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本证系医生强用冷水喷淋患者身体，以致变成邪水郁热于肤表的证侯，故将其列入太阳变证表证。 【相关原文】 病在阳，应以汗解之，反以冷水之，若灌之，其热被却不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；如不差者，与五苓散…… 文蛤散方： 文蛤五两 右一味 为散。以沸汤和一钱匕服，汤用五合。 ……身冷皮粟不解欲引衣自覆者，若水以噀之洗之，益令热却不得出，当汗而不汗则烦；假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。 （ 144） 【原文词解】 1. 音巽，别作噀，即口含水喷患者面部，灌是以水浸灌（浇洗）患者。二者都是古代一种退热方法。 2. “弥更益烦”，注家多笼统地理解为更烦的意思，因弥、更、益三个字的字义，都可解作“更加”的意思。但这样理解，则文义殊嫌重复，与汉代行文简洁的文风根本不符，故《千金》与《外台》所录《伤寒论》的原文中均删去了“弥更”二字。然而，根据临床可知，“弥更益烦”不能简单理解为“更烦”，而应当为“五更（或称为平旦）时分更加烦热”，则此症在临床上即具有鉴别诊断意义。因此，“弥更”的正解是“更”字应读平声，乃更鼓之更；“弥”字应援引《诗经·····大雅·····生民》中之“诞弥厥月”，训作“满”，或训作“终”解；故此，“弥更”即解为“满更”或“终更”，亦即“五更”，并包括更鼓已终、五更已尽之时。《伤寒论》成书的汉魏时期以来，古人将一夜分为五更（或称“五鼓”、或称“五刻”），每更为一个时辰（合2小时），即“初更”为戌时（19时~21时，亦称“黄昏”），“二更”为亥时（21时~23时，亦称“人定”），“三更”为子时（23时~第二日1时，亦称“夜半”），“四更”为丑时（1时~3时，亦称“鸡鸣”），“五更”为寅时（3时~5时，亦称“平旦”），至卯时即为“日出”而夜终，故“五更”即为终更，而“弥更益烦”，即五更的时候更见发烦。此症产生的机理可参见后面的【病因病机】。 3. “肉上粟起”：当理解为皮肤表面出现“白”，即后世温病学家所说的湿温病过程中皮肤上可能出现的形如水泡的小皮疹。之所以作此解，理由参见后面的【病因病机】。 4. “意欲饮水，反不渴者”：当解作意欲饮水，但饮水反不能止渴。其理由与机理见后面的【病因病机】。 5. “差”：应念去声。“不差”，即指病没有好。 【临床现症】 太阳外感风寒，正当恶寒、发热、欲汗的高潮之时，医者误用冷水喷洒患者的面部或身体甚至冷浴之后，发热虽减然未除，仍微恶寒，同时皮肤出现白，心烦而五更时分烦热更为明显，意欲饮水，但饮入反不能解渴而时时欲饮。 【病因病机】 欲理解本证的病因病机，首先就必须了解患者在冷水喷洒前的原发病变性质，然后才便于分析其冷水浴后的病因病机转归。 1. 原发病变的问题： （1） 原发病变为阳经表证。144条原文开头已阐明原发病为“病在阳”，即原证为三阳证；接着原文即云“应以汗解之”，说明原证为阳经表证。 （2） 原发病变为太阳表证。原文虽未指明原发病在三阳经的何经，然从以下几点来看，其病当为太阳表证：第一．《伤寒论》264条清楚写明“少阳不可发汗”，而144条的原发病仲景认为“应以汗解之”，故其不属少阳表证可知；第二．