 同学们好！ 今天是四大经典打卡速背营第八天！ 今天要收尾《黄帝内经》的学习 开始《伤寒论》的学习 在伤寒论的学习中要好好看辨证提要哦~   现 在 开 始  DAY 3 第一单元 黄帝内经 十八、素问 标本病传论 “小大不利治其标[1]；小大利治其本。” 【词解】 [1]小大不利治其标：凡病见大、小便不通利症状者，先治其标，即先通利大、小便。张介宾曰：“无论客气、同气之为病，即先有他病，而后为小大不利者，亦先治其标。诸皆治本，此独治标， 盖二便不通，乃危急之候，虽为标病，必先治之，此所谓急则治其标也。” 【按语】 急则治标：标本先后的治疗原则并不是一成不变的，必须根据病情的缓急灵活处置。《素问·标本病传论》指出“先热而后生中满者治其标”，“先病而后生中满者治其标”，“小大不利治其标”。中满，反映脾胃不运，中焦枢机不利，化源受阻；小大不利反映气机不通，浊气内停， 肾脾等脏腑功能衰败，均属危急之候，故当先治。一般来说，在疾病的发展演变过程中，标病将要危及生命，或在诸多病理矛盾中，标病成为突出的重要矛盾时，当先治标，否则恐贻误病机，甚则虞及生命。《素问·标本病传论》提出的“中满”及“小大不利”只是示例而已。 十九、灵枢 决气 1. “黄帝曰：余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳，今乃辨为六名，余不知其所以然。 岐伯曰：两神相搏[1]，合而成形，常先身生，是谓精。 何谓气？岐伯曰：上焦开发，宣五谷味，熏肤[2]，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。何谓津？岐伯曰：腠理发泄，汗出溱溱[3]，是谓津。 何谓液？岐伯曰：谷入气满，淖泽[4]注于骨，骨属屈伸，泄泽[5]补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。何谓血？岐伯曰：中焦受气取汁[6]，变化而赤，是谓血。 何谓脉？岐伯曰：壅遏[7]营气，令无所避，是谓脉。” 【词解】 [1] 两神相搏：指男女媾合。马莳曰：“男女媾精，万物化生，盖当男女相媾之时，两神相合而成人，生男女之形。”两神，指男女两性。 [2] 熏肤：温煦肌肤。熏，同“薰” [3] 溱(zhēn，真)溱：汗出貌。溱，众、盛。 [4] 淖(nào，闹)泽：指水谷精微中稠浊如脂膏的物质，具有滋润作用。淖，泥沼。 [5] 泄泽：渗出汁液而起润泽作用。张介宾曰：“盖津者，液之清者也；液者，津之浊者也。津为汗而走腠理，故属阳；液注骨而补脑髓，故属阴。” [6] 受气取汁：受纳水谷之气，化生精微物质。气，指水谷；汁，指水谷精微。 [7] 壅遏：阻塞，引申为限制、约束之意。张介宾曰：“壅遏者，堤防之谓，犹道路之有封疆，江河之有涯岸，俾营气无所回避而必行其中者，是谓之脉。” 【按语】 周身一气，皆化源于先天，并赖后天水谷精微不断充养。一气布于周身，依据其性质、分布部位及作用不同分为六气，即精、气、津、液、血、脉，六者同源异名，分之为六，合之为一。故清·张志聪曰：“本于先天，总属一气；成于后天，辨为六名。”精，指先天之精，禀受于父母，来源于先天，长养于后天，能繁衍生命，是构成生命的原始物质。肾主蛰藏精气。气，指宗 气、卫气等，由上焦宣发，敷布全身，以温煦肌肤，充养脏腑，润泽皮毛，维持生命活动。肺为气之主。津液，津是较为清稀的体液，主要分布于体表，滋润皮肤肌腠，可以化为汗液排出体外。液是较为稠浊的体液，渗注骨骼，滑利关节，补益脑髓，润泽皮肤。脾主运化水液，生成津液。血， 源于水谷精微，经气化变赤，行于脉中，具有营养滋润作用，是维持生命活动的重要物质。肝为血之库府。脉，指无形之脉气，能约束营血，使之畅行脉中而不得妄行于外。心主血脉。 2. “精脱[1]者，耳聋；气脱者，目不明；津脱者，腠理开，汗大泄；液脱者，骨属[2]屈伸不利，色夭，脑髓消，胫酸，耳数鸣；血脱者，色白，夭然不泽，其脉空虚[3]，此其候也。” 【词解】 [1]脱：散失，耗损。 [2]骨属：即关节。 [3]其脉空虚：《甲乙经》在“其脉空虚”之前有“脉脱者”三字，可从。 【按语】 精气血津液血脉六气过度耗损的病理表现，为临床治疗精气虚证审证求因，审因施治，提供了的宝贵经验。 