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术者：王向宇 文军 杨承佑 吴嘉明 作者：刘洁 病情简介
患者主因“左侧肢体乏力伴面瘫、味觉减退1月”入院，相关检查提示右侧桥脑海绵状血管瘤，既往右侧桥脑反复出血病史 术中情况
采取左侧斜仰卧位，右侧垫肩约45°，头向左侧偏转约45°，使颧弓平行底面，头顶部下垂约20°，以利于脑组织因重力自然下垂，减少术中颞叶牵拉
皮瓣起自耳颧弓下缘、屏前方1横指，弧形向上后，向上止于颞上线上1横指，向后止于外耳道后约1横指
常规颞下入路开颅，使骨瓣尽量靠前，至少满足外耳道前方2横指，骨瓣上方至鳞状缝
开放腰大池外引流管，缓慢释放脑脊液，彻底脑松弛后，抬起颞叶，暴露至小脑幕缘。用剥离子探查中颅窝底硬膜下方结构，通过软硬及其过渡来辨认出岩尖方向的三叉神经压迹、天幕与中颅窝交界的岩骨嵴和弓状隆起等结构。并用双极低电量状态电凝中颅底硬膜做出硬膜切开范围标线
尖刀切开硬膜，前方于岩尖三叉神经压迹后缘为界，后方于弓状隆起前缘为界，外侧于弓状隆起外侧端为界并平行于岩骨脊，做到“菱形硬膜瓣”翻向内侧达到岩骨脊，这样就暴露CN V3、岩浅大神经（GSPN）、弓状隆起和岩上窦之间的岩骨尖骨质
使用金刚砂磨钻逐层磨除硬膜切开范围的岩骨尖
磨除岩骨尖时注意其密质骨、松质骨的变换，达到：斜切岩骨暴露岩骨内侧面硬膜之目的，又能做到前方达到Meckel’s囊下方1/3、后方到达耳蜗外的皮质骨，外侧见到颈内动脉骨管的脂肪
通过推开的岩骨内侧面的硬膜，用球头剥离子可以感觉和发现内听道口
继续向下磨除岩骨内侧面，再次出现密质骨转折时即达到岩下窦位置。用骨蜡抹平局部松质骨和可能开放岩骨气房
带钩剥离子抬起小脑幕缘，暴露其下方的滑车神经。选择滑车神经后方位置电凝和切开天幕
双极电凝小脑幕缘表面
尖刀切开小脑幕
电凝和使用明胶海绵止血岩上窦
岩上窦为小脑幕、后颅窝硬膜和中颅窝硬膜汇合而成，此处可辨认出后颅窝硬膜和小脑幕在岩上窦的汇合处。切开岩上窦后就完成了天幕的切开
岩上窦为小脑幕、后颅窝硬膜和中颅窝硬膜汇合而成，此处可辨认出小脑幕和中颅窝硬膜在岩上窦的汇合处
继续向后颅窝岩骨后面剪开硬膜，暴露：滑车神经、小脑上外侧表面、脑桥外侧上部、三叉神经、脑桥前外侧的外层蛛网膜
剪开外层蛛网膜，调整观察角度，暴露桥脑腹外侧的血肿区域，此处颜色青紫
剪开桥脑表面软脑膜，切开脑桥约半毫米，即暴露了脑桥内“血肿”
释放出淤血后，在桥脑内游离出海绵状血管瘤（壁）
清除桥脑内部的血肿，切除海绵状血管瘤，见脑干肿胀程度明显下降
使用反光镜观察血肿腔，确认全切
术后患者恢复良好，无肢体偏瘫及其它新增神经系统并发症 总结 1.骨瓣 在行岩前入路时，骨瓣的关键是其前缘在外耳道前方4cm（或2横指）的区域，其下缘的中心点为外耳道前约2cm（1横指）区域，后缘不宜超过外耳道后2cm。按照患者体型，其外耳道前方2横指的区域正好为卵圆孔的投影，因此，骨瓣的前缘正好可以充分暴露Kawase三角的前界（V3后缘），而外耳道后方的1横指，正好可以充分暴露Kawase三角的后界（弓状隆起），固而，在颞下入路开颅中，外耳道前方2横指和后方1横指的暴露区域最为重要，也是磨除岩骨尖所需要暴露的最小范围。但是，对于单纯的颞下入路而言，不需要磨除岩骨尖，或仅仅需要在硬膜下磨除少量范围的岩骨脊时，以外耳道为骨瓣下缘的中心点前后2cm范围常可以满足手术暴露需求。下图中的“temporo basal approch”实际上所指的就是目前常用岩前入路
