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感谢病例的提供者
赵杰、尹永峰、李江涛
文献提供：秦晓明
郑州市中心医院
总结整理
王超、傅懋林、陈峥、李锬
陈丽、于小刚、刘红
2016.12.12
讨论于李神经会诊中心18个中文群
 病历摘要
郑州市中心医院神经内科--007
病情摘要：
患者姬**，女，59岁，云南籍
以“右侧面部麻木2月余，左侧肢体无力、右眼睑下垂伴复视50天，加重半月”为主诉于2016.10.25入院。
2个月前患者自觉右侧面部麻木，未介意，50天前逐渐出现左侧肢体无力，左手端碗不稳，右侧面部麻木及左侧肢体无力进行性加重，右眼视物模糊，并出现右眼睑下垂伴复视，言语含糊不清、饮食偶有呛咳，至当地医院住院按“脑梗塞”输液治疗后症状未改善，且有加重趋势。
半月前上述症状加重明显，出现右眼睑完全下垂，左上肢抬举困难，左手抓握无力，左下肢迈步困难，需双人扶持下尚可行走，转至##医院住院治疗，查头MRI示右基底节区及两侧丘脑信号异常，疑:中毒？变性，静脉血栓待排,按“双侧基底节区病变待查:中枢神经淋巴瘤？中毒性脑病?”,给予脑保护、激素（甲基强松龙500mg）冲击等药物治疗，效果不理想。以“颅内多发病变”收入。发病来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，二便正常。
入院查体:T:36.4℃ BP:左100/60右90/60mmHg，心肺查体无异常，双下肢轻度指凹性水肿。神经系统：神志清，精神差，言语利，智能可，右眼睑下垂，右侧侧瞳孔4.5mm，直接间接光反射迟钝，左侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接间接光反射灵敏，右眼内收受限，外展充分，左眼各向运动充分，无眼震，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌张力减低，左上肢肌力Ⅳ 级，左下肢肌力Ⅳ级，右侧肌张力正常，右上下肢肌力Ⅴ级。左侧腱反射（ - ），右侧腱反射（ ）。左侧指鼻试验、跟膝胫试验不配合，右侧指鼻试验准，右侧跟膝胫试验欠准稳。双侧巴氏征（-），右侧偏身感觉减退，双侧深感觉稍减退，脑膜刺激征阴性，无不自主运动。
既往史，体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史，否认病前发热、腹泻等病史，无食物及药物过敏史。
个人史：无特殊。
家族史: 父已故母已故，无与患者类似疾病，无家遗传倾向疾病。
入院前（##医院）影像检查，片子顺序：9月13号1张、9月29号CT（头、肺各一），10月10号包括MRV、MRA6张，增强是10月10号1张、MRS10月14号
头磁共振增强扫描未见强化（当地报告）
入院后第3天的MR（10月27号）：平扫、颅底3D-CISS SWI MRV
治疗经过：
患者入院后给予地塞米松应用（10mg/天5天，5mg/天5天，2.5mg/天2天后停掉后间隔4天再次给10mg/天8天）、改善循环、抑酸护胃、依达拉奉、维生素B、辅酶Q10及运动疗法等综合康复治疗等对症治疗，病情没有明显变化，入院血检:中性粒细胞比率:75.70%；白蛋白:37.1 g/L；总胆固醇:6.19 mmol/L（↑）,甘油三酯:1.96 mmol/L（↑）,低密度脂蛋白胆固醇:3.81 mmol/（↑）l,载脂蛋白B:1.28 g/l（↑）；3次查电解质、肝肾功能、心肌酶均正常，传染病8项、凝血检查D二聚体:1.42mg/l（↑）均正常；肺CT(-)、子宫附件乳腺、肝胆脾胰腺双肾检查均未见异常，颈部血管彩超双颈内动脉可探及数个低、混合回声斑块，局部血流速度正常。
入院前外院：血沉、类风湿因子、免疫球蛋白、补体、抗心磷脂抗体、抗核抗体谱、传染病八项、甲状腺功能、肿瘤标志物、抗CCP抗体均正常。脑脊液培养、脑脊液生化、脑脊液抗酸染色正常。
颅内压力正常，
2016.11.14复查腰穿示：压力120 mmH2O，14-3-3蛋白（-）
患者住院后反复追问患者曾在食品加工厂（饼干、甜点）工作半年；发病前40余天，从事洗虾工作（患者及家属诉洗虾用的是洗衣粉和化学物品“硝（亚硝酸盐）”并在洗虾每天偶吃生虾仁。
汞及能够测的重金属都测了，没有发现异常；没有亚硝酸盐中毒的胃肠道症状，同事没有类似症状
