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讲者：汪俊 上海交通大学医学院附属第九人民医院
临床上的病例，情况各异，制定治疗方案时应综合评估患牙剩余牙体组织量、牙槽骨破坏程度、恒牙胚情况、患儿全身状况以及配合程度等影响因素，明确患牙是被拔除或被保留。 如患牙剩余牙体组织缺损过多，不足以保证充填体的封闭性，或患牙出现内吸收、牙槽骨破坏已累及恒牙胚，则应拔除患牙。当患儿患有先天性心脏病或处于免疫抑制、愈合潜能低（未控制的糖尿病）等状态时，不宜进行牙髓治疗，建议直接拔除牙齿。 对于患有出血性疾病及凝血功能障碍的患儿，如果已得到规范的全身治疗，可以进行常规牙髓治疗。
如果患牙仍有保留价值，则可以考虑乳牙牙髓治疗。乳牙牙髓治疗方法多种多样，包括保护性衬里、间接牙髓治疗、直接盖髓术、牙髓切断术以及牙髓摘除术（根管治疗）等（表1）。 这些治疗术选择应基于临床牙髓状态评估，牙髓状态的评估方法包括病史采集、临床检查和X线检查。 但由于低龄儿童的认知和表达能力有限，对患牙牙髓状态的判断常常成为临床棘手问题。 病史采集 病史采集内容包括① 患牙疼痛史，如疼痛如何发生、持续时间、发生频率以及能否定位等，通过对这些内容的询问，我们可以了解疼痛性质和特征，初步判断牙髓感染可逆还是不可逆；② 软组织肿胀史，包括是否发生脓肿、瘘管、蜂窝织炎等，无论出现哪一种，都提示牙髓感染已扩散到根尖周组织。 病史采集时应注意以下几个问题：① 儿童表达能力有限，问诊时应同时询问患儿和家长；② 乳牙临床症状与牙髓组织学间相关性弱，因此患牙无疼痛史不代表牙髓无炎症；此外，需特别提醒的是持续性疼痛/夜间痛史并不一定代表牙髓有不可逆性炎症，例如深龋时，患牙发生食物嵌塞，也可产生持续疼痛，或患儿夜间睡觉前床上进食，也可能引起患牙所谓的“夜间痛”。③ 问题具体化，如询问“有没有睡觉痛醒过来”，而不仅仅询问是否有“夜间痛”等。 视诊 视诊时首先判断牙体组织病损程度，包括① 病损大小、深浅。②患牙边缘嵴是否破坏。有研究显示，乳牙边缘嵴破坏的患牙牙髓感染率超过80%。③ 牙齿颜色改变。对于全冠的牙色改变，如果由龋坏引起，说明牙髓已发生坏死；如果由外伤引起，则牙色改变有可能是暂时的，部分可随时间好转，因此需进行观察。但如果外伤牙出现根尖阴影、牙龈肿胀等典型根尖周感染症状和体征时，应进行牙髓干预。 视诊的第二部分内容是软组织肿胀情况。软组织肿胀通常发生在颊侧，但是某些情况下也可因发生在舌侧或腭侧而被忽略，检查时需多加注意。 视诊的第三部分内容是牙髓的状况，包括牙髓是否暴露以及牙髓的出血情况。一般来说，露髓孔越大，则牙髓炎症范围越广。尽管有观点认为牙髓出血的颜色、量、时间也可为牙髓状态判断提供线索，但临床上对牙髓出血颜色的评判缺乏客观标准，加之不同个体间牙髓出血颜色本身存在差异，其与炎症的相关性仍存在争议，因此临床上主要依据出血能否控制来判断牙髓状态。 牙髓测试 一方面由于乳牙牙髓敏感测试假阳性率高，另一方面低龄儿童对于牙髓测试有反应的感觉可能就是“不适感”，而且这种“不适感”会影响患儿后续的配合程度，因此不建议进行。 X线检查 X线检查时应重点关注牙髓有无钙化，牙根有无内吸收，牙槽骨吸收情况，恒牙胚的牙囊是否被破坏，恒牙牙根的发育程度等。
