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白细胞 在几乎所有的病例中，现代的血液分析仪可提供精确的白细胞计数和分类。当存在异常白细胞群时可出现不分类或不准确，这时会出现异常标识。自动化仪器不能计数和分类异常白细胞群或者识别一些显著的形态异常，需要镜检制作和染色良好的外周血涂片进行准确地白细胞分类。 白细胞分类是根据白细胞的大小、核形、染色质特征和胞质的外观和内容物进行分类。胞核或胞质形态上质的畸形和（或）白细胞大小的异常可以是先天性的，也可以是在各种疾病过程中获得的。 2008年WHO造血与淋巴组织肿瘤分类建议在急性髓细胞白血病（acute myeloid leukaemia，AML）和骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes，MDS）的诊断中白细胞分类需数200个外周血白细胞；然而，在常规血液学实验室分类大多为100个白细胞。
正常的髓系发育和形态 原始粒细胞 在正常的髓系成熟中，原始粒细胞直径约12～20μm，有相对大的圆形或卵圆形胞核，染色质细致并有一至多个明显核仁。胞质呈嗜碱性无高尔基区，颗粒有或无。
早幼粒细胞 正常早幼粒细胞直径15～25μm，卵圆形或圆形核伴细致或稍粗的染色质和通常可见的核仁。胞质嗜碱性，并含蓝紫色和红色（初级）颗粒。近核处有一个苍白区相当于高尔基区。
中幼粒细胞 中幼粒细胞比早幼粒细胞略小（10～18μm），圆形或卵圆形胞核可偏心分布。核染色质显示中等程度粗糙而凝集，核仁不见。中等量蓝粉色的胞质中含大量的红紫色颗粒。成熟至中幼粒细胞时次级颗粒发育，可区分中性粒细胞、嗜酸性粒细胞或嗜碱性粒细胞。
晚幼粒细胞 晚幼粒细胞较中幼粒细胞小，伴凹陷或肾形核，核仁不见。胞质常呈清晰的粉红色，并含中性、嗜酸性或嗜碱性颗粒。 注意：正常外周血通常不见未成熟粒细胞（早幼粒细胞、中幼粒细胞和晚幼粒细胞）。
杆状核中性粒细胞的直径10～14μm，胞核不分叶或由粗带相连的分叶雏形，不以细丝相连。胞质丰富、粉红色并含许多均匀分布于整个细胞的细小的紫-粉色中性颗粒或次级颗粒。 许多实验室因为各观察者之间对杆状核中性粒细胞的分类有出入，对成人或儿童患者不报告杆状核中性粒细胞；这是一个公认的和可以接受的做法。建议在白细胞分类时杆状核中性粒细胞计入分叶核中性粒细胞中。如血片中数量增加可以进行适当备注。
分叶核中性粒细胞的直径10～14μm，分叶核（通常3～4叶，但可见少量分为2叶或5叶）之间由一条染色质细丝相连。染色质粗糙、染紫色并呈块状。或可见小的核附属物。大量粉红色胞质中有许多细小的次级颗粒。
嗜酸性粒细胞 嗜酸性粒细胞的直径约12～17μm，胞核通常仅2叶，染色质粗糙成块染紫色。胞质丰富有许多嗜酸性（橙色）的次级颗粒，比中性粒细胞颗粒大且大小均一。
嗜碱性粒细胞 嗜碱性粒细胞的直径10～16μm，淡蓝色胞质中含有紫黑色的次级颗粒。这些颗粒为水溶性，在染色时可被溶解，胞质中仅剩透亮区。胞核分叶，常可被数量、大小和形状不一的嗜碱性颗粒遮盖。
单核细胞 单核细胞是外周血中最大的细胞，大小不一，通常直径为15～22μm。胞核轮廓不规则（通常肾形），而染色质呈细股状有清晰的边缘。胞浆淡蓝-灰色，含大量的细小粉尘状颗粒。一些细胞可含少量的红紫色颗粒，可有空泡。
正常的淋巴细胞发育和形态 原始淋巴细胞的直径8～20μm，胞核圆形或椭圆形伴细颗粒状染色质和一或多个模糊核仁，胞质少、嗜碱性，无胞质颗粒。不能与某些类型的未分化或微分化的原始粒细胞可靠区分，因此计为原始细胞。