原发病在误用冷水之后成为文蛤散证，而且仲景还说“服文蛤散；若不差，与五苓散”，众所周知，五苓散是太阳蓄水证的主方，说明原发病在“反以冷水”误治后其病尚在太阳，反证其原发病除了在太阳经之外，几乎不可能是其它五经病证因误治而转变成的太阳表证；第三．144条属太阳篇条文，《伤寒论》从134条~144条基本上是围绕太阳病经过误治后形成的各种病症的现症与治疗的讨论，亦从侧面证实了本条原发病属太阳证；第四．其它证据亦可证实原发病变为太阳病证，如原发病的现症有恶寒发热（参见下条），亦支持其证属太阳表证。 （3） 原发病变为太阳表寒证。之所以说本证的原发病变为太阳经的表寒证而非表热证，依据有：第一．其现症有发热与恶寒，因为144条方后即写明“身冷……欲引衣自覆者，若水以噀之洗之，益令热却不得出……”明确指出原证有恶寒与发热二症，更何况条文开头就阐明了原证“病在阳”，亦即包含了“发热恶寒者，发于阳也”之义，故此，原发病具有发热与恶寒二症，当属无疑；第二．太阳表热证与太阳表寒证的鉴别要点在于，表热“发热而渴不恶寒”（第6条），表寒则发热而“必恶寒”（第3条），本证原发病即有发热与恶寒二症，明显属于表寒而非表热；第三．若非表寒证，经冷水喷淋后很难转变为文蛤散及五苓散等水郁之证，反之，寒邪才容易动水，只有当原发病证为太阳表寒时复加冷水淋于肤表，才易形成水郁肤表之证；第四．正因为本证原发病证为太阳表寒证，所以当其经过误用冷水喷淋之后，不但可能形成水邪郁热于肤表的文蛤散证，更可能从寒化形成太阳寒水的五苓散证，甚至形成“寒实结胸无热证”（144条）的“白散”（144条）证。 （4） 本文在【临床现症】之中，不但首先明确了本证原发病变属“太阳外感风寒”，而且还加上了“正当恶寒、发热、欲汗的高潮之时”几个症状，何以要对原发病变作如此补充阐述呢？因为从临床上看，太阳表寒证若误用冷敷湿敷之后，多半会造成表寒加重，表现为恶寒加重或不除，一般不致于当时就形成“表热”或“里热”，何况本证误用冷水喷淋患者的面部和身体，其寒凉冰覆体表以及加重表寒的程度更为严重，如何能形成水邪郁热于肤表的文蛤散证呢？这是因为寒闭太阳的表实证，均可能出现卫阳与寒邪相搏之机，尤其是当卫阳欲胜表寒之时，正邪相搏可以达到高潮，此时患者表现为高热、恶寒已由显著变为不显著、患者在身热的同时感到汗欲出等现象，甚至因卫阳胜于寒邪出现短暂的烦热、热多寒少或自衄等标热现象（此类现象笔者已在各论第一节“麻黄汤证”中详细讨论过，读者可以参考该节【相关条文】第23～25、【预后转归】第2、4、10条等内容）；只有在这标热显著的当口，即使误用可能加重寒邪的冷水喷淋，却反而可以导致水郁标热于肤表，形成文蛤散证。 2. 本证的病因病机。 从本论的发病过程和现症来分析，以及从其治疗的方药来逆推论，可知本证的病因病机为水邪郁热于肤表。 （1） 发热。《伤寒论》144条的“其热被却不得去”，不但清楚表明本证有“发热”一症，同时我们由此还可推断出以下几方面含义：第一．本证的发热虽见退“却”，没有原来高，但并未全退，且可终日不除，甚至迁延不去；第二．造成此种情况的原因，在于医者误用冷水喷淋患者的身体，致使卫阳以及在卫阳偏亢基础上形成的标热均受到了邪气进一步的压抑；第三．