入院第15天（2016.11.09）上午09:20出现一过性左下肢不自主抖动，症状持续约1分钟缓解；查体与入院时无明显变化；但当天晚上晚值班医生查房发现睡眠增多，追问家属诉患者于当日下午5点出现左下肢无力较前加重，搀扶下不能行走，饮水呛咳较前加重，且左眼睁眼费力、但查体瞳孔没有变化，立即复查头磁共振平扫提示中脑、右侧颞叶海马异常信号面积较前增大，考虑到患者从未使用抗病毒治疗，给予试验性给予更昔洛韦250mg q12,1周治疗，患者症状无明显改善
2016.11.17 10:55：患者睡眠较多，饮水呛咳，左侧肢体无力较前无明显变化，饮食一般。查体:BP:130/75mmHg，嗜睡，混合性失语，以运动性失语为主，余体征同 2016.11.16 。
2016.11.17 19:39 下午19:01再次出现病情加重，出现进食困难、尿失禁，查体:嗜睡，不言语，查体不合作，左眼睑部分下垂、右眼睑完全下垂，右侧瞳孔直径约5mm，直接间接光反应消失，左侧瞳孔直径约3.5mm，直接间接光反射迟钝，右眼球外展倾向，左眼球水平活动受限，左侧肢体肌张力减低，左上肢肌力Ⅱ-级，左下肢肌力Ⅱ 级，右侧肌张力正常，右上下肢肌力Ⅳ级。左上肢腱反射（-），右上肢腱反射（ ～ ），双下肢腱反射（ ）。共济及感觉查体不合作，左侧巴氏征（ ），右侧巴氏征（±），脑膜刺激征阴性，无不自主运动。脑电图由2016.11.13的轻度异常转为：动态脑电图提示中度异常脑电图（各导可见大量θ波，各导可见少量尖慢波）。
3D-ASL示：右侧中脑灌注值1350，左侧200，这是影像科侧的具体;脚间池这里感觉高灌注范围不大啊，。
3D-ASL示：右侧中脑灌注值1350，左侧200，这是影像科侧的具体;脚间池这里感觉高灌注范围不大啊，因而感染靠后吧……最最关键的是右侧丘脑那个病灶占位效应有—这是影像群汪文胜老师和江桂华老师的解读：星形细胞瘤II-III级
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「大家伙还有什么意见呢？患者家属拒绝活检，非常遗憾，大家看看是胶质瘤还是淋巴瘤呢？ 」
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「大家认可这个诊断吗？」
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大家伙仔细看看第一次MR增强实际上中脑就有点状强化（上图），当地当时报告没有异常；下面一张是最后一次增强的
没有活检，病人家属不接受
病史2个月余，亚急性起病，呈逐渐进展病程，先后出现右侧面部麻木、右眼睑下垂、左侧肢体无力（Weber综合症）；
病情基本稳定4周后又出现双眼睑下垂、四肢瘫痪、反应迟钝、嗜睡，MR提示病灶位于右海马、颞叶内侧，双侧丘脑、中脑、间脑，增强扫描提示中脑、海马、右侧丘脑稍强化、右侧胼胝体可疑强化。
3D-ASL示：右侧中脑灌注值1350，左侧200，这是影像科侧的具体;脚间池存在小片状高灌注，右侧丘脑病灶占位效应明显。
定位：双侧大脑半球（右海马区、右基底节区及两侧丘脑）、双侧中脑（损害较重）；
定性：大脑胶质瘤可能性大（星形细胞瘤II-III级），不除外大脑胶质病恶性转化可能。
依据：
①入院时影像学重，临床症状轻（weber表现，高级智能正常），病灶边界相对清楚；
②CT为等密度，若为淋巴瘤或者高级别胶质瘤，CT上常表现为高密度；
③增强强化不明显，该病人第一次增强（当时中脑有点状强化），未见出血、坏死，若为淋巴瘤或高级别胶质瘤，常出现出血、坏死（此病人SWI未见出血）；
④可疑侵犯胼胝体，向对侧发展；
⑤头MRS提示局部脑组织轻度代谢活跃，神经元组织减少，该病人症状阶梯式进展，临床症状稳定半月后数天迅速加重，但颅内异常信号面积增加相对不明显。
⑥脑脊液:镜下可见少量炎性细胞及异型细胞：不除外肿瘤可能，
鉴别诊断：
①脑血管病：两次MRV，一次MRA均正常，没有很多的危险因素，首先可排除；
②病毒性脑炎：虽然患者有右侧海马区区的影像改变，患者整个病程中无发热、抽搐等，整个病程中包括在外院查体脑膜刺激征阴性，两次查脑脊液正常，且抗病毒治疗无效，不支持；
③自免脑炎：虽然患者有右侧海马区区等的影像改变，患者整个病程前、病程中无发热、抽搐等，整个病程中包括在外院查体脑膜刺激征阴性，两次查脑脊液、自免脑抗体（—）正常，抗心磷脂抗体、抗核抗体谱、传染病、甲状腺功能、肿瘤标志物、抗CCP抗体均正常。脑脊液培养、脑脊液生化、脑脊液抗酸染色正常。血清及脑脊液AMPAR2抗体、AMPAR1抗体均为阴性。血清及脑脊液自身免疫性脑炎相关指标，且2-3次疗程激素（在当地市级医院甲强龙500mg）冲击等治疗无效，不支持。