此类细胞胞核呈圆形，并含一个突出的核仁，较原始淋巴细胞的胞质更多，染色质更浓集。 注意：原始淋巴细胞和幼淋巴细胞通常不见于正常外周血中。
淋巴细胞 见于外周血的淋巴细胞主要为小淋巴细胞（10～12μm），以及较少见的大淋巴细胞（12～16μm）。 小淋巴细胞通常呈圆形，胞核圆形伴粗糙、致密染色的染色质，胞质很少。 大淋巴细胞通常外形不规则，核染色质不如小淋巴细胞粗糙，胞质丰富，趋向淡天蓝色。 大颗粒淋巴细胞（Large granular lymphocytes，LGL）外观同大淋巴细胞，只是胞质中含突出的红紫色小颗粒。此类细胞可占正常人外周血淋巴细胞的10～20％。LGL不常规计为单独的淋巴细胞群（见图17）。 建议LGL计入淋巴细胞，但如果增多时可加以备注。这可能会促使进一步检查，如流式细胞仪。 注意：在4岁之前的婴儿和儿童的血片中，淋巴细胞占多数。这些淋巴细胞比正常成人血片中的更加多形性。
正常个体中的大颗粒淋巴细胞。图片由J. Burthem, M.Brereton提供。
数量异常 中性粒细胞增多、中性粒细胞减少、淋巴细胞增多、淋巴细胞减少、单核细胞增多、单核细胞减少、嗜酸性粒细胞增多、嗜酸性粒细胞减少，嗜碱性粒细胞增多、嗜碱性粒细胞减少。
白细胞分类计数可经自动分析仪或血片人工镜检实现。自动分析仪使用多种参数和方法，如阻抗技术和荧光流式细胞术来区分并计数外周血中5种主要的白细胞类型：中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞。许多现代分析仪现在还提供了6分类，同时可计数未成熟粒细胞（早幼粒细胞、中幼粒细胞和晚幼粒细胞）。 自动化白细胞分类比手工法省时而贵，因为分析仪要数几千个细胞，而镜检法通常分类100～200个白细胞。在无异常细胞群时前者也更为精确。非常低或高的白细胞数可能也会引起手工分类准确性和重复性下降。
各实验室应建立自己的参考值范围，因为它们因人群、实验室、仪器和使用的方法不同而有差别。
建议在正常细胞群的患者中——无分析仪异常标识或不存在自动仪器不能可靠分类的异常细胞群，以自动分析仪白细胞分类的结果报告。有异常标识或其他血片复检指征者，经镜检发现自动化分类准确时，仍可报告自动分类的结果。
髓细胞质量异常 胞质异常 Auer小体（见图18） 是一种边界清楚的红色小棒或针状胞质内含物，主要由异常的初级颗粒发育而形成。主要见于白血病性原始粒细胞或异常早幼粒细胞。髓过氧化物酶染色阳性，是髓系肿瘤的特异性标记物。在一个细胞可有多个，排列柴棒状。建议见到时报告可见Auer小体。
AML – 2个原始细胞含相对钝的，单个和多个Auer小体。图片由J. Burthem, M. Brereton提供。
杜勒小体 见于中性粒细胞靠近外周处的苍白淡蓝色或灰色的单个或多个胞质内含物。杜氏小体是一种非特异性的反应性改变，但如果伴有血小板减少和巨型血小板还可提示May-Hegglin异常。杜氏小体还可见于生长因子——如粒细胞集落刺激因子治疗的患者。建议见到时分级杜氏小体。
中性粒细胞颗粒过多（中毒颗粒，见图19） 粗糙、紫染的初级（嗜天青）中性胞质颗粒，作为感染和炎症反应而出现。作为一种非特异性反应性改变，是异常的初级颗粒成熟导致嗜天青染色性的滞留。建议见到时分级中性粒细胞颗粒过多。
G-CSF治疗后的颗粒过多中性粒细胞。图片由J. Burthem, M.Brereton提供。
