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狡猾的模仿者 先看病例资料 患者，50岁，女性，因“反复头晕伴视物模糊1年余”首次入院。 现病史： 入院前1年余起，患者无明显诱因下反复出现头晕，右眼视物模糊，外院头颅MRI示大脑白质、脑干多发异常信号，右侧丘脑少许出血灶。
于我院复查头颅MRI提示双侧放射冠区脱髓鞘病变可能，左侧额叶小强化结节（下图1）。 颈椎MRI未见脊髓受累。遂收住入院。 查脑脊液常规、生化正常，寡克隆带、中枢神经系统脱髓鞘抗体均为阴性。
患者视力较前好转。
图1.发病3个月时，头颅增强MRI示双侧放射冠区脱髓鞘病变可能，左侧额叶小强化结节（1D“→”）。 然而，出院后患者再次出现新症状，进行性加重的左侧肢体乏力，伴发作性意识丧失一次，3个月后患者第二次入院。 神经系统查体：
复查血清、脑脊液寡克隆带、中枢神经系统脱髓鞘抗体、副肿瘤抗体均为阴性。头颅增强MRI示脑内多发病灶较前进展，其中左侧岛叶病灶可见“刀切征”（下图2）。
图2.发病16个月后，即第二次我院入院时，头颅增强MRI示脑内多发病灶较前进展，累及双侧大脑皮层下、双侧放射冠区、右侧半卵圆区、左侧颞叶、左侧岛叶、双侧丘脑、中脑；其中左侧岛叶病灶可见“刀切征”（2C“→”）。 患者在免疫治疗后病情进行性加重，为进一步明确颅内病灶性质，行无框架机器人辅助神经导航下颅内病灶活检术（右额、右颞病变）。 术后病理示弥漫大B细胞淋巴瘤，non-GCB型（下图3）；患者骨穿、PET-CT未见系统性累及证据，故诊断为“原发性中枢神经系统淋巴瘤”。
图3.颅内病灶活检术后病理（右额、右颞）：3A.HE×200；3B.CD20（+）；3C.CD79a（+）；3D.Ki-67（80%+）（感谢病理科罗荣奎医生提供病理图片）。 后患者转入血液科，予八周期R2+MTX方案化疗（利妥昔单抗375mg/m2/d0，来那度胺25mg/d1-d14，甲氨蝶呤3.5g/m2/d1）。治疗后约4月随访头颅增强MRI较前好转，治疗后约10月再次随访头颅增强MRI未见颅内病灶进展。 评估病情PR，予来那度胺口服维持治疗，患者及家属拒绝进一步自体干细胞移植。 原发性中枢神系统淋巴瘤（primary nervous system lymphoma,PCNSL）为罕见的非霍奇金淋巴瘤，主要累及脑、软脑膜、脊髓和（或）眼部，而无全身累及依据。PCNSL占所有颅内肿瘤的4%，占结外淋巴瘤的4%~6%[1]，在免疫缺陷的患者有着更高的发病率。 PCNSL中，90%以上为弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL），其中以非生发中心亚型居多[2]。PCNSL-DLBCL表达B细胞抗原，如CD79a、CD19、CD20和单型表面免疫球蛋白轻链。 PCNSL患者可伴MYD88突变、CDKN2A双等位基因缺失和CD79B突变。BCL6重排常提示更差的预后。此外，PCNSL也有Burkitt淋巴瘤、惰性B细胞淋巴瘤和T细胞淋巴瘤的报道。 PCNSL依据受累部位不同，可出现多种神经系统症状体征[3-5]，如局灶神经系统缺损症状（瘫痪、共济失调、步态障碍、言语障碍等）、进行性认知障碍、精神行为改变、颅内压升高症状（头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等）和癫痫发作等。少数患者可出现逐渐进展的帕金森综合征表现。 PCNSL可累及脑内小血管，引起类似“腔隙性脑梗死”症状、皮层下痴呆等，并增加静脉血栓、出血风险。除了脑部，淋巴瘤细胞还可累及脊髓、脑脊液、眼部，引起相应临床表现。 头颅MRI是PCNSL的主要无创检查手段，PCNSL的影像学表现与其组织学特性有关。 瘤体早期可不强化，随着病变发展可出现斑点状、结节状或团块状强化。 PCNSL可为单个病灶（66%），也可为多发病灶，幕上多见（87%），常累及额叶（39%）[3]，多位于中线部位，囊变多见。在T1WI上呈等或低信号，T2WI上信号可呈等、高或低信号。 部分病例可出现特征性“刀切征”（病灶与豆状核间如刀切样，边界清晰）、“脐凹征”、“握拳征”、“尖角征”（病灶生长过程中受血管阻挡，生长速度不一，沿着V-R间隙浸润，产生凹痕，导致强化不均匀）等。 此外，沿着脑室周围线性强化也是PCNSL的特征之一。病灶强化区内PWI可见明显低灌注。 MRS可见Cho峰升高，NAA峰和Cr峰降低，Cho/NAA比值升高，病灶实质区内脂质峰升高，但敏感度较低。 PCNSL的诊断需结合症状、体征、头颅及脊髓MRI、眼部评估和脑脊液检查等[6]。 全身PET-CT和骨髓穿刺可助于发现中枢神经系统以外的淋巴瘤病灶。确诊需要病灶活检或脑脊液脱落细胞学检查。  本例患者的头颅MRI提示脑内多发病灶，累及范围广，位于侧脑室旁、皮层下、丘脑、脑干等多个部位，仅一个病灶呈点状强化，影像学表现不典型；加之在几次糖皮质激素治疗后症状有所缓解后又再复发，与多发性硬化的表现相类似。 在第二次入院时，可看到左侧岛叶病灶呈现“刀切征”，该特征常见于单纯疱疹性脑炎、淋巴瘤、胶质瘤等，提示需重新审视多发性硬化的诊断，而“复发-缓解”病程亦可能由于肿瘤细胞对糖皮质激素部分敏感而导致的“假象”。 针对该例患者的多灶性颅内病变，广泛累及灰白质、幕上幕下的特征，需鉴别淋巴瘤、胶质瘤、多发性硬化和急性播散性脑脊髓炎等脱髓鞘疾病、白塞病、进行性多灶性白质脑病、中枢神经系统血管炎等。为明确诊断行脑组织活检术，最终明确为淋巴瘤。 回顾本病例，可见中枢神经系统淋巴瘤的临床症状及影像学表现多变，极易与中枢脱髓鞘、免疫性、肿瘤性疾病混淆，也显示了脑组织活检术在不明原因进展的颅内病变的诊断中起着重要作用。临床工作中，需重视症状体征与辅助检查的动态变化，提高对PCNSL的认识和诊治能力。
罗雯怡 复旦大学附属中山医院神经内科博士  |
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