④炎性假瘤：早期可不强化或呈半环状强化，一般对激素应用有效，该患者激素冲击治疗无效，不支持；
⑤中毒：常急性起病，可累计丘脑、基底节，常成对称性，该患者呈缓慢阶梯式进展，不支持。多项重金属毒理检查（—）虽然患者发病前从事洗虾工作40余天，偶有吃生虾史，但当时没有“亚硝酸盐”急性中毒症状表现，所以“亚硝酸盐”慢性中毒脑病不考虑，虽然第一次脑灌注成像正常，但病情进展后第二次灌注出现高代谢。
⑥.乙脑：虽然起病在乙脑的季节，送检血清乙型脑炎IgM（-）。不支持乙型脑炎病毒感染；
⑦副肿瘤边缘性脑炎：血清副肿瘤综合征检测均为阴性。腰穿压力正常；多次肿瘤标志物检查正常，三次肺CT及子宫附件等均未发现异常；
⑧CJD：动态脑电图提示各导可见大量θ波，未见三相波，14-3-3蛋白（-）不支持CJD诊断。
该患者确诊依赖病理，但病灶较深，取病理时难度较大且损伤较重。
治疗上：①治疗无特殊有效办法；②放疗 病灶面积较广，放疗损伤较大；③预后差，该病呈进行性加重趋势，常逐渐进展危及生命。
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「感谢病例的提供者：赵杰、尹永峰、李江涛医生[玫瑰]感谢文献小王子秦晓明医生」
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邸卫英河北大学附院 神内: 定位：脑干 右侧动眼、面神经、构音障碍 饮水呛咳 延髓？丘脑右侧锥体束。定性：慢性起病 1.中毒 代谢性疾病？2.脱髓鞘？3.淋巴瘤？4.神经白塞？5.血管病？既往否认高血压糖尿病等危险因素 不太支持 静脉系统呢。6.占位？看看影像 腰穿 免疫指标 副肿瘤等相关检查及病情演变过程。
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杨增烨延大附院神内: 中老年女性，亚急性起病，进行性加重，病程2月，主要表现为左侧肢体无力，右侧面部麻木不适，右侧眼睑下垂，复视，查体：右侧眼睑下垂，右眼内收不能，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体上运动神经元瘫，右侧肢体浅感觉减退，综上所述，定位：脑干，右侧基底节区，丘脑，定性：肿瘤，中毒？考虑颅内多发病变待诊，淋巴瘤？转移瘤？中毒？完善头颅磁共振增强，MRS，CTP，腰穿检查
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傅家和鸡西市医院神内: 中年女性，急性起病，渐进性加重。既往健康。主因：右侧面部麻木2月余，左侧肢体无力、右眼睑下垂伴复视50天，加重半月。阳性体征：右眼睑下垂，右侧瞳孔大，直接间接光反射迟钝，。右眼内收不能。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌张力减低，左上肢肌力Ⅳ 级，左下肢肌力Ⅳ级，右侧跟膝胫试验欠准稳。右侧偏身感觉减退。头MRI示右基底节区及两侧丘脑信号异常。定位：右侧动眼神经，右视神经。中脑。右脑锥体束，左脑脊髓丘脑束。右侧小脑？定性：炎性？特殊感染？免疫性？NMOSD？淋巴瘤？血管性？血管炎？肿瘤？副肿瘤？
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华生—广西河池市人民医院神内: 中年女性，以右脸部麻木、左侧肢体无力及右动眼神经麻痹为临床表现，综合查体情况，定位：右动眼神经、三叉神经、左侧皮质脊髓束、右侧脊髓丘脑束，右侧脊髓小脑束？结合起病为慢性，病程慢性进展，片子示颅内多发病灶，定性三大类：肿瘤、免疫炎症、感染，1.肿瘤方面考虑淋巴瘤、转移，2、免疫范围很大，首先排除白塞、干燥等系统结缔组织再者就是NMOSD、或其他肉牙肿疾病，3、感染主要是集中结核、真菌，不排除特殊感染，只是均为提到发热。下来想看到的是片子和脑脊液。从目前片子看病灶集中于右侧海马、双侧丘脑、右侧基地节区，放射冠也有一些，增强少许，弥散未见受限，考虑还是三类：感染、免疫、肿瘤（目前看起来要小一点：不过还是不排除胶质瘤、淋巴瘤），感染的话就必须看脑脊液了，免疫的话免疫脑炎、ADEM得注意，还是看脑脊液。血管病目前看动脉静脉可以，但是有了脑脊液没问题的话，DSA得做看等更仔细。双侧丘脑病变这么明显竟然没有精神症状很是不解。激素反复治疗无效，并且有进展就要更多考虑感染和肿瘤，但是得特别注意有一些免疫脑炎普通激素是搞不定的，不知颅内压力如何？静脉问题我还不能完全排除，DSA没有问题、系统免疫抗体没有问题、脑脊液没有问题。那么唯有两大类了，我看：肿瘤（胶质瘤、淋巴瘤，但是病程太快了点）、所以自身免疫性脑炎得重点注意，感染嘛目前有点少，但是黄病毒感染需要注意，但是没有发热是为难，肿瘤（胶质瘤、淋巴瘤）片子长得太快了点，有中毒可能，但是我综合来看，我还是支持活检病理，毕竟病人还是没有好转，对病人更好。要是我做好沟通，两个选择：免疫冲击或活检！