中性粒细胞颗粒过少（见图20） 中性粒细胞颗粒减少或缺如导致成熟中性粒细胞的胞质呈现蓝灰色。建议见到时分级中性粒细胞颗粒过少。
骨髓增生异常-颗粒过少中性粒细胞。还要注意不典型的核形态。图片由G. Rozenberg提供，选自: Microscopic haematology: a practical guide for thelaboratory 3e (c) 2011, Sydney, Elsevier Australia。
中性粒细胞空泡形成 在感染中，中性粒细胞胞质空泡形成是由于颗粒融合伴吞噬小泡并释放溶酶体内容物以杀死细菌。这种空泡可呈现为“针孔样”空泡——小而分散的空泡，但空泡也可较大。中性粒细胞空泡形成的其他原因包括酒精中毒，长时间接触EDTA抗凝剂（存储引起）。建议见到时分级中性粒细胞空泡形成。
核异常 正常中性粒细胞通常为3～4个核叶（偶尔2或5叶）。分叶过多中性粒细胞的核叶增多，5叶或5叶以上核的中性粒细胞数量增多。中性粒细胞分叶过多定义为当检查100个中性粒细胞时，发现有6叶或6叶以上核的中性粒细胞，或者3％以上的中性粒细胞有5叶核。建议见到分叶过多中性粒细胞时备注。
分叶过少中性粒细胞（Pelger-Huet 中性粒细胞，见图21） 分叶过少中性粒细胞是在终末分化过程中正常核叶发育障碍，而核染色质已粗糙凝聚。重要的是，这些分叶过少中性粒细胞不与中、晚幼或杆状核中性粒细胞相混淆。它们为成熟的中性粒细胞，可通过其较小的胞核，较低的核质比和固缩的核染色质相鉴别。建议分叶过少中性粒细胞计入并报告为成熟分叶核中性粒细胞，但加以合适的备注。
Pelger Huet 异常- 经典的双叶核细胞伴致密的染色质凝聚但正常的胞质颗粒。图片由J. Burthem, M.Brereton提供。
血液肿瘤中的髓细胞 白血病性原始粒细胞（见图22） 白血病性原始粒细胞在外观上有所不同。胞体可大可小。有些具有较高的核质比，未固缩的染色质，通常有一个或多个明显的核仁。另一些可能有较低的核质比和一些红紫色颗粒或Auer小体。可存在核和胞质的不规则，例如核折叠、胞质嗜碱性和细胞质起泡或伪足。建议将这些细胞计入原始细胞，并在血片报告中给予解释性备注。
急性髓细胞白血病（AML） - 少颗粒原始细胞。图片由J. Burthem, M.Brereton提供。
急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocyticleukaemia，APL）中的异常早幼粒细胞（见图23和24）
APML –2个颗粒过多早幼粒细胞。图片由J. Burthem, M.Brereton提供。
异常早幼粒细胞含多个Auer小体（柴棒状细胞）。图片由G. Rozenberg提供，选自: Microscopic haematology: a practical guide for thelaboratory 3e (c) 2011, Sydney, Elsevier Australia。
APL颗粒过多变异型中的早幼粒细胞的胞核大小、形态不一，通常为肾形或双叶；胞质充满大的融合的粉-紫色颗粒，可含Auer小体。有些可称为“柴棒”细胞。
在少颗粒或微小颗粒变异型中，胞核形状通常为双叶，但胞质所含颗粒很少或没有。
建议在分类时这些异常早幼粒细胞计入原始细胞等同细胞。但需要恰当地描述该类异常早幼粒细胞，并在血片报告中加上解释性备注，而且APL的可能性诊断直接传达给临床医生。
