下肢静脉曲张微创治疗的研究进展

下肢静脉曲张的病因复杂，常见的病因包括先天性瓣膜缺如、静脉壁薄弱、遗传、浅静脉压力升高及K-T综合征等。还有一些诱因也可以导致这种疾病，例如长久站立、便秘、重体力劳动及妊娠等。随着医疗技术及药物的发展，静脉曲张的治疗已经进入微创治疗时代。

1. 静脉腔内激光灼闭术

1999年Bone首先报导了静脉腔内激光灼闭术（ELVT）用于治疗静脉曲张，经过不断改进，2002年美国食品和药品协会推广ELVT用于治疗下肢静脉曲张。在腔内治疗时，先将一光导纤维导入静脉内，激光可以通过这种纤维传导，对静脉内皮进行烧灼。一般情况下，EVLT十分安全，可能存在的并发症包括皮肤灼伤、静脉炎、隐神经损伤、肢体肿胀及深静脉血栓。最为严重的并发症为下肢深静脉血栓DVT，直接的热传导损伤深静脉内皮可能是主要原因。

但EVLT处理巨大曲张团块可以导致皮下大块硬结，并且吸收缓慢，使这种方法的使用受到一定限制。由于曲张的浅表静脉常呈扭曲状，激光光纤顺应性较差，常刺穿血管导致皮肤及血管周围损伤。因此，ELVT通常与传统局部剥脱术联合应用来治疗静脉曲张。另外，ELVT即使在超声定位下也无法准确灼闭粗大的交通静脉，还有灼伤深静脉导致血栓形成的可能。因此，ELVT需要联合其他交通支离断方式，治疗下肢静脉曲张。

2. 局部注射硬化剂

聚桂醇注射液是目前应用十分广泛的硬化治疗药物，其与适量气体混合产生微泡沫，注射于病变静脉中，起到治疗作用。泡沫形成气体栓塞并且不易随血流而移动，可以破坏血管内皮细胞，形成附壁血栓使曲张静脉闭合，而后形成纤维条索状并且最终软化。

一般泡沫硬化剂治疗主要针对小腿局部病变较轻的曲张静脉，管径较大的曲张静脉硬化剂较难封堵完全，因而复发的可能性较大。血管内径＞10 mm时，单纯应用这种技术治疗静脉曲张有较高复发率，远期血管再通率＞20%。若大隐静脉主干存在血栓，也不适于硬化剂治疗。若是膝下大隐静脉主干存在返流，可以行单纯泡沫硬化剂治疗，避免导致隐神经损伤。对重度曲张患者，一般需要20～30ml注射液，才能够达到理想的治疗效果。为避免1次注射过多硬化剂，建议将病变划分为上、下2段，先行下段治疗，1周后行上段注射，分次足量硬化剂可以取得理想的治疗效果。

3. 透光静脉旋切术

透光静脉旋切术最大优点在于能够处理其他微创技术所不能处理的浅静脉血栓和团状曲张静脉，并且能够取得很好的效果。使用微创旋切技术应该注意以下3个方面：⑴旋切过程吸引器压力为53.2～93.1kPa，过大宜导致皮肤受损；⑵照明棒的助手应该与术者密切配合，肿胀液注入量使曲张静脉可以在皮肤清晰可见为宜；⑶合理设计切口，应该使用最少、最小的切口切除最多的病变曲张静脉。 

4. 内窥镜大隐静脉切除术

与大隐静脉传统手术治疗相比，内窥镜大隐静脉切除术在美观、伤口恢复、减少术后感染率与并发症发面具有明显优势，并且这种技术于直视下处理大隐静脉，对小腿部大隐静脉的处理可以有效地保护伴行的隐神经，从而减少神经损伤的风险。应用这种技术可以沿大隐静脉主干走行，分离其周围软组织，显示穿通支的位置，辅以电凝等方式切断交通静脉，减少术后复发风险。

5. 静脉腔内射频消融治疗

静脉腔内射频消融治疗通过特定的射频导管将热能传导到相应静脉管壁，导致其变性、损伤，血管壁增厚，最终导致永久性闭合。射频消融治疗治疗效果好，创伤小，但是也有一定缺陷。这种方法需要从曲张静脉远端植入＞ 6 F 消融鞘管； 若病变静脉过度迂曲并且直径较细，则鞘管植入相对困难。在迂曲纤细的静脉内，虽然有导丝引导，但是插入消融导管仍然有很大困难，有时甚至终止操作。

在临床工作中遇到的患者，常病情比较复杂，单纯应用一种微创方法，一般难以达到满意的治疗效果，所以下肢静脉曲张的治疗应该为综合治疗，应该联合应用几种微创技术，使其互相取长补短，优势互补。

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来源：刘凯，马韧石，王蕾，陈光.下肢静脉曲张微创治疗的研究进展[J].血管与腔内血管外科杂志，2016，2（2）：166-169.