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李尊波西安高新医院神内
本例特点：
1、女，59岁，亚急性起病，进展性加重，病程2月余，主要表现为右侧面部麻木，左侧肢体无力、右眼睑下垂伴复视等。
2、查体：双下肢轻度指凹性水肿。神经系统：右眼睑下垂，右侧侧瞳孔4.5mm，直接间接光反射迟钝，右眼内收受限，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌张力减低，左上肢肌力Ⅳ 级，左下肢肌力Ⅳ级。左侧腱反射（ - ），左侧指鼻试验、跟膝胫试验不配合，右侧指鼻试验准，右侧跟膝胫试验欠准稳。右侧偏身感觉减退，双侧深感觉稍减退。
3、头MRI示右基底节区及两侧丘脑信号异常。
定位：
1、右侧动眼神经或核（右眼睑下垂，右侧侧瞳孔4.5mm，直接间接光反射迟钝，右眼内收受限）；
2、右侧基底节（左侧面舌瘫及左侧肢体偏瘫），
3、丘脑（右侧偏身感觉减退，双侧深感觉稍减退）。
4、脑干、小脑（右侧跟-膝-胫试验欠准稳）。
综合定位：右侧基底节、脑干、丘脑
定性：1、深静脉脉栓塞；2、Percheron动脉梗死；3、韦尼克脑病；4、脑炎5、CJD;6、胶瘤；7、其他。 交给神经外科活检吧！不要等了！
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浩玉，西安交大第一医院: 老年女性，慢性起病进行性加重，以右侧面部麻木起病，后出现左侧偏瘫及右侧动眼神经麻痹为主！使用激素效果差！定位符合影像，定性！肿瘤可能性大！淋巴瘤？胶质瘤病。
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张绿明 北京航天中心医院: 扑朔迷离啊，从影像上看，最常见是静脉窦血栓形成，但DSA已除外诊断；动脉性梗死也要考虑，但仍在进行加重也不好理解；肿瘤性疾病不得不考虑，其中以胶质瘤，淋巴瘤常见，或许我们期待活捡结果；然后免疫性疾病，但是激素无效且加重，也不支持；特殊感染，目前没证据。
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「群CEO郭祥占-嘉祥县人民医院神内:中年女性，既往无殊，亚急性起病，首发症状是右侧面部麻木（右侧脑桥三叉神经及其传导束），后右侧肢体运动障碍（左侧基底节），右眼睑下垂 复视（右侧动眼神经），构音障碍 偶尔呛咳（球麻痹） ，注意患者没有精神行为异常及意识水平下降，影像学:右侧基底节和双侧丘脑，定位:桥脑 中脑 左侧基底节 双侧丘脑腹外侧。这是个多灶损伤，定性:免疫炎性，比如NMOSDS，anti-GQ1b等等，血管:CVST（再等等证据），PCNSL（也要等进一步证据，轻易不能下结论），炎性假瘤（脱髓鞘病变）。NAA有损，CHO升高，沿中线两侧浸润，内颞叶损伤，病灶不增强，MRV正常，先排除CVST，PCNSL嫌疑上升，还有就是自免。丘脑肿胀性病变，最多最常见是乙脑;（季节不符合）、Murray Valley脑炎;VZV感染小动脉致病，其他还有成人偶发的病毒感染后坏死性脑病，但这个好像不够重。其他:西尼罗河脑炎，日本脑炎等等中国太罕见。需要特别注意的还是淋巴瘤和胶质瘤。亚硝酸盐中毒？还是支持胶质瘤。」
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「张燕 定州市中医院神经内科:老年女性 ，慢性病程， 进行性加重 ，主要表现为右上睑下垂 ，右侧偏身麻木， 左侧肢体无力。定位：右侧动眼神经 右侧皮质脑干束 右侧皮质脊髓束 左侧脊髓丘脑束综合定位脑干右侧 左侧丘脑 。定性：肿瘤？」