原始单核细胞（见图25） 原始单核细胞比原始粒细胞大（20-30μm），胞核圆形或椭圆形，染色质细致，有一个或两个明显核仁；胞质嗜碱性，通常无颗粒。建议计入原始细胞并在血片报告中加上解释性备注。
急性原始单细胞白血病 –原始单细胞和幼单核细胞。图片由J. Burthem, M.Brereton提供。
幼单核细胞（见图26） 幼单核细胞罕见于反应性状态以及某些白血病患者外周血中。此类细胞较大，胞核扭曲/缩进伴细致、蕾丝状染色质和突出的核仁。胞浆蓝灰色可含少量红紫色的细小颗粒。建议分类时计为幼单核细胞，并给予合适的解释性备注。在诊断AML时，白血病性幼单核细胞应计入原始细胞。
慢性粒单核细胞白血病(CMML) 。图片由G. Rozenberg提供，选自: Microscopichaematology: a practical guide for the laboratory 3e (c) 2011, Sydney, ElsevierAustralia。
异常单核细胞 在骨髓应激或刺激情况下，例如感染、使用生长因子（GM-CSF）产生的单核细胞表现为核质比增加，染色质更加细致，有核仁以及空泡增多。颗粒形成和胞质嗜碱性也可增加。异常单核细胞可见于一些血液肿瘤。与原始单核细胞和幼单核细胞相比，异常单核细胞较大，有不规则的胞核以及胞质增多。建议计入单核细胞，备注形态和合适的解释性备注。
病态造血改变 病态造血是指由于异常的细胞发育和成熟导致的形态异常的细胞或组织。病态造血包括异常大或小的细胞、核分叶过少、核分叶过多、颗粒过少和颗粒过多以及异常颗粒形成（大的融合颗粒、Auer小体）。建议备注可见病态造血并予合适的解释性备注。
应当指出的是，按照2008版WHO分类诊断和分类骨髓增生异常综合征需要计数每一系细胞中病态造血改变的百分比。然而，在外周血片复查时并不常规进行这种分类。需要临床医生进一步的调查并综合临床相关性。
淋巴细胞质量异常 在炎性和感染性疾病（尤其是病毒性）中各种免疫刺激下，以及在肿瘤性疾病（白血病和淋巴瘤）中，淋巴细胞形态具有很大的可变性，导致循环中出现数量不等的形态异常淋巴细胞。这些淋巴细胞的术语一直在变，用来描述同样东西的不同术语产生混淆，包括变异型、反应性、异常的、活化的和异型（不典型）淋巴细胞，1～3型Downey细胞、Turk细胞、免疫母细胞，甚至组合名称，例如单核细胞样淋巴细胞。这突出了简单化这一术语的必要性。
建议用反应性淋巴细胞描述良性病因的淋巴细胞，以异常淋巴细胞并对细胞加以描述用于描述疑为恶性或克隆性病因的淋巴细胞。
反应性淋巴细胞（异型淋巴细胞，疑为反应性——欧洲白血病网分类，见图27）
异常包括细胞增大，胞核不成熟（包括可见核仁、染色质不固缩），核轮廓不规则或分叶，胞质嗜碱性以及空泡形成以及细胞轮廓不规则。胞质可能丰富，染色从淡蓝到显著嗜碱性（尤其接触邻近细胞处）不等。
建议备注可见反应性淋巴细胞，显著增多时单独分类。
传染性单核细胞增多症——典型的伴流动的嗜碱性胞质的反应性淋巴细胞。图片由J. Burthem, M.Brereton提供。
异常淋巴细胞（异型淋巴细胞，疑为肿瘤性——欧洲白血病网分类） 综合分类和描述恶性淋巴肿瘤中的淋巴细胞已超出了本文的范围。建议读者参阅WHO造血和淋巴组织肿瘤分类第四版。
建议可鉴定为特定的肿瘤性细胞类型的异常淋巴细胞，如多毛细胞、淋巴瘤细胞和幼淋巴细胞（根据独特的形态学并以免疫分型证实），以及浆细胞骨髓瘤或其他浆细胞病中的浆细胞，该类细胞另归一类。其他异常淋巴细胞可在血片报告备注中描述，如数量显著分类时 “异常淋巴细胞”另归一类。
