一个IgA肾病患者的故事：只堵枪眼,不炸碉堡

2001年，“唐唐”只有25岁。这个年纪的女性，身体心智都发展到一个非常成熟的阶段，本来是谈婚论嫁生儿育女事业起步憧憬未来的好时光，如果嗓子好，甚至可以参加超女比赛。 但是，和其他人不同的是，唐唐怀揣的梦想似乎在25岁这一年嘎然而止，击倒她的是血尿蛋白尿，肾穿刺结果更是令人倒吸一口凉气——“13个肾小球，其中6个肾小球已不完全性硬化，2个小球有小型细胞纤维性新月体形成，其余小球可见系膜细胞及基质呈弥漫性轻，中，重程度不等地增生，部分节段重度增生伴硬化，且与球囊壁粘连，基底膜未见明显增厚。Masson's染色可见系膜区有少量块状暗复红样物质沉积。肾小管多灶性重度萎缩伴多量淋巴，单核细胞灶性间质浸润，肾小血管未见明显改变。结论是IGA肾病，lee氏IV级。”

这样的描述，好象日本鬼子刚刚放火烧掉的村庄，一派断壁残垣——医学上认为增生，坏死，细胞性新月体和炎性细胞浸润是活动性病变，就象正在着火的房子还有挽救的可能性；而硬化，萎缩和纤维性新月体则认为是非活动性病变，房子烧焦自然没有恢复的希望。如果仔细计算，唐唐着火的和烧焦的肾小球几乎各占一半，所以,抓紧灭火，争取多保留几间好房子肯定是当务之急。

但是，唐唐的医生开出来ACEI，潘生丁和百令，作用一个比一个弱.现在看来，这样的方法类似于放弃了努力和积极的进攻——只堵枪眼，不炸碉堡。 ACEI作为降压药，其减少蛋白尿的作用机理在于可以降低了肾小球内的压力，压力低了蛋白滤过的自然也会低，蛋白尿少了肾间质纤维化就会小。而且，ACEI降低蛋白尿的效果也很明显，一片不行加成两片，或者和ARB联用，总能把蛋白尿降下来的,所以，ACEI是个治疗蛋白尿保护肾功能的好药。

但是，ACEI保护肾功能的作用，在每个肾脏病里的效果并不相同——糖尿病肾病和高血压肾损害效果不错；原发性肾小球肾炎，多囊肾就要差些。造成这样差异的原因在于每个肾病在开始的阶段，发生发展的机理不同。比如，糖尿病的高血糖引起肾小球的高压力高流量，高压力又象吹气球一样把肾小球吹大。换来的结果是,膨胀的肾小球第一可以牵拉系膜细胞分泌各种炎性因子，导致基质增加进而肾小球硬化。第二，肾小球膨胀使外面附着的足细胞脱落，引起基底膜通透性增加，蛋白滤出增多。所以，ACEI正好可以发挥一箭双雕的作用保护肾功能——蛋白尿少了保护了肾间质，压力低了保护了系膜细胞。

但是，走到另外一个极端，比如多囊肾时囊肿多而且大,压迫正常的肾小球导致缺血硬化，其中既没有蛋白尿也没有高压力，ACEI就难以发挥优势，保护肾功能的效果也差。

进展性的IgA肾病最主要的问题在于IgA沉积到系膜区引起系膜细胞增生和基质增多，增宽的系膜区压迫毛细血管袢形成硬化,有时候，还有新月体火上加油。这样的现象在唐唐身上非常明显，13个肾小球有6个不全硬化，其余的系膜细胞由轻到重增生着，也在逐步滑向深渊。而蛋白尿只是肾小球炎症反应的另外一个结果，一个副产品。 所以，IgA肾病肯定也有蛋白尿引起肾间质纤维化的问题，但是这个过程相对*后相对漫长相对次要一些。

ACEI虽然可以改变肾小球的血流动力，但是对这种炎症反应和病理改变肯定是心有余而力不足.从这个角度讲，ACEI治疗IgA肾病显得比较被动和单调，是一种“堵枪眼”的办法，并不是最佳选择。

而激素治疗IgA肾病经常出现的系膜增生和细胞性新月体却是非常拿手，我们看到，即使蛋白尿严重到系膜增生型肾综，病理严重到IV型狼疮性肾炎和新月体性肾炎，ACEI自然是难当大任，而激素和环磷酰胺却可以搞定。所以，从理论上讲，激素和环磷酰胺对付小小的IgA肾病也应该是小菜一碟。

当然，医学不能“纸上谈兵”，效果到底好不好，还需要实践的检验。 1999年以后陆续发表的六篇随机对照研究，几乎把每个激素治疗的对照组都设计为潘生丁和ACEI，结果表明，激素比ACEI和潘生丁，无论是降低蛋白尿，保护肾功能，减轻病理改变，效果都明显的多。 所以，笔者把激素治疗进展性的或者严重的IgA肾病比做“炸碉堡”，把ACEI比做“堵枪眼”，原因就在于此。 因此，对唐唐来说，单纯地用ACEI把蛋白尿降下来，并不是件难事。对病理改变严重的IgA肾病，IV型狼疮性肾炎和新月体性肾炎来说，蛋白尿血尿只是我们可以看的见的烽火台上的狼烟，换句话说，只是肾脏炎症的信使和镜子——把烟灭了并不代表火也灭了，我们真正的敌人是肾小球的炎症和系膜细胞的增生，这才是我们真正关心和需要重点防范的。

除了去年换成中药以外，唐唐5年中一直以ACEI为主，这样做不能怪她，也不能怪医生。毕竟，激素治疗IgA肾病比ACEI效果好的多，也是03年以后才明确下来的。现在已经很难说ACEI和潘生丁对唐唐的肾功能到底起了多大作用，事实是，蛋白尿一直在一克左右徘徊，肌酐倒是稳步上升，肾小球滤过率已经不足50ml/min。唐唐最近把ACEI和潘生丁剂量加了一倍,也只是换汤不换药,作用部位还是落在降低蛋白尿防止肾间质纤维化上,性质也还是被动防守，如果敌人不消灭，两个黄继光“堵枪眼”也用处不大。

幸亏，IgA肾病还没有新月体肾炎那么发展快，现在用激素去主动把敌人的碉堡炸掉，她还有机会。