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「张聪河大附院神内:患者女性，59岁，右侧动眼神经麻痹，左侧中枢性面瘫，舌瘫，上下肢体无力，右侧跟膝胫试验欠准稳，右侧偏身感觉减退，双侧深感觉稍减。定位：脑干，小脑，脊髓？。定性：慢性起病，逐渐进展，病变范围广泛，头MRI示右基底节区及两侧丘脑信号异常，定性：1.自勉脑，2.脱髓鞘病，MS等，3.转移瘤.4.中毒代谢性脑病，进一步查肿瘤标志物，腰穿检查。需脑脊液的肿瘤因子，自免抗体，血和脑脊液的OB,AQP4,IgG合成率等项检查。患者右侧动眼神经麻痹症状明显，怎么左侧动眼神经受压变细？」
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「群秘书刘悦辽中医附二院神内:右侧面部麻木，右侧偏身感觉减退，眼睑下垂伴复视，定位脊丘束，三叉神经核及纤维，动眼神经。左侧肢体无力，定位椎体束。右侧深减退，右侧薄束，楔束？感觉定位：颅内多神经损伤。定性：1肿瘤及相关，2免疫，3中毒，4基因。」
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「徐明 唐山工人医院神内:定位：右侧动眼神经（右眼睑下垂，右侧侧瞳孔4.5mm，直接间接光反射迟钝，右眼内收受限，），左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌张力减低，左上肢肌力Ⅳ ，级，左下肢肌力Ⅳ级，左侧腱反射（ - ），提示右侧皮质脑干束、皮质脊髓束损害。右侧偏身感觉减退，双侧深感觉稍减退，考虑与双侧丘脑病变 相关，定性诊断考虑：脱髓鞘？血管病？代谢性？中毒？肿瘤？需影像 强化，腰穿等。免疫的话，甲基强松龙500mg）冲击等药物治疗，效果不理想。」
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「刘红 聊城市人民医院神内:中年女性，亚急性起病，进展性加重，有感觉异常，肢体无力，复视、呛咳、语言障碍，查体：双下肢轻度指凹性水肿。神志清，精神差，言语利，智能可，右眼睑下垂，右侧侧瞳孔4.5mm，直接间接光反射迟钝，右眼内收受限，外展充分，左眼各向运动充分，无眼震，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌张力减低，左上肢肌力Ⅳ 级，左下肢肌力Ⅳ级，左侧腱反射（ - ）。左侧指鼻试验、跟膝胫试验不配合，右侧跟膝胫试验欠准稳。双侧巴氏征（-），右侧偏身感觉减退，双侧深感觉稍减退，脑膜刺激征阴性，无不自主运动。磁共振提示基底节、双侧丘脑病变。既往无特殊病史，无家族史。综合以上信息，目前定位诊断：双侧丘脑、脑干、左侧基底节。女性颅内多发病灶，考虑定性诊断：1.脱髓鞘，2.肿瘤，3.特殊感染，4.中毒，5.代谢性，双腿肿是否有坑？血管病很难解释这个病人。」
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「姜伟韬安庆市立神内:女性患者，右侧面部麻木 左侧肢体无力 右侧眼睑下垂 右侧瞳孔扩大，定位：右侧动眼神经、右侧锥体束、皮质核束，左侧脊髓丘脑束受损，脑干、丘脑；定性：1，肿瘤：如淋巴瘤、胶质瘤；2，脱髓鞘疾病，NMOSD，3，免疫性疾病，如神经白塞，自免脑，4，感染性疾病，李斯特菌感染、布氏菌感染；5；中毒；6；静脉性疾病；接下来看头部MRI、腰穿结果。MRS有问题？提示什么？MRV正常排除静脉窦血栓，MRS没有看到LIP峰，淋巴瘤有待进一步检查。有没有反复口腔溃疡？高灌注多是转移瘤或高级别胶质瘤，淋巴瘤等灌注。」
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「张永全广中医附二神内（管理员）:右面麻木＋右眼睑下垂，＋右侧肢体无力，饮水呛咳，右侧共济失调。定位：中脑右份，小脑。定性：免疫炎症？感染？淋巴瘤？自免脑？」
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「群秘书·邢晓莲太原市中心医院神内:右眼睑下垂内收受限，右对光反射迟钝定位右侧视神经和动眼神经，左侧中枢性面瘫定位右侧皮质脑干束，左侧肢体力弱腱反射减弱肌张力减低病理征阴性定位于下运动神经元，右侧偏身感觉减退，应该是浅感觉吧，定位于左侧脊髓丘脑束，双侧深感觉减退定位于双侧薄束褉束，丘脑腹后外侧核，丘脑皮质束。综合定位，脑干，脊髓。定性，考虑老年女性，慢性起病，进行性加重，激素效果不明显，考虑变性？肿瘤？」
