学习翼点入路“加强版”：颞前入路

医贰叁Doc 2023-01-05 发布于湖南

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入路即出路。研究手术入路，就是寻找通过合理的手术方式治疗疾病的出路。

翼点入路名气太大，大家都想用这一入路解决尽可能多的问题，以至于我们忽视了翼点入路的变异形式。

简化版的翼点入路是眶上外侧入路（Lateral supraorbital approach），芬兰的Juha教授主要用该入路夹闭前循环动脉瘤，由于Juha教授的深入研究及推广应用，这一入路为大家所熟知。

Juha教授眶上外侧入路的切口及骨瓣

升级版的翼点入路是颞前入路，当然这种提法纯属个人观点。颞前入路则不太被大家熟悉。这一入路到底适合做什么，是否常用或者说是否重要？

先不急着回答，如果让你列出神经外科具有代表性的12种手术入路，你会列出哪些？这个问题当然不会有相同的答案，每个人都有自己熟悉和偏爱的入路，这很正常。下面我们看看佟小光教授会列出哪些？

这是佟小光教授解剖班最开始的五年（2007-2012）所讲述的手术入路，我相信佟教授选择这些入路示范讲解，一定有他自己深入思考，他或许认为这些入路所代表的技术和手术理念最为重要。可大家没有发现里面有颞前入路。不妨看看第7种入路，翼点+颞下和/或颞极入路处理复杂后交通及后循环动脉瘤，我个人理解（不一定对），佟教授说的第七种手术入路就是颞前入路。

提起入路就让人头痛，不同手术切口可以是同一种入路（比如乙状窦后入路可用用直切口，也可以用C形切口），同一种切口/骨窗也可以是不同的手术入路，比如乙状窦后入路(Retrosigmoid Approach)和极外侧幕下小脑上入路(Extreme Lateral Supracerebellar Infratentorial Approach）骨窗基本相同，但属于不同的手术入路。

乙状窦后入路牵拉小脑的外侧面，显露C-P区

极外侧幕下小脑上入路牵拉小脑的上表面，显露环池和中脑外侧沟区域

这还不算，同一个入路往往有不同的名称，有些只是别名，比如翼点入路又称额颞蝶入路(frontotemporosphenoidal approach)，这到没什么问题，时间长了就会记得，有些名称则比较混乱，向来都争论不休，让人难以准确把握，比如远外侧入路、极外侧入路等，这给我们学习带来极大的困扰。

颞前入路的大概就属于后者。类似的名称还有Half and half 入路、翼点联合颞下入路（和佟小光教授的命名基本一致）、前颞下入路、颞极入路、经侧裂经脑池入路，每篇文献所讲解的入路切口、颞肌翻转方式、骨瓣等多少有所不同，但其要点或手术理念则基本一致。尽管头痛，我还是试着理一理，以便更好的学习和理解这一入路。

（一）颞前入路（The Pretemporal Approach）

Rhoton教授解剖实验室学员中，巴西的Olivera教授、文弘志教授团队不光手术漂亮，解剖也十分精美，文弘志教授近两年连续到国内讲学（2018年环湖、清华长庚，2019年华山），大家逐渐对这个团队有所了解。Olivera教授团队在1995开始发表文献，最早提出颞前入路并详细介绍了这一入路的要点，和其他经典入路一样，这个入路其实一开始是主要用于夹闭基底动脉瘤，当然，位于脚间池和岩斜区的其他病变同样适合这一入路。

颞前入路可以说是翼点入路的加强版，在翼点入路的基础上，把骨瓣扩展到中颅窝底，磨除蝶骨大翼和蝶骨嵴，充分显露前方的中颅窝底和颞极前方。S型剪开硬膜，更好显露颞叶，广泛打开侧裂池以及颈动脉池、视交叉池、终板池等基底池，松解颞额叶、颞叶、小脑幕及动眼神经之间的蛛网膜束缚。颞极回流到蝶顶窦的静脉离断后，向后上方牵拉颞叶，以便更好的显露脚间池和基底动脉顶端。

该入路融合了翼点入路、颞极入路和前颞下入路的优点，提供了到达小脑幕切迹前部的无遮挡通道，用以处理鞍区、鞍旁、脚间池和上斜坡的血管性、肿瘤性病变。Olivera教授团队还对此入路进行扩展，可以附加去掉颧弓或眶缘，形成颞前+眶颧入路（pretemporal orbitozygomatic approach），进一步扩展了该入路的适用范围。该入路基础上，还可以经海绵窦磨除后床突，更加方便处理基底动脉瘤。

（二）Half and half 入路

Drake教授以完成数量庞大的基底动脉瘤夹闭而闻名于世，最早在1978年一篇文献的评论中，他提出half and half 入路，后来关于基底动脉瘤的专著中，他简要介绍了Half and half入路。