肾藏精，开窍于耳，肾精不足可致耳鸣、耳聋，病人常伴有头目眩晕、腰膝酸软、遗精早泄、脉沉细等证，治当补肾填精，临床一般可用耳聋左慈丸加减治疗。 目为五脏六腑精阳之气所注，故阳气虚脱则目不明，临床对于阳气暴脱所致目不明可予独参汤益气固脱，慢性气虚所致目不明可予补中益气汤加减治疗。对于腠理开泄，汗出过多引起的津脱， 治疗当益气养阴固脱，可予生脉饮加减治疗。液有充盈骨髓，补益脑髓的作用，液脱则骨髓、脑髓失其滋养，故见“骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫酸，耳数鸣”等症状，液脱常伴见某些典型的津液耗伤症状，轻者可出现干燥之症，重者可见皮肤毛发枯槁、眼球凹陷、舌光红少苔或无苔，甚则出现手足震颤、肌肉瞤动等症状，临床有运用大补阴丸加味治疗液脱的报道。 慢性失血，血的濡养功能失常，则可见面色无华、爪甲苍白、舌淡脉细的症状，治当补血养 血，临床可予四物汤加减治疗。但急性失血，在大量出血的同时，气也随着血液的流失而散脱，从而形成气血并脱的病理变化，此时当以止血固脱为要，病情稳定后，再给予养血补血。 脉脱指脉气耗损，因“心主身之血脉”，心气虚损，血行失其鼓动可导致脉道空虚无力，治疗可用桂枝加附子汤或养心汤之类。 第二单元 伤寒论 一、辨太阳病脉证并治 1. 太阳之为病，脉浮，头项强痛[1]而恶寒[2]。 【词解】 [1]头项强(jiāng，音僵)痛：强，不柔和，有拘紧感。即头项强痛 [2]恶(wù，音悟)寒：即怕冷、畏寒。 【原文析义】 本条为太阳病的脉证提纲。脉浮，头项强痛而恶寒，反映了邪袭太阳，经气不利，营卫失和， 正气奋起抗邪，正邪交争于表的太阳病本质，为太阳病的主要脉证，也是表证共有的症状，故为太阳病的提纲。后文中凡言太阳病者，一般均具有提纲所列的脉证。 【辨证提要】 辨证要点：恶寒(恶风)，或伴发热，头痛连项，脉浮。 病机：邪束太阳，经气不利，正邪交争，营卫失和。 意义：太阳病提纲(诊断标准)。凡此后言太阳病者，即具此证此脉。 2. 太阳中风，阳浮而阴弱[1]，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬[2]恶寒，淅淅[3]恶风，翕翕[4] 发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。 【词解】 [1] 阳浮而阴弱：一指营卫，卫气浮盛，故称阳浮；营阴不足，故称阴弱。一指脉象，轻按则浮，故称阳浮；重按见弱，故称营弱。 [2] 嗇啬(sè，音色)：畏怯貌，畏缩怕冷之状，形容恶寒的严重程度。 [3]淅淅(xī，音息)：冷水洒身不禁其寒之状，形容怕风。 [4]翕翕(xī，音稀)发热：翕，和顺之意。翕翕发热，形容发热轻而温和。 【原文析义】 此条论述了桂枝汤证的主症、病机、治法以及方药。“阳浮而阴弱”，既指脉象浮缓，又言病机营卫不调，即卫阳浮盛，营阴失守。正常情况下，卫行脉外，职司“温分肉，充皮肤，肥腠理， 司开合”，营行脉中，“内溉五脏六腑，外濡四肢百骸”，营卫协调有序。风寒之邪侵袭人体，体表营卫之气受邪，卫气奋起抗邪，趋向于外，与邪相争则见发热、脉浮，故曰“阳浮者热自发'；卫气受邪，失于固密，营阴不能内守，泄漏于外，则见汗出，故曰“阴弱者，汗自出”；卫气为风寒所袭，失其“温分肉”之职，加之汗出肌疏，故见恶风恶寒。太阳中风为表证，其热不似阳明里热发自于内，其热势不高，肺气不利，则见鼻鸣；胃气上逆，可见干呕等。 【辨证提要】 辨证要点：汗出，发热，恶风，头痛，脉浮缓。 病机：外邪袭表，卫阳不固，营阴外泄。 治法：解肌祛风，调和营卫。方用桂枝汤。 3. 太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。 【原文析义】 本条论太阳病误下，里热协表邪下利的两种证治。原文可分两段来读。从“太阳病”至“表未解也”为一段，言其下利仍以表证为主。太阳病，桂枝证，当用汗解，若用攻下，是属误治，故以“反”字标示之。医反下之，必伤及胃肠，因而下利不止。此时判断下利之属表属里，尚须根据脉证以凭之。