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「纪占宾 绥中县医院 神经内科:中毒?神经白塞？LDH高吗？静脉看着直窦那不是那么好，但病史好长，感觉不像静脉的问题，患者已经给予激素冲击后无明显效果，感觉免疫也不像，淋巴瘤如果LDH不高可以PET进一步看，如果以共济为主要表现的话，就主要除外中毒。」
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「唐昌国 重医附二院神内:定位：右侧面部麻木，提示右侧三叉神经受累；右眼下垂伴内收受限，提示右侧动眼神经受累；左侧鼻唇沟变浅，提示左侧面神经受损；言语含糊，伸舌左偏，提示舌下神经受累；右侧供给失调，提示右侧小脑病变；深感觉也有受累；左侧肌力减退，病理征阴性，提示下运动神经元；定性：1.免疫性疾病，SLE? 2.副肿瘤综合征？3.淋巴瘤？」
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「邸卫英 河大附院 神内:定位：脑干 右侧动眼、面神经、构音障碍 饮水呛咳 延髓？丘脑 右侧锥体束。定性：慢性起病 1.中毒代谢性疾病？2.脱髓鞘？3.淋巴瘤？4.神经白塞？5.血管病？既往否认高血压 糖尿病等危险因素 不太支持 静脉系统呢。6.占位？看看影像 腰穿 免疫指标 副肿瘤等相关检查及病情演变过程。从片子来看第一考虑肿瘤可能 淋巴瘤？2.免疫相关3.特殊感染？但无发热 不太像 看看脑脊液有无提示？病史很重要。患者精神一点都没问题吗？」
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「李勇沧县医院神内:wernicke脑病？」
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「赵凤芝莱西市人民医院神经内二科:中年女性，亚急性起病，右侧感觉异常，左侧肢体无力，进行性加重，伴有右侧眼睑下垂。定位，右动眼神经、三叉神经，左侧皮质脊髓束、右侧脊髓丘脑束，左侧小脑联系纤维，颅脑MRI示右侧基底节、双侧丘脑。定性：病灶靠近中线，肿瘤，淋巴瘤，胶质瘤。2炎性，白塞、干燥等。3感染，结核、真菌。跟血管压迫无关。」
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「于台飞山东影像所:弥漫，肿胀，强化不明显，CHO升高，PWI灌注也高。胶质瘤不能除外。淋巴瘤低灌注高强化。」
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【申永国-陵城区医院:右面部麻木，右眼睑完全下垂伴左侧肢体无力，结合影像，定位：双侧丘脑，右侧基底节，脑干，定性：血管病？静脉窦不考虑了！免疫，像狼疮吗？高代谢，肿瘤吗？中毒？看影像」
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「江桂华 广东省第二人民医院影像:单纯从影响上看，双侧丘脑 海马改变，前后变化并不明显，DWI弥散受限有，但不明显，增强后没有强化，MRS由于体素较大，仅能提示神经元受损，星形细胞瘤可以符合，自免脑及病毒脑也可符合，临床上亚急性起病，累及多个结构，相应体征也是存在的，但是并不进展不快，最后提供的灌注像提示病变灌注不高，综合以上信息，低级别星形细胞瘤放首位，自免脑做鉴别吧」
脑白质不怎么改变的中毒也有，但是不多，而且DWI应该更高，毕竟会存在细胞毒性水肿。高灌注，常规情况下不支持淋巴瘤，但是治疗后的不一样。，用了激素情况下，淋巴瘤不会这么快长大的鉴于丘脑依旧变化不明显，星形细胞瘤的可能性还是存在
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「龙勇-江西胸科医院神内:病史不赘述，结合临床＋所给影像文字，定位：双侧丘脑，右侧基底节，脑干，定性：淋巴瘤？脱髓鞘？看影像，可腰穿～等待下一步」
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「阴均涛～邢台三院神内:定位:1.动眼神经核或动眼神经（损伤较完全，后者可能大）2.肢体麻木无力考虑与基底节区病变相关！
定性:中年女性，慢性病程，基底节对称性病变，考虑:1、肿瘤。2.感染（包括特殊感染）3.免疫:治疗反应不支持！4.中毒代谢:需要病史及化验排除」
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「次旦卓嘎 西藏自治区人民医院神内:定位：双侧丘脑，右侧基底节，脑干，定性：淋巴瘤？脱髓鞘？」