使用这种命名法强调形态学在淋巴组织增生性肿瘤中的诊断价值有限，最终诊断由流式细胞免疫分型决定。 多毛细胞（见图28）
多毛细胞白血病是一种具有独特形态的肿瘤细胞的慢性B细胞系白血病。多毛细胞比正常淋巴细胞大，有丰富的淡蓝-灰色胞质伴细毛状突起。胞核形态不一，可圆形、椭圆形、豆形或双叶。建议在首次发现时，多毛细胞计为异常淋巴细胞并在血片报告的备注中详细描述这些细胞。免疫分型后，这些细胞可在白细胞分类中计为多毛细胞。
多毛细胞白血病。图片由J. Burthem, M.Brereton提供。
淋巴瘤细胞 淋巴瘤是B、T或自然杀伤（Natural Killer，NK）淋巴细胞肿瘤，并且在组织中比骨髓和外周血中更常见。淋巴瘤可以有白血病期，此时这种形态异常细胞出现在外周血。淋巴瘤的综合分类超出了本文范围，此处仅举一些特定例子：滤泡性淋巴瘤 此类淋巴瘤细胞常较小，很少的弱嗜碱性胞质，胞核有切迹或深裂缝。有时细胞较大，更具多形性，有小而明显的核仁以及核裂缝或切迹（见图29）。
循环中的滤泡性淋巴瘤细胞 - 注意小细胞伴裂核和稀少的胞质。图片由J. Burthem, M.Brereton提供。
套细胞淋巴瘤 此类淋巴瘤细胞为多形性，大小和核质比不一。染色质较CLL的淋巴细胞不固缩，某些细胞可表现为伴有裂缝或不规则核和一个突出核仁的原始细胞性。 Burkitt淋巴瘤 此类淋巴瘤细胞为大的，伴有分散的核染色质，一个或多个明显的核仁，胞质中等丰富、深嗜碱性含有空泡。 Sézary综合征 Sézary综合征是一种在外周血中出现肿瘤性T淋巴细胞的成熟T细胞淋巴瘤。这些细胞出现的数量不等，可出现少许或白细胞显著增多的明显白血病像。细胞可大或小，核形经典地描述为脑回状，为典型的细胞学特征。胞核有深而窄的裂缝，伴重叠和折叠的核叶，一种扭曲的外观。 成人T细胞白血病/淋巴瘤 该病的特征为宽泛的细胞学特征，但特征性的细胞被描述为回旋状或分叶核的花样细胞。 建议首次发现淋巴瘤细胞时，计为异常淋巴细胞并在血片报告的备注中详细描述这些细胞。免疫分型后，这些细胞可在白细胞分类中计为淋巴瘤细胞。
浆细胞（见图30）
浆细胞比正常小淋巴细胞要大，胞质深嗜碱性，胞核呈偏心的圆形或椭圆形，染色质粗糙结块，胞核附近有苍白的高尔基区或核周晕。建议在白细胞分类时浆细胞单独计为一类。
浆细胞白血病。还要注意背景蛋白染色和伴随的红细胞缗钱状。注意，1个具有不成熟特征的浆细胞，并可视为原始浆细胞。图片由J. Burthem, M.Brereton提供。
幼淋巴细胞 B幼淋巴细胞的大小是小淋巴细胞的两倍，具有圆形核，核染色质适度固缩，一个突出的中央核仁和较少量的微嗜碱性胞质（见图31）。
B-幼淋巴细胞白血病。图片由J. Burthem, M. Brereton提供。
T幼淋巴细胞较B 幼淋巴细胞要小且更具多形性。核不规则或分叶状。胞质少量和适度嗜碱性并可出现胞质小泡（突出）。核仁通常不如B幼淋巴细胞那么大或显著。建议在白细胞分类时幼淋巴细胞单独计为一类。 涂抹细胞 涂抹细胞是在推血片时剪切力作用于细胞导致的。是脆弱的细胞被破坏的胞核。1份白蛋白加入4份血液重新推片可防止细胞破坏，可以鉴定这些脆弱的细胞并计入白细胞分类中。
当涂抹细胞的性质显而易见时，建议计入它们的来源细胞。大量涂抹细胞可见于CLL的外周血片中（见图32）。建议在这种情况下自动化分类可用时以此报告，但在血片报告中可以备注存在涂抹细胞。