人体受寒可形成“寒邪动水”的转归，形成体内水津的停滞（可参前面第二节“太阳主证 表里同病”）变为水邪致病，今对太阳表寒证患者施以冷水淋身的治疗，则更易动水致病，若再参证患者尚现“微恶寒”、“皮肤出现白”、“心烦而五更烦热更为明显”、“意欲饮水反不能止渴”等水邪致病的症状（之所以将上述诸症产生的原因均归结为水邪所致，笔者接下来就会讨论），足以证实本证中压抑卫阳与标热的邪气为郁滞于体表的水邪。另外，从单独采用具有走表行水、利水清热作用的一味文蛤治疗本证来反证，亦证明本证的发热等症，均系因肤表水邪郁热、以及卫阳仍与水邪相争所致。 （2） 微恶寒。本证的原发病为太阳表寒证，本身即具恶寒一症，虽然在其正邪相搏的高峰期，恶寒已不显著或热多寒少，然其表寒尚未除尽，恶寒亦未全除，汗尚未出，此时反以冷水淋身，卫阳反受压抑，恶寒则可反转显著；水为阴邪，郁滞于体表既可伤及卫阳，更可郁遏卫阳，致使卫阳难行充养与温煦肌肤之功，亦可致患者恶寒；由于本证究属水郁肤表，非属寒邪盛实闭遏肌肤，加之又有热邪，故其仅微恶寒。 （3） “弥更益烦”。首先，本处之“烦”有两层含义：第一．指“心烦”，其因机与“大青龙汤证”相似，为热扰心神所致；第二．指“烦热”，其因机乃属卫阳与郁滞于表的水邪相争，致使患者觉身体烦热。其次，“弥更益烦”是指患者整日发热、时有心烦，且时至五更（亦称“平旦”）时分更觉烦热。此种特征产生的机理在于人身之气夜循于阴而昼行于阳，时至平旦阴尽而阳受气，则助热而与水争更力，则故烦热益甚；具体而言，此症产生的病因病机，是因水郁肤表，体内水气宣通不畅，往往牵涉主司通调水道的三焦，在表则易牵涉三焦所主的腠理，所以本证会出现水湿郁于肤腠的“肉上粟起”，同时出现体内水津敷布受阻的欲饮水、但饮水反不能止渴的矛盾现象；也正因为本证水郁牵涉少阳经的三焦腠理，故在少阳经气开始旺盛的寅时（即《伤寒论》271条所云“少阳病，欲解时，从寅至辰上”），即可能出现正邪相搏的高峰，致使症状更为显著，在本证则为寅时人体阳气由阴经首出少阳经，助卫气与水邪相搏，致使原有的烦热到此时“益甚”。 （4） “肉上粟起”。此症不宜理解为患者因冷水淋身出现“起鸡皮疙瘩”的一时性反应，而是一种较为持续的体症；另外由于本证是卫分气分的病变，并未涉及营分，故“粟起”亦非指“身起红色疹点”。有鉴于此，再结合本证的病因病机来看，所谓“肉上粟起”，应为后世温病学中称作“白”的皮疹。大量的临床事实证明，温病学家认为“白”是水湿郁滞皮肤肌腠、或在里之水湿透发于肤腠的病因病机形成的观点，是正确的，而本证正是水邪郁滞肤腠、欲透未透的病因病机，出现“白”就不足为怪了。 （5） “意欲饮水，反不渴者”。从字面上看，本句与《金匮·消渴小便不利淋病篇》中用“文蛤散”治疗的“渴欲饮水不止者”大相径庭，因为二者虽均属欲饮水，但前者“反不渴”，后者却渴到了欲饮水不止的“消渴”地步；如果我们在实践中进行细微的临床观察，以及从病因病机来对二者进行理论分析，就会发现二者并不矛盾。首先，由于二处的文蛤散证的病因病机均属邪水阻滞了体内水津的正常敷布，水津难以上承于口，导致患者口干异常显著，故意欲饮水以解口干之苦。其次，也正由于体内水津不能正常敷布上承于口，所以即使患者不停地喝水，即使饮水入胃，仍不能解除其口干渴之感，即出现笔者在【原文词解】中所说的“饮水反不能止渴”的现象。再者，由于此类患者身体之中尚停滞有邪水，故多数患者还感到喝多了水“肚子里反而不舒服”。