前斜角肌综合征的诊断与治疗康复

广东省中山市博爱医院    中医骨伤科   刘银军  整理

前斜角肌起自颈椎3~6横突前结节，其纤维向下而微外，止于第1肋骨内侧缘和斜角肌结节。中斜角肌起于第1或第2至第6颈椎横突后结节。止于第1肋骨上面锁骨下动脉沟之后。前斜角肌后缘，中斜角肌前缘和锁骨构成斜角肌三角。臂丛神经经过斜角肌三角的外上方，锁骨下动脉、静脉斜过三角的前下方。斜角肌三角是上胸廓出口的一个狭窄的间隙，斜角肌因组织炎症、外伤或被激惹而出现痉挛、水肿，更加缩小了斜角肌三角的间隙，从而压迫、钳夹穿过该间隙的臂丛神经及锁骨下动、静脉而产生一系列症状。前斜角肌综合征是胸廓出口综合征中的一种。症见颈部锁骨上窝处局部疼痛和轻度肿胀，相应上肢尺神经分布区疼痛、麻木、感觉异常，后期可有肌力减弱、手内在肌萎缩，动脉受压时上肢远端出现手套状感觉异常，肢体发凉、苍白，皮肤发绀、粗糙。本病多因外伤、劳损、先天颈肋、高位肋骨等刺激前斜角肌，使前斜角肌痉挛、肥大、变性而引起。发生于30~45岁左右的人，女性多于男性，右侧多于左侧。中山市博爱医院中医康复科刘银军

A：病因：引起前斜角肌劳损的常见原因有以下几种：头颈在侧屈、侧倾等某个姿势固定位持续时间过长。例如：写字、伏案工作、看书、看电视、打麻将、坐车等，使前斜角肌长时间处于紧张收缩状态，造成过度疲劳而损伤。长时间提重物牵拉。因物体重而头部必须向相反的方向。这样在外力长时间的作用下，极易造成前斜角肌损伤。

B：病理变化：据临床观察，患此病的患者多数为颈椎病所引起。由于颈椎骨质增生和颈椎周围的软组织发生病理改变，压迫或刺激颈神经根，而前斜角肌受臂丛发出的神经所支配，故此引起前斜角肌反射性的痉挛，前斜角肌痉挛必将牵引抬高第一肋骨，如不能及时解除该肌的痉挛，被牵引抬高的第一肋骨就可长期慢性刺激臂丛神经束，而引起前斜角肌持续痉挛，继而使该肌肌腹肥大。此痉挛的肌肉更进一步地抬高第一肋骨以加重臂丛神经的刺激，形成恶性循环。由于该肌痉挛，牵引抬高第一肋骨和该肌终止部附近比较坚韧而缺少弹性，故此必然压迫通过此处的下臂丛和锁骨下动脉，继而引发一系列临床症状。

C：临床症状：①颈臂疼痛、麻木、酸胀无力、畏冷、感觉异常、活动不利等病史；②感觉障碍以前臂内侧及环指、小指明显，斜角肌间隙压痛明显，并向上肢放射，可伴有患肢肌力减弱、肌萎缩、腱反射减弱或未引出；③在颈前即可摸到紧张、肥大而硬韧的前斜角肌肌腹，局部有明显压痛，并向患侧上肢放射，局部及患肢的疼痛症状，即高举患肢症状减轻，向下牵拉患肢症状明显加重；④五项症状激发试验(肩外展试验Wright征、斜角肌挤压试验Adsen征、上臂缺血试验Roose征、肋锁挤压试验Eden征及锁骨上叩击试验Moslege征)中的三项或三项以上阳性；⑤X线颈椎正侧位片未见颈肋、胸肋异常、第7颈椎横突过长等先天畸形。

D：诊断标准按照《颈肩腰腿痛非手术治疗》规定的诊断要点诊断：本病多发于中年女性；特征性疼痛伴上肢感觉异常或(和)循环异常；病变侧前斜角肌有压痛及放射痛；深呼吸试验(Adson)阳性；前斜角肌肌腹局部浸润阻滞可以缓解疼痛；颈、胸段正侧位片无阳性体征。

E：中医保守治疗：
一，穴位注射 1%盐酸普鲁卡因2ml，加维生素B12 100μg，取颈臂穴，即锁骨内1/3与外2/3交界处上1寸，胸锁乳突肌锁骨头后缘处避开血管进针，待针下有得气感后抽无回血时，缓慢推入药液即可。每5d/1次。穴位注射治疗，就是通过其疏经活血、通络散结止痛之功能，有效地阻断肌性组织被激惹—痉挛—再激惹的恶性循环，达到治疗目的。