图示颞下入路（指：岩前入路）骨瓣的暴露范围和与内部结构的投影关系
以上三图显示在颞下（岩前）锁孔手术过程中的暴露范围。对于锁孔手术而言，只需要进行硬膜下的操作，此时仅需要暴露出外耳道前方2横指的区域，即可满足手术所需要的暴露范围
图示，术中骨瓣暴露范围 2.皮瓣 皮瓣的设计，主要是为了满足骨瓣的充分暴露，所以可根据实际需求设计成直切口、弧形切口、马蹄形切口等，但是设计切口时还需要充分考虑到：神经走行、血管走行、美观、可延长性、术后修补等。
图示弧形切口，皮瓣翻向前方，便于外耳道前方的暴露，也可以根据手术的实际需要，断开颧弓或向海绵窦翻向进行扩展
图示马蹄形切口（实线），完成颞下岩前暴露的同时，可根据术中的实际需要，进行岩骨后方入路的联合（乙状窦前入路、乙状窦后入路等）
图示“S”形切口，即可以满足颞下入路的暴露需要，又可以根据术中实际情况，随时与翼点入路和岩骨后方入路进行联合 3.肌瓣 相比额颧入路，断开颧弓，从而获得更低的中颅窝底的暴露而言，直切口的优势是切开肌肉后，可并将其推向两侧，从而直接获取平中颅窝的颞下空间，操作效率更高
在颞下入路中，撑开肌瓣时，可先将肌肉表面筋膜切开，以此松解其张力，便于顺利暴露骨窗
4.岩骨尖的磨除 ①硬膜下磨除岩骨尖最大的优势就是可以根据手术的实际需要来“定制”岩骨尖的磨除范围，从而避免不必要的副损伤。特别是对于相对简单的病变，这种“定制”性的操作更为重要； ②硬膜下磨除岩骨尖之前，需要先使用硬度偏大的剥离子，反复探查、辨认出周围结构：V3后缘（Meckel’s囊后缘）、岩骨嵴、弓状隆起等结构；部分病例可以感触到岩浅大神经压出的骨槽。 ③硬膜下切开所需的硬膜，可以有效避免从硬膜外做跨越岩浅大神经的操作时损伤该神经，导致的眼干甚至面神经麻痹等并发症，而且可以省去处理脑膜中动脉的繁琐过程； ④此患者病变分布的长轴指向前外侧，故而更加适宜（颞下）岩前入路； ⑤认真阅读影像资料，不难发现病变主要位于三叉神经下方、内听道的前方，故而岩骨尖磨除的范围主要是——内听道前三角，而不必磨除内听道后三角。
图示根据术前影像资料，“定制”岩骨尖的磨除范围。蓝色的双线为内听道位置，白线和蓝线围成的三角形区域为内听道前三角，黑线和蓝线围成的区域为内听道后三角。蓝色阴影部分为耳蜗分布区附件，白色阴影部分为病灶所在部位在岩骨尖上的投影。 5.内听道的辨认方法 在磨除岩骨尖的过程中，准确定位内听道的位置是非常关键的。磨骨的操作从半月结压迹位置开始向后方逐步磨除，可以因为发现松质骨内又出现密质骨，此时到达了内听道的前缘。从硬膜外向内推开硬膜，可以看到硬膜向内听道内弧形延伸，用弯头球形剥离子可以感触到骨面的转向。此两种方法可以明确内听道的位置。 另外，硬膜外观察内听道约位于岩浅大神经和弓状隆起夹角的平分线上，但是内听道、岩浅大神经和弓状隆起这三个结构并不是在一个二维的平面上，所以随着体位的变换或者观察角度的变化，内听道与弓状隆起和岩浅大神经之间的关系也会出现改变。 扩大中颅窝入路，主要适用于处理海绵窦后部和岩斜区的病变。这不仅仅是单一的手术入路，还可以和其它手术入路进行联合，如联合乙状窦前入路或者联合额颞入路。因此这三种手术入路可以从不同的路径或视角来磨除岩骨尖，随着手术路径或视角的转变，内听道的方向也会随之改变。总的来说，其变化规律如下：
至于岩骨内侧面磨除的深度，下方到达岩下窦就够用。而对于斜坡上段，可以改变视角磨除岩尖半月结压迹处所有的骨质，内侧达到海绵窦后壁、外侧达到破裂孔且显露颈内动脉。 |
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