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1、结肠癌 Ⅳ期 李某 ， 男 ， 71岁。2009 —11 一12 初 诊 患 者 2009 —11— 08 因纳差 、 乏力 4 个月， 下肢水肿 2 个月在某医院诊治 ， 查 CT 示 ： 肝脏 转移 瘤 ， 门脉肝 右 叶分支 受 累 ， 腹 水 形成 ，结肠肝曲 占位 ， 考虑 结肠 癌 ； 胃周 及 后腹膜 淋 巴结 转移， 脾大， 右肾囊肿， 胆囊炎 ． 右侧胸腔少量积液。血癌胚抗 原(CEA ) 223． 3 ng／ mL ， CA 一199 > 300 ng／mL 。未行 手术及放化疗， 转投中医治疗。既往有强直性脊柱炎病史 10 余年。刻诊： 纳差， 乏力欲寐， 腹胀， 平卧时 口干， 起则唾液盈 口， 下肢水肿， 夜尿频， 大便不成形 ， 舌黯红， 有紫气， 苔光， 脉弦细。曾以益气养阴、 清热活血等法治之 ， 症状未有改善， 细察之， 患者形体消瘦， 精神萎， 手足不温 ， 语 声低怯 ， 气短 ， 苔光而水 滑 ， 尺 脉沉而细微 。遂 考 虑证属脾肾阳虚， 水湿瘀阻， 水气上冲。治宜温阳健脾 ， 降冲利水。选方四逆汤合苓桂术甘汤加味。药物组成 ： 制附子 3 g， 干姜3 g， 甘草 3 g， 桂枝5 g， 炒白术 10 g， 茯苓、 茯神各 10 g， 党参 10 g， 陈皮 6 g， 熟薏苡仁30 g， 山药 10 g， 焦谷 芽、 焦麦芽各 15 g， 焦山楂 10 g， 煨诃子 10 g。水煎服 ， 日1剂。服 14 剂后 ， 平卧时口干减轻、 夜尿减少， 精神改善 ， 起则唾液盈口、 下肢水肿等均减轻， 原方加佛手 10 g、 猪苓30 g续进 14 剂 ， 胃纳渐增 ， 腹胀亦减 。 按）： 本例虽有口干、 苔光等似阴伤表现， 但乏力欲寐，手足不温、 尺脉沉而细微等表现均与少阴病类似。《 伤寒论》 第 281 条目： “ 少阴之为病， 脉微细， 但欲寐也。 ” 阴盛阳衰， 生机欲竭 ， 是少阴病的病机关键所在。阳气的存亡，决定了少阴病证预后的善恶。晚期癌症患者， 随着病情进展， 真阳耗散 ， 寒湿内逼； 或误服寒凉败毒中药， 损伤真阳，形成阴盛阳衰的危重症。临床多见畏寒蜷卧， 神疲懒言，手足厥冷， 呕吐下利 ， 口不渴或渴喜热饮 ， 甚则冷汗淋漓，动则气喘， 面红如妆 ， 舌淡苔白， 脉沉细微。每从少阴病证 论治， 可起到回阳救逆、 振奋功能、 提高患者生存质量及延长生存期的作用。四逆汤是《 伤寒论》 中回阳救逆的代表方， 主治阳气衰微 ， 阴寒内盛。《 伤寒论》 第 323 条日： “ 少阴病， 脉沉者 ， 急温之 ， 宜 四逆汤。 ” 方中附子通达十二经脉 ， 温壮阳气； 干姜温中散寒， 并能温暖脾胃而生化气血，与附子同用， 倍增温 阳散寒 ， 阳升则阴长； 甘草补益中气 ，与附子、 干姜相伍 ， 补气化阳。患者不仅有脾肾阳虚之象 ，腹胀 、 平卧时口干、 起则唾液盈 口、 下肢水肿等 ， 结合水滑苔 ， 似是水气上冲之征 ， 故合用《 伤寒论》 中温中降逆的代表方苓桂术甘汤， 从而改善症状， 减轻患者痛苦。 2、左肺癌 Ⅳ期 徐某 ， 女 ， 50 岁。2010 — 03 — 30 初诊 。