综合上述三点，造成文蛤散证患者在临床共同表现为口干欲饮水，但饮水反不能止渴的现象；不同表现则为有的口干甚而难以忍受，故饮水多甚至消渴而“欲饮水不止”（如《金匮》所载），有的则以其饮不止渴、多饮反觉不适，还不如强忍口干而不饮水或少饮水，从而客观上表现为“反不渴”（如《伤寒论》所载）。 【鉴别诊断】 通过上述分析不难看出，本证的诊断当为：热为水郁于肤表，病涉腠理三焦。 在临床上，本证尚须与“气分实热证”、《金匮》中的“文蛤汤证”相鉴别。 1. 本病的三个症状，都与热为水郁于肤表的机理分不开，也就与热盛于里者大有区别。“肉上粟起”（白）是水郁热于肤表的特征；“弥更益烦”是热为水郁、乘五更热与水抗而烦热甚，这些均与实热为病，热不解则烦持续不除者不同；本证意欲饮水反不解渴的现象，与实热消耗津液饮水自救、得水则快者亦不同。 2. 本证与《金匮·呕吐哕下利篇》中的“文蛤汤”证的鉴别主要有以下几点：第一．本证水邪郁表，病未陷里，故无呕吐一症；而文蛤汤证水邪郁表与入里均重，故有吐水症，甚则水入则吐。第二．本证中的郁热不重，仅属水邪郁热于表，故烦热一症不显著，只是五更时分较显著；而“文蛤汤”证郁热较重，故心烦显著。第三．本证之渴仅因邪水阻滞津液敷布所致，故渴可不显著，渴饮之后亦不吐；而“文蛤汤”证是因水阻津布、热微伤津以及吐后伤津三种机理形成，故口渴多较显著，渴饮之后可吐水。第四．本证表寒已除，故一般无脉浮紧与头痛；而“文蛤汤”可以治疗表寒未解而水邪郁热之证，因其表寒未解，故可现脉浮紧与头痛等证。 【治疗方法】 1. 治法： 行水以清热，使水郁得散，郁热得透。 2. 方药： 文蛤散方：文蛤五两。一味为散，以沸汤和一钱匕（宋本作一方寸匕）服，汤用五合。 3. 宜忌： （1） 中医治疗热证时，一般强调清解，反对过早使用苦寒，以防热邪内闭，何况本证仅为郁热，故不宜过用寒凉。 （2） 中医治疗表热证时，一般主张辛凉解表，文蛤虽属苦咸之品，然其入肺走表行水利尿，清热而不过寒，不会冰伏其邪，很适合于治疗本证。 【预后转归】 风寒病在太阳之表，治疗得法，往往可一汗而解，若误用冷水喷灌，可造成水郁于肌肤之表，或兼水蓄于膀胱，此时若辨证精确，据情选用文蛤散、五苓散等，即可治愈。若病不愈，寒水入里，结于心胸，可以形成“寒实结胸”（144条）等证。 【整理备注】 姚荷生教授在为研究生讲授本证时，再一次重点阐述了太阳伤寒表证（在临床上最常见的是受寒以后形成的“感冒”病）的发热，不宜用寒凉剂内服，也不宜采用直接降低体表温度的所谓“物理疗法”。他有一段对我们颇有启迪的话：“在《伤寒论》中有很多处谈到了误用寒凉药治疗太阳伤寒表证，以致变生坏病的实例条文；此条张仲景又通过实例指出了采用古代的冷水直接喷淋患者的身体，以图退去太阳伤寒表证患者的发热，结果不但病未痊愈，反而变生成标热被水所郁的不良后果。以上事实，均属证实上述疗法错误性的实证。古代错误的、落后的冷水喷淋治疗伤寒表证的方法虽已被中医淘汰，但冷敷、湿敷、酒精擦浴用以治疗此类病证的方法，并未从临床中淘汰，因而造成许多不良后果。相比之下，仲景以来形成的中医疗法和理论，就此点而言不但不是落后的，而且是先进的。” 姚荷生 原撰 整理：姚梅龄 伍炳彩 |
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