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作者：复旦大学附属华山医院神经内科 林洁
神经科的那些病例（22）--右上肢萎缩、无力的青年男性 神经科的那些病例（23）--进行性行走不稳伴四肢麻木的女性 神经科的那些病例（24）--渐进性双下肢无力的青年男性 神经科的那些病例（25）--四肢麻木的中年男性
女性，44岁，持续性头晕20余月，肢体麻木伴无力10月，发热1月，大小便失禁1月。既往体健，否认家族史。从事废品回收10年。 体格检查：神清语利，颈软，颅神经（-），双上肢肌力5，双下肢3，双下肢腱反射（ ），双侧掌颌反射（ ），双侧巴氏征（ ），T2平面以下深浅感觉减退。快复、轮替差。
定位诊断思路见下图:
定性诊断思路如下：
患者在一年内多次头颅MR检查，发现颅内病灶逐渐增多，在外院行脑穿刺活检，提示为炎症，予以激素治疗，但总体效果不佳。此次就诊后复查头颅MRI以及脊髓MRI可见多发病灶，病灶周围轻至中度水肿，病灶呈形态不规则强化。查血T-spot阳性，肺CT未见明显异常。脑脊液糖正常，细胞数不高，蛋白稍高，如果遵循结核播散的诊断思路，脑脊液像与影像学上的脑脊髓“播散”改变不相吻合。此外，外院的第一次病理仅提示为炎症，并未描述干酪样坏死及肉芽肿样改变，故还是高度拟诊肿瘤（淋巴瘤），动员患者行二次活检。
穿刺术后病理HE染色可见大量淋巴细胞浸润，很深染伴有核异型；CD20可见强阳性；MIB增殖指数明显增高，故病理上确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤。
最终诊断:原发性中枢神经系统淋巴瘤（弥漫大B细胞型)
基于本例的问题： 1，T-spot阳性对于判断结核的价值 T-spot原理是当结核分枝杆菌致敏的T 细胞，再次受到结核相关抗原刺激后，活化的效应 T 细胞能够产生γ干扰素，通过 ELISPOT 技术检测产生γ干扰素的单个 T 细胞的ESAT-6 和 CFP10 抗原。由于，这两个抗原与BCG菌株和绝大多数非结核分枝杆菌都不存在交叉反应。因此，该检查具有特异性（80.9%）和敏感性（83.0%）高，能够快速发现潜在结核感染，受卡介苗预防接种影响小等特点。T-spot结果阳性提示活动性结核病，既往感染或潜伏感染状态。可以看出，T-spot结果对于判断结核而言并非“金标准”。
2，原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）的临床表现 原发性中枢神经系统淋巴瘤最常累及的器官包括脑，脊髓，眼和软脑膜。脑实质受累表现为肢体无力，感觉障碍，共济失调等；脊髓受累表现为节段性脊髓症状；眼部表现为无痛性视觉丧失和/或玻璃体“漂浮物”；软脑膜受累表现为脑脊液蛋白和淋巴细胞增多。从神经系统而言，去记忆PCNSL的临床表现价值不大，因为长在哪里就会出现相应的临床表现。
3，PCNSL的影像学表现 原发性中枢神经系统淋巴瘤呈多中心性生长，肿瘤细胞浸润至血管周围呈“袖套样”改变。所以，在影像学上表现为T1WI等低信号，FLAIR高信号。MR增强表现为血脑屏障破坏的中心区域均质强化，而周围浸润水肿，DWI为等或稍高信号，PWI为微血管通透性增加。MRS对于诊断PCNSL有很好的提示作用，可见脂质峰增高，Cho/Cr 比例明显升高，NAA峰中度降低。高脂质峰在无坏死的胶质瘤中很少见，但需要与胶质母细胞瘤相鉴别。PET是PCNSL早期诊断以及治疗后评估的有效方法。PCNSL病灶PET表现为高代谢，FDG摄取增多。较之高级别胶质瘤和其他恶性脑肿瘤，其代谢更高。 
注：A CT；B Flair；C T1W；D 增强；E DWI； F ADC；右上 增强；右下 对应PWI
4，PCNSL的分型 PCNSL按细胞起源分为B细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤和NK细胞淋巴瘤。其中以B细胞淋巴瘤居多（~90%）。这类中，临床又以弥漫大B型最多见。
5，PCNSL的治疗及预后 PCNSL病程短，进展快，预后差，具有高度致死性。未经治疗患者的中位生存期一般仅为 3 个月。该病具有弥漫性浸润性的特点，单纯手术效果欠佳，术后复发进展快。大剂量MTX和阿糖胞苷是首选的治疗方法。全脑放疗（WBRT）对于PCNSL病灶有控制作用，但并未延长生存期。利妥昔单抗（美罗华）是一种人鼠嵌合的CD20单克隆抗体，对于弥漫大B细胞淋巴瘤有很好的疗效。但其通过血脑屏障有限，建议鞘内注射。
6，脑活检结果的评估 我们现在常用的脑活检方法分为穿刺活检和开颅切取组织活检。前者因为创伤性小，恢复快，目前被临床广泛应用。但是，穿刺脑活检结果的准确性取决于以下几点：1，穿刺部位。也就是我们常说的“一针见红”，是否真正取到了病变组织，还只是周围组织。2，病理解读。由于穿刺活检组织量少，要在极少量组织里找到线索，并能做出判断是非常困难的。因此，对于病理医生要求相应比较高。
另外，千万不要忘记临床随访的重要性。就好像这个病例，即便活检结果是炎症，但随着病情发展，离炎症的诊断越来越远，我们就要重新评估。当然，并不是推荐“凡怀疑，皆活检”，尤其要谨慎二次活检对病人造成的伤害。 参考文献 Simsek H, Alpar S, Ucar N, et al. Comparison of tuberculin skin testing and T-SPOT.TB for diagnosis of latent and active tuberculosis.Jpn J Infect Dis. 2010,63(2):99-102. Haldorsen IS,Espelanda AE,Larssonc EM.Central Nervous system lymphoma:characteristic findings on traditional and advanced imaging.AmJofNeuroradio.2011,32:984-992. Norbert Schmitz.Treatment of primary CNS lymphoma. Blood. 2015,125:1360-1361. Nayak L, Batchelor TT. Recent advances in treatment of primary central nervous system lymphoma. Curr Treat Options Oncol. 2013, 14(4):539-552.
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