A直切口的前颞下入路的和骨窗

B直切口向后延伸的变异及中、后颞下入路骨窗

C翼点入路去除颞骨鳞部，很方便的转化为颞下入路或“half and half”入路

文中提出，half and half 联合了两种入路的优点，如果Sylvian暴露不能使较大的动脉瘤的颈部后方可见，或者颈部更多的水平指向后方，则两种方法的“一半和一半”组合很有用。可移动的颞极可能容易向后移位，但是我们不会离断大的颞蝶静脉，因为可能会发生严重的颞叶水肿或出血。如果没有这些通常较大的静脉将颞极束缚在蝶骨嵴上，则采用一半一半方法是理想的，因为它结合了每种方法的优点，同时最大程度地减少了缺点，但仅在四种情况下使用过。如果有静脉束缚，则颞极可能会抬高，以提供更靠前方的颞下入路。

（A ' half and half' combination of the two approaches is useful where the Sylvian exposure does not allow visualization of the back of the neck of the larger aneurysms, or where the neck has a more horizontal takeoff posteriorly. A mobile temporal pole may be readily displaced backward, but we do not divide large temporal-sphenoidal veins, for severe temporal edema or hemorrhage may occur. If it were not for these usually large veins tethering the temporal pole to the sphenoid ridge, the half and half approach would be the ideal, for it combines the good features of each while minimizing their drawbacks, but it has been used only on four occasions. If tethered by veins, the pole may be elevated so as to provide a more anterior subtemporal approach.）

Drake教授提出的“一半一半入路”，其理念更多的是利用翼点入路的切口和骨瓣，在术中需要时，能快速扩展颞部骨窗，利用颞极前方的前外侧通道夹闭基底动脉瘤，当然也可以转化为颞下的外侧通道进行手术。

（三）颞极入路（Temporo-polar Approach）

虽然在翼点入路的基础上扩展颞部骨窗，向后牵拉颞极的手术方式，并非日本Sano教授最早应用，但Sano教授却最早发表文献，并把这一入路命名为颞极入路。在1980年的这篇文献（Temporo-polar Approach to Aneurysms of the Basilar Artery at and Around the Distal Bifurcation: Technical Note），只有短短的几百字，虽然文字内容简单，图片也很简陋，，却并不妨碍它被广泛引用，作者提出了断掉颞极静脉，向后向上牵拉颞极，显露脚间池，这一手术理念也正是后来颞前入路的基础。文献还直接提到，作者和Drake教授交谈，Drake教授把这一入路称为一半一半入路（The author talked about this approach with Charles Drake in 1978. He uses this approach sometimes, calling it ''half and half.'' ）

（四）翼点联合颞下入路（The Combined Pterional/Anterior Temporal Approach）

美国的Heros教授提出的联合翼点和前颞入路，和Olivera提出的颞前入路基本相同，所不同的是头皮切口和颞肌翻转的方向。Heros教授联合入路的切口和标准翼点入路稍有不同，一是切口自颧弓下方开始向上延伸，二是切口垂直向上走行4-5cm后再弧形转向额部发际。颞肌的则是翻转至后方，为此，需要切开前方颧弓下部约2cm的颞肌（the muscle is cut inferiorly for about 2 cm under the anterior aspect of the zygoma）.

Drake教授在后来的文章中也引用了Heros教授的这篇文献，说明了他对Heros这一入路的认可。

（五）前颞下入路（subtemporal approach）

意大利的Ciappetta教授把颞下入路分为前颞下入路和后颞下入路，文章明确指出，前颞下入路就是Sano教授的颞极入路和Olivera教授的颞前入路。根据术中需要，入路至脚间池提供更多有利角度的可能，视角变化范围从翼点入路直视向下到颞下入路严格的侧方视野。（The approach offers the possibility to enhance the angles of view of the interpeduncular region according to intraoperative needs, ranging from the straight downward view of the pterional approach to the strictly lateral view of the subtemporal approach. ）

Pterional approach (red arrow transsylvian corridor), orbitozygomatic approach (blue arrow temporopolar corridor) and subtemporal approach (purple arrow subtemporal corridor)

（六）经侧裂经脑池入路（transsylvian–transcisternal approach）

不同于前几篇文献主要目的应用于基底动脉瘤和脚间池病变，经侧裂经脑池入路主要是应用于颞叶内侧病变切除。德国的Vajkoczy教授最早在1998年应用此入路切除32例颞叶内侧难治性癫痫病变(Modified approach for the selective treatment of temporal lobe epilepsy: transsylvian–transcisternal mesial en bloc resection)。文中虽然回避了颞极静脉的处理问题，但明确的提出，向（后）外侧方牵拉颞极，增加颞叶内侧的显露。这样可以从颞叶内侧行病灶切除，避免损伤位于颞叶上表面和外侧面的视辐射，以及位于优势半球颞叶外侧面及颞叶底面的颞叶语言区（This is especially important considering the anatomical distribution of the temporobasal language area, which has been localized to the inferior temporal gyrus and the fusiform gyrus of the language-dominant hemisphere by means of electrical cortical stimulation.）。