若患牙无不可逆性牙髓炎及根尖周感染症状或体征，在去龋后没有露髓的情况下，可以进行全牙髓保存，包括保护性衬里和间接牙髓治疗。而如果发生牙髓暴露，则应根据露髓的原因、有无自发痛、X线检查有无病理性低密度影、露髓后断面出血能否控制来选择直接盖髓术、牙髓切断术或牙髓摘除术。 保护性衬里（lining） 对于深龋患者，如果去净龋坏组织后未露髓，患牙无自发性疼痛，X线检查无病理性低密度影，可以采用保护性衬里的方法进行治疗。即将氢氧化钙、牙本质粘接剂或玻璃离子黏固粉放置于髓壁上，封闭牙本质小管，充当充填体与牙髓间的保护屏障，减少牙髓刺激及术后敏感，然后进行完善充填，保证边缘封闭性。 间接牙髓治疗术 如龋蚀程度更深，治疗时若去除全部龋坏组织就有可能暴露牙髓，而患者无不可逆性牙髓炎的症状，这时可选择间接牙髓治疗。所谓间接牙髓治疗是在治疗深龋近髓患牙时，为避免露髓，有意识地保留洞底近髓的部分龋坏牙本质，用氢氧化钙等生物相容性材料覆盖牙本质，以抑制龋病进展，促进被保留的龋坏牙本质再矿化及其下方修复性牙本质形成，保存牙髓活力。 适用于深龋近髓，无不可逆性牙髓炎症状，X线检查无根尖周病变，去除感染牙本质后仍有一层被累及的牙本质但完全去除可能发生漏髓的乳牙和恒牙。 常规采用两步法，首先去除洞缘及侧壁龋坏组织、保留近髓部分龋坏组织后，将氢氧化钙、氧化锌丁香油材料等覆盖于保留的龋坏牙本质，用玻璃离子粘固粉或树脂进行临时性充填。观察一段时间后，去除临时充填体及保留的龋坏组织，根据具体情况进行适当的护髓处理，然后进行永久充填，视牙体组织破坏大小、边缘嵴是否破坏等决定是否进行冠修复。 间接牙髓治疗预后较好，但要特别强调的是，一定要去净窝洞侧壁以及釉牙本质界的所有龋坏组织，并注意边缘封闭。 直接盖髓术 传统观点认为直接盖髓术不太适用乳牙，因为很多病例报告显示，直接盖髓术可引起牙髓内吸收，因此，只有在完全去龋干净、机械性露髓或外伤后露髓孔小于1 mm时才能进行直接盖髓术。 牙髓切断术 对于龋坏去除干净、外伤露髓＞1 mm或去龋未净露髓、牙髓断面易止血的患牙可以进行牙髓切断术。治疗中应注意感染控制，建议使用橡皮障；完整暴露根管口，使用各种药物进行牙髓断面处理；完善充填确保封闭性等。 乳牙根管治疗术 对于牙髓断面出血难控制的乳牙、牙髓坏死及根尖周感染的乳牙，可以选择根管治疗术。治疗过程中应注意使用橡皮障，进行规范治疗，同时，乳牙根管充填材料应为可吸收材料。虽然乳牙根管治疗作为最后的保留患牙的方法，其应用比较普遍，但由于乳牙根管形态复杂，副根管及侧枝根管纵横交错，其治疗效果难以保证，因此建议临床中如有可能，应尽可能进行保髓治疗，以改善患牙预后。 玻璃离子临时性充填 儿童表达能力有限，对其牙髓状态的判断可能并不十分明确，这时还可以采用玻璃离子临时性充填（Interim therapeutic restoration，ITR）术进行观察。玻璃离子临时性充填可仅去除窝洞表面无痛龋坏组织，无需麻醉，然后采用玻璃离子粘固粉进行临时窝洞充填，无需 接触，观察1~3个月判断牙髓状态。如果患牙无症状、临床及X线检查无不可逆性牙髓炎体征，则可进行活髓保存治疗。 该方法也适用于年幼、不配合患儿的龋病治疗。
表2 低龄儿童牙髓保存治疗术选择 （本文由 吴立平 根据 汪俊 教授讲座整理，汪俊 教授审阅）
来自《中国医学论坛报·今日口腔》 第140期第03~04版 ★转载请获本公众平台许可 “发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！” ——《中国医学论坛报·今日口腔》
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