患者马某某，男，54岁，因“发现脑膜瘤6年，劳动后头晕1个月”来诊，6年前有脑出血病史，曾行微创钻孔引流术，查体：神志清，双侧眼球各方向活动自如，双侧咀嚼肌咬合有力，无面部麻木及口角歪斜，无饮水呛咳及吞咽困难，闭目难立征阴性，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征未引出；术前诊断：右侧岩斜区脑膜瘤；手术方式：神经内镜辅助下右侧岩斜区脑膜瘤切除术；麻醉采用经鼻气管插管，方便术后观察吞咽、饮水及咳嗽反射恢复情况。 轴位磁共振增强提示肿瘤位于岩斜区，呈不均匀强化，脑膜尾征典型，与桥脑界面模糊。 矢状位磁共振增强提示肿瘤主体位于桥脑腹外侧，手术方式用什么入路：颞下经小脑幕？Kawase入路？鼻蝶入路经上斜坡？ 冠状位增强提示肿瘤基底位于小脑幕，幕上部分大于幕下部分，与桥脑界面模糊。 我们采用颞下经小脑幕入路，切口呈“L”形，起自颧弓止于耳后，术中病人90度左侧卧位，头架固定。 神经导航规划手术切口，图中绿色部分为岩骨，红色部分为肿瘤，三维显示岩骨和肿瘤关系。 术中皮瓣、颞肌瓣分向两侧并固定，颧弓根处及中颅窝底钻孔，铣刀游离骨瓣。 咬除颞鳞直至平中颅窝底水平，“U”形剪开硬脑膜，打开桥池释放脑脊液，垂直于弓状隆起方向切开小脑幕，注意滑车神经走行，避免损伤滑车神经，肿瘤组织呈白色，起源于小脑幕及岩尖硬脑膜，电凝肿瘤基底切断肿瘤血供。 沿蛛网膜界面分离肿瘤，全切肿瘤，肿瘤组织断血供后呈紫红色。 下面的所有展示得益于神经内镜的独特观察优势，给我们展示了一个清晰独特的世界，图中所示为双干滑车神经，滑车神经与小脑幕的特殊关系为颞下经小脑幕入路中最容易被损伤的神经，术中发现滑车神经分为双干，绕过桥脑外侧，于桥前池会师，进入海绵窦。 肿瘤切除后在肿瘤缓慢生长6年形成的狭小空间内，我们看到了一个教科书式的解剖世界，在桥脑的腹外侧，动眼神经、滑车神经、外展神经清晰可见，基底动脉、大脑后动脉、小脑上动脉显露无疑。 右侧动眼神经全程高清晰显露，动眼神经自脚间窝出脑，出脚间池后于后床突侧方前行，进入海绵窦侧壁上部。全景展示三叉神经，三叉神经脑干端被肿瘤缓慢挤压，导致桥脑外侧三叉神经起源处纤维束被拉长变细变薄，各神经纤维束汇合呈粗大的三叉神经，走行在桥前池，进入麦克氏囊。高清晰展示三叉神经入麦克氏囊处。高清晰展示乳头体、展神经、后交通动脉。桥南表面的静脉直接汇入海绵窦，是不是新的解剖发现？？？纤细的后交通动脉和被抵近观察的桥脑引流静脉。整体展示颞下经小脑幕入路所能显露的解剖结构。放止血纱，水密缝合硬脑膜，还纳骨瓣，关颅。Storz神经内镜下术后震撼的解剖世界。近几年，内镜颅底手术已成为现代微侵袭神经外科的主要发展方向之一，内镜颅底手术必将在神经外科大放异彩。神经内镜，见吾未见。术后病理结果提示脑膜瘤，ki 67约5%。 |
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