典型的CLL淋巴细胞，1个涂抹细胞。图片由J. Burthem, M.Brereton提供。
白血病性原始淋巴细胞可以从具有高核质比、染色质凝聚、核仁不明显和稀少的嗜碱性胞质，到具有异质性外观的和核染色质从细致分散到粗糙固缩等各种不同形态。核轮廓可不规则，核裂缝、切迹和褶皱常见。核仁大小、数目不一，但常为模糊。少数原始淋巴细胞可含更丰富的胞质含粗嗜天青颗粒。
原始淋巴细胞不能与髓系原始细胞、淋巴瘤细胞，有时反应性淋巴细胞可靠区分。要作出准确诊断可能需要细胞化学染色或免疫分型等额外信息。建议计入并报告为原始细胞，并在血片报告中描述。
血小板 血小板是源于巨核细胞胞质的蓝灰色颗粒状小碎片，含有许多红紫色小颗粒。
质量异常 血小板大小 血小板大小具有诊断意义，尤其是在与血小板计数相结合考虑时。
正常血小板直径为1.5～3μm；大血小板3～7μm（大致相当于正常大小的红细胞直径）；巨型血小板（见图33）比正常大小的红细胞更大，直径达10～20μm，自动化分析仪可标识此异常。正常人的大血小板通常小于5％。在EDTA抗凝静脉采血管存储后，血小板逐渐增大。
建议分级巨型血小板。血小板计数和存在小、大和（或）巨血小板的备注可以与另外的解释性的血片备注一起作出。
骨髓纤维化–一些大和巨大的异常的颗粒状血小板和1个微小巨核细胞。图片由J. Burthem, M. Brereton提供。
少颗粒血小板（见图34）显示为血小板中见少许紫红色颗粒。建议在外周血片中见到时，备注可见少颗粒血小板。
骨髓纤维化–不同形状的血小板伴正常和异常的颗粒状的血小板加上一些大的少颗粒血小板。图片由J. Burthem, M.Brereton提供。
巨核细胞和原始巨核细胞罕见于正常人外周血。小原始巨核细胞可能与原始淋巴细胞无法区分，而较大的原始巨核细胞的胞核染色质弥散，胞质嗜碱性多少不等，可突出形成小泡。
在病理条件下，异常巨核细胞、原始巨核细胞和巨核细胞的裸核可见于外周血。微小巨核细胞，（见图35）见于部分血液肿瘤患者。微小巨核细胞被定义为一种约早幼粒细胞大小或更小的巨核细胞，核不分叶或呈双叶，胞质量不等呈弱嗜碱性。胞核可呈现为“裸核”但通过电子显微镜观察可见边上有少量胞质。胞质呈弱嗜碱性。可见胞质空泡形成和数量不等的颗粒，还可以有小的胞质突起或小泡。血小板可能看似从表面出芽而成。
建议在外周血中见到时备注可见原始巨核细胞、巨核细胞或微小巨核细胞。
骨髓纤维化– 注意典型的“颗粒状”血小板胞质。还有1个巨核细胞裸核。图片由J. Burthem, M. Brereton提供。
四、结论 这些建议鉴于在外周血片复检和手工分类时，对异常细胞或形态异常的命名、分级和报告的全球标准的需要。
主要目标是为进行血液样本分析形成明确的指南。因为医院和实验室间相联合，形成大的医院和实验室系统，医师多点执业，患者能够从多处进入医疗体系，所以这一问题已越来越重要。还有出现了一些跨越国界的实验室。现在实验室服务可以跨越多个国家。因此，比以往任何时候都更加需要有一致的名称和相应的分级标准。
这份文件是由ICSH外周血细胞形态学命名和报告标准化特设委员会按照ICSH的基本目标——实现实验室分析，特别是诊断血液学获得可靠并可重复的结果，详尽和全面审查、分析并协商一致的结果。在命名上存在的传统和地域差异被承认并接受，从而有利于在一些参数的报告方法上有一定的灵活性。 来源：血液病整合诊断 |
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