积少成多：「腰椎管狭窄」诊治全景

 

概述

• 逐本溯源：西医学界，腰椎管狭窄分作先天性和继发性两种，先天性即是生下即骨性椎管狭窄，非后天所致，由Sarpyener于1947年描述；继发性乃是后天所致，与退变有关，神经结构容纳度变窄，由荷兰乌得勒支大学H. Verbiest于1954年报道[1]（图1）            

图1 1954年，Verbiest报道之时，尚无CT和MRI，一般依据基本功——症状、查体，结合脊髓造影，加以诊断和治疗；此病例48岁，男，站立或行走时双下肢放散痛，坐下或躺下疼痛消失；查体：髌腱反射正常，跟腱反射右侧消失；肌力正常；拉塞格试验（Lasegue test，直腿抬高试验）双侧75度；腰椎后伸活动受限；脊髓造影：腰4平面椎管狭窄，造影剂上行受阻

• 发病率：一般所言腰椎管狭窄为后天退变所致（非肿瘤或结核等压迫所致），本文亦复如是；人群发病率9%，60岁以上者47%

• 如何诊断：2016年4月10日，脊柱甘露语林发布「7项病史定狭窄」，国际脊柱专家委员会对腰椎管狭窄临床诊断之共识，依据7项病史采集：行走时小腿或臀部疼痛；向前弯腰时疼痛缓解；骑车或推购物车能缓解；行走时肌力或感觉异常；足背动脉搏动良好且对称；下肢无力和腰痛，界定腰椎管狭窄。今日对腰椎管狭窄之诊断，与1954年相比，不可同日而语

• 狭窄与症状是否相关：2016年5月28日，脊柱甘露语林发布「腰椎管狭窄MRI表现与腰痛关系如何」，腰椎管狭窄与临床症状之间，往往未必完全一致；换言之，MRI上腰椎管狭窄者，未必具有相应症状

• 神经根沉降征：由于普通核磁共振，检查时平卧位，神经根沉降至背侧；德国阿斯克勒庇俄斯医院骨科Barz等，2010年提出MRI神经根沉降征之理念（图2），可辅助腰椎管狭窄的治疗决策，预测保守治疗之预后[2]。

图2 神经根沉降征示意图：在MRI轴位上，左侧神经根正常沉降，是为阴性；右侧神经根由于椎管狭窄，不能沉降，是为阳性

• MRI体位对腰椎管狭窄之影响度：脊柱甘露语林于2016年9月8日，发布「磁共振诊断「腰椎管狭窄」：站立平卧 or平卧垫腰？」；鉴于检查时平卧位，髂腰肌放松，腰椎前屈而无形中增加了腰椎管；在评估腰椎管狭窄方面，站立位MRI更为灵敏




腰椎管狭窄严重度7分级法

• 2010年，瑞士洛桑大学Schizas等[3]，依据MRI轴位硬膜囊与神经根形态，提出了腰椎管狭窄严重度之定性分级（图3）：综合脑脊液与神经根形态，分为A、B、C三种，A又分作A1，A2，A3和A4四个亚类，合计7级


图3 腰椎管狭窄严重度7分级法              

• 神经根沉降征与7分级法之关联度：2015年，瑞士洛桑大学Laudato和Schizas[4]，对神经根沉降征与他们所提出的7分级法，关联度如何，进行了有益探索。

• 137例腰椎管狭窄患者，平均年龄70岁，女/男比率为1.36

• 分作3组：前2组110例，为腰椎管狭窄患者，其中手术组73例，非手术组37例；第3组为27例腰痛患者，无间歇性跛行

• 关联度：A、B、C、D患者中，神经根沉降征阳性者分别为0、58%、69%和75%；形态分级越重，神经根沉降征阳性患者比率越高；两者皆为判定腰椎管狭窄度之指标

 

如何治疗

• 2016年11月5日，脊柱甘露语林发布「最新循证：保守与手术疗效相当」，学界最新循证医学I级依据表明：手术减压与理疗，对于腰椎管狭窄待手术者，疗效相当
  




结语

• 西医学界，腰椎管狭窄有先天性和继发性两种，分别于1947年和1954年提出

• 时至今日，伴随着影像诊断技术之发展，学界同仁之努力，腰椎管狭窄之诊断，已蠲除脊髓造影等传统方法，依据7项病史、MRI影像即可明确

• 临床症状与MRI表现未必一致，具体情况具体分析，是为良策；MRI对腰椎管狭窄而言，于2010年衍生出神经根沉降征与狭窄度形态7分级法，均依据MRI轴位表现而定，两者具有一定之关联度，对治疗效果具有一定之预判意义

• 最新循证医学依据表明：腰椎管狭窄，保守治疗与手术治疗，疗效相当

参考文献

1. Verbiest H. A radicular syndrome from developmental narrowing of the lumbar vertebralcanal. J Bone Joint Surg Br. 1954 May;36-B(2):230-7. PubMed PMID: 13163105.

2.

2.作者：王海强；2015-04-03；http://orthop.dxy.cn/article/101988；http://orthop.dxy.cn/article/72949 ；http://orthop.dxy.cn/article/76473 来源：丁香园