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神经外科手术入路丨经翼点入路处理颈内动脉瘤 这种入路由 Yasargil 等正式发展使用[10]，一些学者继续完善了该技术[11-13]。随后从多个版本中总结详细描述的标准规范步骤，已经证明是有效的。 典型适应证 ■颈内动脉瘤 ■大脑前动脉瘤（A1段和前交通动脉） ■近端MCA动脉瘤 解剖标志 ■颞筋膜 ■颞浅动脉 ■颞肌 ■面神经的颧骨分支 ■眼眶脊 ■蝶骨（小型和大型蝶骨翼） ■额颧骨突起 ■翼点 ■脑膜中动脉 ■侧裂静脉 ■前床突 体位和皮肤切口 患者仰卧位，头旋转45°到相反方向。通常对于颈椎能正常活动的患者，身体同侧的肩膀没有支撑的必要。Mayfield头架水平放置，单个的Mayfield头钉应该对应在骨窗边缘耳朵后面乳突的上面。双钉对称插入到耳郭和颞线（即位于颞肌外）上方。 除了头旋转45°到相反方向，头部轻微抬起，下曲10°~15°，这样大脑可以从颅底自然下垂，从而最大限度地减少大脑的牵拉（图1）。开颅手术的中央参照点是额颧骨的衔接处（关键孔）。头部倾斜的程度可以根据具体动脉瘤个体化确定，头部旋转到对侧也同样适用。标准旋转45°是一个平均值，也可以在手术进行中通过旋转的手术操作台自行修改或调整。 麻醉师必须配合任何体位的患者，在铺外科手术洞巾覆盖患者之前，必须查验患者静脉回流和气道是否通畅。 在耳前的颧弓上用弧形的方法切开皮肤，为避免侵犯面神经额支，切口应该距离耳屏前5mm。为了避免无意中损伤到浅表颞动脉的主干，最好是在进行皮肤切口之前，识别和标记该动脉，但通常有必要区分是额支还是顶叶分支。由于这些动脉有开放出血的倾向，可能会导致术后皮下出血，应该仔细用小血管夹使其残端凝固和闭塞。头皮切口大致沿发际线走行至额部中线。 不应该将头皮从颞肌过度分离，颞肌分离到颅骨骨窗的后界边缘。此外，颞肌在颞线处切开，不应该完全剥离骨头，留下一条筋膜条带以便后面颞肌固定。然后肌肉从骨骼向下分离到眼眶脊。用骨膜剥离器分离期间不应超过眶缘，因为这样做通常会导致术后单眼血肿。然后用帽状腱膜钩牵拉肌肉和皮肤。 图1 翼点开颅术的体位和轮廓。用开颅器处理颅骨，球形钻头处理蝶骨嵴基底部。 开颅 我们的标准程序是钻四孔从而使硬脑膜撕裂的可能性降到最低。如果硬脑膜很容易从颅骨分开（尤其是年轻的患者），我们可以只通过一个或两个钻孔实现开颅手术。直接在颞线下钻第一个孔（关键孔），位置接近额颧骨接合处内。钻孔方向必须稍微朝上以避免钻头侵入眼眶内。颅骨切开在眼眶脊上方2cm处，然后向上延伸至颞线，最后到颧弓上方的颞骨鳞部。蝶骨嵴内侧面临近关键孔下方，开颅器不能穿过这个区域，需要用金刚石钻头打磨使蝶骨嵴变薄（见图1）。 使用一个骨膜剥离器在硬脑膜周围仔细的与骨膜瓣剥离，将骨瓣抬起，这可使残余蝶骨嵴断裂。 通过使用一个小的Luer接口咬骨钳或钻孔器或3~5mm金刚石钻头来切除蝶骨嵴基底部获得额外的空间。必须仔细保护本区域硬脑膜，通常需要对导静脉电凝和切断。有时眼眶顶隆起增厚可以用金刚石钻头磨平，最终的结果是一个菱锥形的空间通往蝶鞍区，不受任何骨结构的阻挡。 硬脑膜的开放和外侧裂分离 跨过大脑外侧裂，以一个弧形的方式切开硬脑膜（图2）。大脑外侧裂在靠近额叶的大脑侧静脉外侧部分开。外侧裂分离的程度取决于具体病变部位。对于近端颈内动脉瘤可能不需要广泛的分离，另一方面，对于颈内动脉的终末部位动脉瘤则有必要完全开放外侧裂。完全打开外侧裂组织需要分离一些额叶静脉分支（图3）。 牵开器（宽8~10mm）牵开额眶部皮质，之后打开基底池（图4）。 图2 去除翼点残余的蝶骨嵴，穿过大脑外侧裂的弧形打开硬脑膜。 图3 打开外侧裂组织，位置通常高于大脑外侧静脉，侧裂静脉的额叶分支必须电凝和分离。 图4 组织的中央开口，打开基底池。 关颅 以水密的方式缝合硬脑膜。有时在行开颅手术时额窦会被开放，在这种情况下，额窦关闭时需要小心地填塞和覆盖。用不可吸收缝合线使颞肌附着于颞线。如果没有软组织残留在颞线，通过在骨瓣上钻的Ⅴ型钻道使肌肉可以直接附着在骨瓣上。骨瓣以常规方式连接，逐层关闭创面。 缺陷和并发症 ■硬脑膜的破裂，尤其是老年人 ■损伤面神经额支 ■由于大脑松弛不足或颅骨切开不充分造成脑挫伤 ■由于打开额窦疏忽造成术后脑脊液漏 ■由于硬脑膜关闭不充分引起术后帽状腱膜下脑脊液聚积 |
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