若脉来急促或短促，知胃肠虽伤，但正气仍能抗邪，病机并不因误下而内陷，仍欲还表而外出，如病证重在表证未解，外邪内迫肠道而下利，则宜以解表为主，表解而利自止，如桂枝加葛根汤，可以取用。 自“喘而汗出者”以下为另一段，论表邪入里化热之协热利。表病误下后，虽然有表证未解，但病邪入里化热，下迫大肠，故利遂不止。里热壅盛，影响肺胃之气，不得清肃下降，则上逆而喘；外蒸于体表，则有汗出。脉来急促，一则示表未解，二则说明里气不虚，有抗邪外达之势。此外可见大便臭秽，肛门灼热，小便短赤等症。治宜解表清里，和中止利，方用葛根黄芩黄连汤。 【辨证提要】 辨证要点：下利不止，利下臭恶稠粘，肛门灼热，小便黄赤，喘而汗出，或兼表证。舌红、苔黄、脉数。 病机：热迫大肠，兼表证不解。 治法：清热止利，兼以解表。方用葛根芩连汤。 4. 太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。 【原文析义】 本条论太阳伤寒的证治。外邪袭表，正邪交争，表闭阳郁，不得宣泄，故发热；寒邪束表，卫阳被遏，失其温煦之职，故恶风。然此处之恶风，为恶寒的互词。寒为阴邪，寒性收引，营阴闭郁故无汗。头项腰脊为太阳经脉循行之处，寒邪侵袭太阳经脉，经气运行不畅，故见头痛，腰痛，身疼，骨节疼痛。肺主气，外合皮毛，毛窍闭塞，肺失宣降，肺气不利，故气喘。由于其喘与毛窍闭塞相关，故言“无汗而喘'。 本条之头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、喘八个症状，是太阳伤寒的主要表现，前贤称之“麻黄八症”或“伤寒八症”。其病机是风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞，经气不利，肺气失宣，故治以麻黄汤发汗解表，宣肺平喘。 【辨证提要】 辨证要点：恶寒、发热、无汗而喘、周身疼痛、脉浮紧。 病机：风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，肺气失宣。 治法：辛温发汗，宣肺平喘。方用麻黄汤。 汤证辨析：太阳伤寒与太阳中风是太阳表证的两个主要证型，均以发热、头痛、恶风寒、脉浮为基本证候，皆为风寒袭表，营卫失调所致。但中风证基本病机为卫阳不固，营阴失守，以汗出、脉浮缓为特点，唯其汗出，故又称表虚证；伤寒证的基本病机是卫阳被遏，营阴郁滞，以无汗、脉浮紧为特点，唯其无汗，故称表实证。 5. 伤寒表不解，心下有水气[1]，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎[2]，或小便不利、少腹满[3]，或喘者，小青龙汤主之。 【词解】 [1]心下有水气：心下，即胃脘部。水气，病理概念，即水饮之邪。 [2]噎(yē，音耶)：指咽喉部有气逆梗阻感。 [3]少腹满：少，通“小”，指小腹或下腹部胀满。 【原文析义】 本条论太阳伤寒兼水饮的证治。“伤寒表不解”，除条中所载发热外，应见恶寒、无汗、脉浮紧等；“心下有水气”，是水饮停蓄于心下胃脘部。此处内近肺胃，水饮扰胃，胃气上逆则呕；水寒射肺，肺气失宣则咳。 自“或渴”以下，皆为或然症。由于水饮之邪变动不居，可随三焦气机升降出入，或壅于上， 或积于中，或滞于下，故其症状也多有变化。水停为患，一般不渴，但饮停不化，津液不滋，也可口渴，但多渴喜热饮，或饮量不多；水走肠间，清浊不分则下利；水寒滞气，气机不利，故小便不利，甚则少腹胀满；水寒射肺，肺气上逆则喘。诸或然症，并非必然出现，但病机关键为水饮内停。本证外有表寒，内有水饮。故以小青龙汤发汗蠲饮，表里同治。 【辨证提要】 辨证要点：恶寒，发热，咳嗽，气喘，呕恶，脉浮紧（或浮滑），或兼见其他水饮内停的症状。 病机：风寒束表，水饮内停。 治法：辛温解表，温化水饮。方用小青龙汤。 汤证辨析：大、小青龙汤皆从麻黄汤化裁，均属表里同治之方。但大青龙汤发汗解表，兼清郁热而除烦，以解表为主；小青龙汤发汗解表，内蠲寒饮而治咳喘，重在蠲饮。小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤皆治喘。