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「季燕 广东省祈福医院神经内科:定位：双侧丘脑，右侧基底节，脑干，定性：自身免疫病，变性病」
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「徐宁 济南市市立一院:老年女性 亚急性起病 逐渐进展 既往无血管危险因素 无先驱感染征象。定位:右侧动眼神经右侧皮质脊髓束，左侧脊髓丘脑侧束 丘脑。影像定位基底节、丘脑 、右侧中脑等。定性:免疫 感染 肿瘤 代谢可能性大」
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「许燕故城神内:定位：右面部麻木，右眼睑完全下垂，右瞳孔略大，右直接对光迟钝，右眼内收受限，左面舌肢体瘫，右偏身感觉减退，双侧深感觉减退，双侧巴氏征阳性，结合MR，
定位：双侧丘脑，右侧基底节，脑干
定性：血管炎（免疫源性）？特殊感染？肿瘤？副肿瘤？
需要：肿瘤筛查，免疫筛查，输血四项，脑脊液检查」
肿瘤或特殊感染，MRS提示肿瘤！
颅内压不高，那就不是肿瘤了
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「高磊 日照市中 神内:中年女性，临床表现交叉瘫，右脸部麻木、左侧肢体无力及右动眼神经麻痹为临床表现，定位：右动眼神经、三叉神经、左侧皮质脊髓束、右侧脊髓丘脑束，慢性病程，定性考虑：肿瘤，免疫炎症，感染，代谢？」
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「陈映(兴义市人民医院神内):定位:右眼睑下垂，右侧直接间接对光反射消失，右眼内收障碍一右侧动眼神经核性或核下型部分受损;左鼻唇沟变浅，伸舌偏左一右侧皮质脑干束;左侧肢体偏瘫，腱反射活跃一右侧皮质脊髓束;右侧跟膝胫不稳一右侧小脑及其联系纤维受累;右侧感觉减退一左侧脊丘束受累;双侧深感觉浅退一双侧内侧丘系受累;综合横向定位:病灶可能在中脑，以右侧受累为主!结合MR:双丘脑、中脑、基底带；定性:中年女性，慢性起病。考虑肿瘤(淋巴瘤)、静脉血栓、免疫，感染!」
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「乔宏泉 灵宝市一院:该患者病变累及范围广泛，主要集中在双侧丘脑及右侧基底节区，没看到占位性病变，难道是鬼瘤？」
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「周铁柱中国医大四院神经内科:老年女性，亚急性，进行性加重，抗激素无效。定位:丘脑、基底节、中脑、视N？定性:胶质瘤 静脉血栓？依据:强化（ ），肌醇高 静脉结构紊乱；线粒体脑病:乳酸高；感染不支持；代谢无依据；自免不支持；中毒:职业有关？」
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「群CNO 曹黎明深圳罗湖医院集团神内:还有肌电图.腰穿:个人意见」
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「文岚 重庆医科大学:老年女性 定位 右侧动眼神经 ，右侧锥体束 ，左侧脊髓丘脑束 内侧丘系或丘脑，右侧小脑及其传导束。结合影像考虑基底节 丘脑 右侧中脑等颅内多发。定性亚急性起病 缓慢进展，免疫 肿瘤 代谢 中毒可能性大，其次为血管 感染。遗传 变性可能性小。综合考虑 adem，颅内感染，代谢或中毒性脑病，淋巴瘤，静脉窦血栓？」
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「陈丽 陕西省人民医院:慢性病程，右侧面部麻木，眼睑下垂，左侧肢体无力，查体右眼睑下垂右眼内收受限，左鼻唇沟浅，左侧肢体肌力略差，既往影像双侧丘脑病变。定位：脑干；定性：慢性病程，定性：代谢、肿瘤、血管、动脉瘤。」
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「余岚宜兴中医院神内:老年女性，慢性病程，定位:左侧三叉神经，动眼神经，左侧锥体束，磁共振提示双侧丘脑及左侧基底节区，定性:免疫，血管，肿瘤，中毒？不太像，血管好的，所以暂时不考虑，有增强吗？」
