药物上宜用清宣之品，当因势利导，肺气宣畅则咳嗽自止。初期忌用苦寒，滋腻收敛，镇咳之品，以免碍邪。 5．内伤咳嗽治疗的忌宜内伤咳嗽，多属邪实正虚。标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚，为防宣散伤正；须从调护正气着眼。同时除直接治肺外，还应从整体出发，注意治肝、治脾、治肾等。内伤咳嗽在缓解期间，应守缓则治其本的原则，补虚固本以图根治。 五、调护对于咳嗽的预防，首应注意气候变化，做好防寒保暖，避免受凉，饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，戒烟酒，适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。肺卫不固者，可酌选玉屏风散口服。 |
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