桂枝加厚朴杏子汤证为太阳中风表虚兼喘，见有汗而无内饮；麻黄汤证为太阳伤寒表实证，寒邪闭表，肺气不宣致喘，见无汗且无内饮证；本证为太阳伤寒表实兼喘，见无汗有内饮。 6. 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干[1]，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴[2]者，五苓散主之。 【词解】 [1]胃中干：指津液耗伤，胃中津液不足。 [2]消渴：指口渴而饮水不解的症状，非病名。 【原文析义】 本条论汗后伤津胃中干与蓄水证的区别及蓄水证的证治。太阳病用汗法，本属正治，但若汗出太多，则属汗不如法。本条文首所说“太阳病，发汗后，大汗出”，便是汗不如法。汗出太多，可产生两种变化。一是汗后外邪虽解，却因汗出太多，损伤津液，出现了“胃中干”。从后文“欲得饮水者，少少与饮之”来看，此证当属一时性的津液不足，胃中干思水滋燥，则必见口渴欲饮之症状。胃乏津液之滋而不和，胃不和则卧不安，故可见烦躁不得眠。此时的救治之法是“欲得饮水 者，少少与饮之”，“少少与饮”，即少量频饮，这既是为了滋其胃燥，复其津液，又是为了防止过饮停水，发生它变。二是汗后见脉浮、小便不利、微热、消渴等症。脉浮、微热者，是汗虽大 出，但表证未解，另从“微热”可知其证当有所减轻。小便不利、消渴，原非太阳表证的症状，今在汗后见之者，是太阳表邪不解，循经入腑，影响膀胱气化功能，水蓄下焦所致。气化失司，水不下排，则小便不利，由于水停于内，故多兼少腹胀满；水停下焦，津不上承，则见渴欲饮水。但因气化不利，饮水后津液不能布达，口渴不除，因此形成所谓的“消渴”。本证是外有太阳表邪不解，内有膀胱蓄水，故用五苓散化气行水，两解表里。 【辨证提要】 辨证要点：小便不利，少腹硬满，渴欲饮水，饮不解渴，甚则饮入即吐，苔白滑。 病机：水蓄膀胱，气化不利，兼有表证未除。 治法：通阳化气利水，兼以解表。方用五苓散。 7. 伤寒五六日中风，往来寒热[1]，胸胁苦满[2]，嘿嘿[3]不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。 【词解】 [1] 往来寒热：即恶寒与发热交替出现。 [2] 胸胁苦满：苦作动词用，即病人苦于胸胁满闷不适。[3]嘿嘿(mò，音默)：形容词，即表情沉默，不欲言语。 【原文析义】 本条主要论述少阳病的主症、治疗方药及药物加减法。太阳病，伤寒或中风，经过了五六日之后，出现往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕等症，说明太阳表证已罢，邪入少阳。少阳位于太阳阳明之间，太阳为表，阳明为里，故称少阳为半表半里。少阳受邪，枢机不利，正邪分争于半表半里之间，若正胜则热势外达，故发热；邪胜则热郁不发，故恶寒。正邪交争，消长变化，互有胜负，因而表现为寒去热来，寒热交替，休作有时，故称为往来寒热。往来寒热是少阳病主要热型，也是少阳病的主症之一，它既不同于太阳病发热恶寒同时并见；也不同于阳明病发热，不恶寒，反恶热；更与疟疾发作时寒热交替，发有定时有别，此种热型为少阳病所独有。足少阳之脉，下胸中，贯膈，络肝属胆，循胁里。邪犯少阳，经气不利，故见胸胁苦满。肝胆气郁，疏泄失职，故神情默默而寡言少语。胆热内郁，影响脾胃，脾失健运则不欲饮食。胆火内郁，上扰心神则心烦。胆热犯胃，胃失和降则喜呕。以上诸症，再加之口苦、咽干、目眩，称为小柴胡汤证的“八大主症”，充分反映少阳病胆热内郁，枢机不利，脾胃失和的病理特点，治当和解少阳，畅达气机，使邪去病解，方用小柴胡汤。 【辨证提要】 辨证要点：往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食、口苦、咽干、目眩、脉弦细。 病机：邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利。 治法：和解少阳，调达枢机。方用小柴胡汤。 巩固背诵环节  今天的学习结束啦 大家都很棒！ 明天继续加油哦~  |
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