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「卢清猛 河北沧县神经内科:定位: 右侧动眼神经 ，三叉神经，左侧皮质脊髓束 ，右侧脊髓丘脑束 ，右侧小脑及其传导束。结合影像考虑基底节丘脑 脑干等颅内多发。定性 亚急性起病 缓慢进展，免疫 肿瘤 代谢 中毒，其次为血管 感染遗传 变性」
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「杨跃霞 运城脑病医院 神经内科:定位：右侧丘脑、脑干、基底节，结合MRS，定性考虑肿瘤，」
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「曹素红 开滦唐家庄医院神内:定位:右侧动眼神经 右侧三叉 右侧皮质脊髓束，右侧脊髓丘脑侧束 丘脑。影像定位基底节、又侧丘脑、右侧中脑等。定性:肿瘤 代谢可能性大」
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梁新明河南省南阳医院：
定位不在说了，有MR。
定性:激素冲击了无效就能排除很多了，考虑感染，肿瘤，静脉窦血栓或瘘等。
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贺光辉 山东电力医院 神经内科：
定位 中脑 ，基底节，丘脑，定性 血管病，如静脉窦血栓，代谢 如we,副肿瘤或肿瘤。
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李超 宏成脑病医院 神经内科
定位 右侧颜面部麻木，如果中枢性，定位在左侧脊髓丘脑侧束或左侧三叉丘系，如果周围的话就三支或部分支损伤，左侧肢体无力，定位右侧椎体束，肌肉，肌肉接头，前脚等，复试、右眼睑下垂，定位在右侧动眼神经、肌肉、神经肌肉接头等，饮水呛咳、偶有呛咳，定位假性双侧皮质脑干束或真性疑核损伤，核磁已明确病灶的话，肌肉、肌肉接头、前脚病变暂放一边，定性中毒、炎症、免疫、血管病、肿瘤等，先给核磁看看 弥散 、增强，在给个血管。
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王胜利 三门峡黄河医院 神内
1.中年女性，慢性起病，进行性加重，既往无特殊；2.主要表现及体征：右侧面部感觉障碍、左侧中枢性面瘫及偏瘫；定位：右侧三叉神经、左侧锥体束、右侧脊髓丘脑束.定性：肿瘤，炎症
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杨雄杰 芜湖市中医医院神内：
患者女性，59岁，亚急性起病，右侧面部麻木，定位三叉神经脊束核，右眼视物模糊，右眼睑下垂伴复视，右侧侧瞳孔4.5mm，直接间接光反射迟钝，右眼内收受限，外展充分，定位动眼滑车神经，言语含糊不清、饮食偶有呛咳，定位，后组颅神经，左侧肢体无力，左手端碗不稳，左上肢抬举困难，左手抓握无力，左下肢迈步困难，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌张力减低，左上肢肌力Ⅳ 级，左下肢肌力Ⅳ级，左侧腱反射（ - ），定位锥体束损害，右侧偏身感觉减退，双侧深感觉稍减退，定位脊髓丘脑束和后索，定性：炎性脱髓鞘？肿瘤？感染？中毒？代谢疾病？
DSA、脑脊液、免疫系列都正常，考虑肿瘤、中毒、自免脑炎?
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李红玉 任县医院 神经内科
定位核磁所示多发病灶，定性，激素冲击无效是不是不支持脱髓鞘，考虑肿瘤，感染，代谢？
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傅懋林泉州180医院神经内科：
中年女性，慢性进展病程。定位诊断：右侧皮质脊髓束、右侧动眼神经，合并延髓受累，先定位应该是右侧桥脑及延髓。往下查体，右侧肢体肌力正常，但是跟膝胫试验欠准稳，右侧偏身感觉减退，双侧深感觉稍减退，定位应该更广泛了，影像报告也证实累及基底节与丘脑了。定性诊断：1、NMOSD：延髓、极后区、脑干、丘脑，可能脊髓，应考虑。查APQ4。2、免疫性：如自免、结缔组织病，查抗体；3、肿瘤：中枢神经系统淋巴瘤、双侧丘脑胶质瘤，查MRS；4、感染：黄病毒，梅毒，HIV；5、血管性：MRV、MRA均未见异常，基本排除。激素冲击无效，是个重要提示。
编辑：伊万
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