二，推拿按摩：解除该肌痉挛，减轻神经血管束受压和缓解交感神经受累所引起的症状。 医者站于患者身后用双手推摩颈、肩、背及胸锁乳突肌，接着施以滚法，将患者患侧上肢托起，使患者侧肩部肌肉充分放松，连同患侧上臂一同施以滚法，然后捏颈部肌肉，按点风池、风府、肩井穴时间约8分钟，接着用单手大鱼际沿胸锁乳突肌自上而下的按揉数遍，用拇指沿胸锁乳突肌肌腹前缘和后缘由上至下的捏拿，并按点黯风、扶突、天鼎、不容穴，按压缺盆穴约1分钟，使患侧上肢有酸麻、胀等感觉，随后用双手拇指对按天宗、中府穴约1分钟，同样使患侧上肢有酸麻、胀等感觉，随后放松按压穴位，患侧上肢有温热感，最后按点极泉、曲池、合谷、内关，指拨腋神经和小海穴，揉搓上肢而结束，治疗时间约20分钟。

三，冯氏脊柱定点旋转复位法：前斜角肌的损伤往往合并有颈椎小关节的旋转位移和颈曲的改变。通过手法纠正偏歪棘突，恢复颈椎生物力学平衡。冯氏脊柱定点旋转复位法每周两次。在治疗期间，嘱病人进行抗阻力抬肩锻炼，这类锻炼可以改善姿势使颈胸出口开大。具体做法是：病人取坐位和颈前凸减小的姿势，缓慢重复并充分地作抗阻力的抬肩活动，逐渐增加阻力及重复次数。另外，嘱病人体息时可采用外展患肢位。

四，牵引：采用坐位颈椎前屈牵引，牵引时间20min，重量6~7kg。

五，等长收缩运动治疗：患者取坐位，医者立于患者身后，患者头部向患侧屈，耸患肩，医者双手做抵抗运动，持续10s，间歇1min，重复以上运动3次，1次/d，5次为1疗程。等长收缩运动是一种离心－向心复合式收缩运动，可以松解肌肉痉挛和肌性牵涉痛，达到治疗由于肌肉痉挛所引起的疾病的目的。

六，肌间沟臂丛神经阻滞法：于前中斜角肌间沟的较高位进针，寻找到异感后，回抽无脑脊液及血即固定针头，注入强的松龙1.5ml、地塞米松5mg加2%利多卡因5ml混合液，注入的速度可稍快一些，注毕后轻轻揉压肌间沟，使药液迅速扩散。当局麻药显效、疼痛减轻时，嘱病人活动患肩及颈部，医师用轻手法按摩前中斜角肌。治疗期口服维生素B族及舒筋活血的中成药。封闭每5~7天一次，1~3次为1疗程。

七，电针治疗：(1)取患侧天鼎穴，直刺0.5~0.8寸，有窜向肩臂的针感后做小幅度的提插捻转，持续行针1分钟后出针。(2)取患侧肩井、肩中俞、肩外俞、天窗、扶突、侠白、气舍，将针刺入穴位得气后，留针25分钟。将其中的天窗和扶突，侠白和气舍分为两组，将针柄与电针仪连接，取疏密波，电流以患者能耐受为度。每日1次，12次为一疗程。天鼎穴为手阳明经穴，其深层为前斜角肌的起点，局部针刺可缓解前斜角肌的痉挛。电针通过低频脉冲电流刺激穴位，促进神经组织代谢，有利于炎性产物的清除。

八，刺络拔罐法：将前斜角肌痉挛肥厚处常规消毒，首先采用梅花针叩刺，至局部出现均匀的出血点，然后在出血点处拔火罐，放血0.5~1ml。现代研究表明，放血可以调节小血管舒缩，使组织得到更充分血液营养，尽快修复。经过刺络放血治疗后，肿胀或痉挛的前斜角肌能迅速恢复到正常形态，解除对血管、神经的压迫。临床结果表明，接受1~2次治疗后，大多数患者取得了止痛效果，同时上肢症状也减轻。刺络放血不仅解除前斜角肌对血管、神经的物理压迫，还通过改善局部微循环，将致痛物质K+、H+、5-HT等的浓度稀释[4]，减轻对臂丛神经、颈部血管的化学刺激，从根本上缓解上肢症状。