降低蛋白尿并不总是等于保护肾功能

肾小球肾炎引起蛋白尿，大量的蛋白尿在流经近曲肾小管时被重吸收，引起肾小管萎缩间质纤维化，已经证实这个过程是发生慢性肾衰的重要途径。所以，理论上可以降低蛋白尿的药物同时就可以保护肾功能。

  但是，情况并不总是这样的完美，下面我们看几个近年国外做的A级随机对照试验（RCT）的结果，从中可以发现一点问题。

1：肌酐130-251的38名患者，分为两组，一组19个患者用ACEI类，另外一组是激素40mg加环磷酰胺100mg （3个月）然后硫唑嘌呤共两年，3年以后发现激素组肾功能下降的速度明显好于ACEI组。

2：肌酐正常的病人，47名用潘生丁，43名用20mg 的激素，4周然后减到5mg共1年半，观察5年后发现尿蛋白明显减少，但是发生肾功能下降的风险没有同步降低。

 3：肌酐正常的病人，蛋白尿1-3.5克，43名用ACEI，43名用激素共半年，其中一三五月冲击3天，其他的时间隔日0.5mg/kg. 4年以后肌酐上升50%和100%的病人明显减少。

 从上面的试验可以看出，激素40mg加环磷酰胺确实比较厉害，连肾功能已经不好者也有效。但是第二个试验激素剂量偏小，虽然蛋白尿减轻但是对肾功能没有影响。第三个试验激素剂量变大而且伴有每天一克的冲击，结果肾功能明显好转。

  所以，看病如同打仗，都不能纸上谈兵，理论说的再好，实践才是检验真理的唯一标准。 与此类似的情况也见于治疗类风湿性关节炎的药物,有的药一吃,几个小时之内就不痛了,但是以后关节该变形还是要变形,我们把这类药叫做控制症状的药.而把那些能够降低关节畸形率的药叫做控制病情的药.

  肾病里也有一些药物,控制蛋白尿效果明显,但是对肾功能没有好处. 比如，上世纪八九十年代有学者用消炎痛降低蛋白尿，效果也不错，但是发现它降低尿蛋白的作用是因为减少了肾小球血流量，从而降低了肾小球内的压力换来的。这可是我们不允许--肾小球血流量的减少也就意味着许多代谢废物也无法排出，等于加重了肾功能衰竭，所以，这个药后来就很少再用于肾病。

  环孢素治疗肾综的效果非常好，许多对激素加环磷酰胺不敏感的病人，用上环孢素仍然有效。但是环孢素有个令人头痛的副作用，就是长期大量使用的情况下可能会造成间质纤维化，从而加重慢性肾衰。所以，我们一般把环孢素治疗肾综的使用时间限定在1年，就是考虑到这个潜在的对肾功能的影响。而且，在 IgA肾病里我们也一般不提倡使用环孢素。

   另外,还有些药物,长期的作用我们现在还难以有什么结论. 雷公藤多甙就是个说不清道不明的药，虽然发明已经几十年，虽然短期使用确实可以降低尿蛋白，但是缺乏高规格的循征医学的数据，证明它长期以后确实可以保护肾功能，这才是问题真正的所在，这也是为什么中国有些人喜欢用，有些人从来不用的根本原因。教科书只是在肾综里推荐此药，也说明其对肾病是否可以改善肾功能还是缺乏证据。更可气的是，许多中医把雷公藤多甙掺在中药胶囊里卖，这已经超出了医学争论的范畴，变成纯粹奸商的把戏。

  正清风痛宁是最近冒出来的一个药，本来是治疗关节炎的，说明书里也写了可以治疗慢性肾炎蛋白尿，鉴于我国对中成药批准文号的低标准和类似于消炎痛的止痛药物，笔者严重怀疑此药对肾功能的作用。可看的资料就是一块巴掌大的说明书，肾病患者吃这个药对肾功能的影响还需要大量的研究。 医生喜欢标榜自己三副药下去就如何如何，这样的做法很对患者口味，美其名曰"药到病除"。但是对于肾脏病这样的慢性病来说，眼前的，能看到的尿蛋白减少并不总是等于日后肾功能的稳定，关键还需要看你用的是什么药，是怎么用的。

   六版《内科学》在慢性肾炎一节里谈到"慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为只要目的，而不以消除尿红细胞或微量尿蛋白为目标"，就是这个道理。