之前有幸参加了本季度的全院疑难病例讨论,脑洞真的开的很大。第一次听说世界上还有“伤心综合征”这个病(为什么鄙人第一时间想到的是碧瑶姐姐的伤心花~~),同时我也对患者的心电图印象十分深刻。众所周知,心内科的心电图对于大多数人来说都是无字天书,经常看到老师们对着一张图纸滔滔不绝的分析讲述,而自己却傻傻分不清楚。本人平时比较喜欢看图(嘎嘎~),自己也总结了一些看图的小技巧,现在和大家分享一下,希望能对心内以外的童鞋们有所帮助。 看心电图和诊断疾病一样(要结合病史体查和实验室检查),要形成自己的思维,这样看到一张图纸就不会有发懵的感觉。我这里有一个简易的顺口溜供参考: 首先明确律和率,再看传导和间期。三查旁路预激征,四测高低ST。五审丢R理Q,六观T波形变异。七辨室大左或右,八诊房大II、V1p。 首先明确律和率 1、先判断是否是窦性心律:I、II、avF、V5导联P波直立,avR导联P波倒置,P-R间期大于0.12秒, 窦性心律; 2、心率: a)心律齐:心电图上每小格子0.04s,一个中格是5个小格0.2s ,然后60除以RR间期的时间就是每分钟的心率。迅速判断方法:RR间期5中格心率60次/分,4中格75次/分,3中格100次/分; b)心律不齐:一般打印出的一张图纸的完整节律导联时长是10s(感兴趣的可以数一下),所以心率就是节律导联上所有的QRS波形数乘以6。 按照第一句话来看:窦性心律,心率60次/分 按照第一句话来看:窦性心动过速,心率100次/分 II导联和AVR导联p波消失,代之以快速规整的窄QRS波,所以此图诊断为:阵发性室上速,心率190次/分 三种常见的窄QRS波心动过速鉴别:A)窦性心动过速,特点窦性P波存在;B)房扑:P波消失,代之以扑动波,两个波形之间无水平基线;C)室上速:P波消失或隐藏在QRS之后,两个波形之间可见水平基线。 窦性节律消失,P波消失,心率约84次/分,心室率绝对不整齐,出现一个早搏,诊断考虑:心房颤动,偶发室早, 心率84次/分(一般房扑看II导联,房颤在V1导联比较明显)。 室扑和室颤就比较简单了,只是有一个需要掌握的知识点:同步和非同步电复律。同步电复律是指除颤仪可以识别心电图中的R波,并在心脏的绝对不应期放电。非同步即除颤仪无法检测到心电图中的R波,常用于室扑和室颤,即非同步电除颤。 首先明确律和率,再看传导和间期 1、传导即房室传导(PR)和室内传导(QRS)有无异常,PR间期正常值约3~5小格,即0.12s~0.20s,QRS一般不超过3小格,0.12s; 2、一般看PP间期和RR间期是否规整,PP间期差异大于0.12s(3小格),可以诊断为窦性心律不齐。 1)确认是否为窦性心律:II导联P波直立、avR导联P波倒置,窦性心律;节律规整;RR间期约5格,心率60次/分 。 1)确认是否为窦性心律:II导联P波直立、avR导联P波倒置,窦性心律;节律不规整;10s内有8个R波,心率48次/分 ; 1)确认是否为窦性心律:II导联P波直立、avR导联P波倒置,窦性心律;节律规整;RR间隔约4格,心率75次/分; 2)再看传导和间期:PR间期恒定,约4格,RR间期和PP间期恒定,但QRS波形异常:a)v2导联呈M形;b)QRS导联时限为3格,0.12s;c)I、V5、V6导联S波增宽而又切迹;d) V1、V2、V3导联T波倒置。 1)确认是否为窦性心律:II导联P波直立、avR导联P波倒置,窦性心律;节律不规整,宽大的QRS波群之间可见一个插入的QRS波,且前面无p波,考虑为室性早搏;视野内有11 个QRS波,心率66次/分; 首先明确律和率,再看传导和间期;三查旁路预激征 1)确认是否为窦性心律:II导联p波直立、avR导联P波倒置,窦性心律;节律不规整;视野内12个R波,心率72次/分 ; 首先明确律和率,再看传导和间期;三查旁路预激征,四测高低ST;五审丢R病理Q,六观T波形变异 1)确认是否为窦性心律:II导联p波直立、avR导联P波倒置,窦性心律;节律规整;RR间距约3.5格,心率85次/分 ; 2)再看传导和间期:PR间期约3格,0.12秒,正常; Ps:心肌梗死发生后,心电图变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定的演变规律:T波倒置提示心肌缺血,ST抬高提示心肌损伤,病理性Q波提示心肌坏死,并以此分为超急性期、急性期、亚急性期和恢复期。一旦病人出现持续胸痛伴心电图缺血改变,我们一定要立即进行处理:吸氧,吗啡镇静,阿司匹林和氯吡格雷、肝素抗栓!并立即呼叫心内科老总和心导管室!此刻时间就是心肌啊!如果还有时间的话,可以加做18导联心电图并用mark笔标记胸导联位置,以便后续对比。 1)确认是否为窦性心律:II导联p波直立、avR导联P波倒置,窦性心律;节律规整;RR间距约3.5格,心率85次/分; 2)再看传导和间期:PR间期约4格,0.16秒,正常; 诊断:窦性心律,心率85次/分,高钾血症? Ps:血钾增高的心电图也是一个动态变化的过程,轻度增高可表现为T波高尖,重度高钾可表现为多导联的正弦波,所以临床上怀疑高血钾应该立即采血检测电解质确诊。 首先明确律和率,再看传导和间期;三查旁路预激征,四测高低ST;五审丢R病理Q,六观T波形变异;七辨室大左或右,八看房大II、V1p 1)确认是否为窦性心律:II导联、avR导联P波消失,V1导联可见细小f波;节律不规整;视野内有15个QRS波,心律不齐,心室率90次/分 ,中间插入一宽大QRS波形; 2)再看传导和间期:PR间期约3小格,PP、RR间期规整; 诊断为:窦性心动过速,心率100次/分;左房、室肥大。 以上总结了临床上常见的心电图表现,希望能对童鞋们有所帮助。我个人的体会就是看图是需要一个过程的,看多了就慢慢有感觉了,小伙伴们加油吧! 作者尼采的锤子(2016级住院医师) 审校心血管内科 刘颖望老师 编辑莞尔医笑 学习经验分享 疑难病例讨论 临床实践总结 医路成长体会 |
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