患 者 2010 —03因胸闷， 左胸胀痛在某医院查 CT 示： 左肺癌右肺、 纵隔转移，左 胸 腔 积 液，血 CEA 26．3 ng／ m L ，CA一 15349． 83 U／ m L ， CA 一125 246． 39 U／ m L ， 胸水脱落细胞学检查找到少量鳞癌细胞， 患者及家属拒绝放化疗。刻诊： 胸闷， 动则气急， 胸胁胀满而痛 ， 胃纳欠佳 ， 食后饱胀， 二便调 ， 不咳， 舌红 ， 有紫气， 苔薄白， 脉弦滑。证属痰浊瘀阻，饮停胸胁 ， 胸阳不展。治宜祛痰宽胸 ， 行气泻水 ， 宣痹止 痛 。方选枳实薤 白桂枝汤合葶苈大枣泻肺汤 、 小柴胡 汤加减。药物组成 ： 枳实 6 g， 薤白5 g， 桂枝 5 g， 瓜蒌皮 10 g，葶苈子 10 g， 大枣 15 g， 柴胡5 g， 党参 1O g， 姜半夏6 g， 黄芩 5 g， 地骨皮10 g， 延胡 30 g， 三七 10 g。水煎服， 日1剂，10 剂后症状均减轻， 在当地医院续方服用 ， 2010 —08 复查B 超提示胸腔积液明显减少。CT 示左肺 占位， 右肺、 纵隔转移， 病灶较前相仿。原方加猫爪草 15 g、 石上柏 15 g续进。随访 8 个月仍可从事部分农业劳动。 按）： 枳实薤白桂枝汤和葶苈大枣泻肺汤出自《 金匮要略》 ， 小柴胡汤在《 伤寒论》 及《 金匮要略》 中均有论述。瓜蒌薤 白类方多用于心病治疗 ， 但奚肇庆 认为， 胸痹除指现代心系疾病， 还应包括肺系疾病。胸痹病机为“ 阳微阴弦” ， 其中“ 阳微” 指上焦阳气式微， 气运不达， “ 阴弦” 即阴浊邪气， 壅阻于内。肺居上焦 ， 若痰浊 、 水饮潴留， 胸阳为阴浊邪气所闭， 导致上焦清阳失旷， 肺气升降失司， 亦可见喘息咳唾、 胸背痛、 短气 、 不得卧等。据此， 试将枳实薤 白桂枝 汤用 于治疗肺癌胸腔积液而胸闷者 、 术后胸腔压 迫感者 ， 每多有效 。葶苈大枣泻肺汤功效泻肺行水 ， 下气平 喘。葶苈子辛苦寒 ， 能开泄肺气， 具有泻水逐湿之功， 佐以大枣之甘温安中而缓和药性， 使泻不伤正。小柴胡汤为和解少阳之主 方。少 阳经脉 起 于 目锐眦 ， 下 耳后 ， 人 耳 中， 其 支者， 会缺盆， 下胸中， 贯膈循胁， 络肝属胆。临床常见恶性肿瘤患者出现邪郁少阳经证， 本病患者为一侧胸痛， 系少阳经所过之处 ， 故佐小柴胡汤以疏泄少阳经之郁邪。三方合用， 共奏宽胸通络 、 化痰泄水、 扶正祛邪之功。 3、脑 垂体 瘤 邓某 ， 男 ， 62 岁 。2010 — 08 —16 初诊 。患者 因鼻 出血在某医院查 MRI 示脑垂体瘤， 直径约 5 cm， 因肿瘤巨大未行手术、 放疗 ， 曾在外院服清热解毒之中药， 鼻出血止， 但日渐畏寒， 转求我科。刻诊 ： 乏力， 极度怕冷， 夏 日需穿毛衣裤， 四肢不温， 下肢轻度水肿， 大便难解， 面色咣 白， 舌淡， 苔薄白， 尺脉沉细缓。证属肾阳虚衰。治宜补肾温阳化气。方选肾气丸加减。药物组成： 制附子3 g， 肉桂 3 g，熟地黄 10 g， 茯苓 10 g， 泽泻 10 g， 山茱萸 10 g， 川芎 10 g，地龙 10 g， 丹参 10 g， 川 牛膝 10 g， 肉苁蓉 10 g， 煅牡蛎30 g。水煎服 ， 日 l 剂 。服用 2 周后诸 症好转 ， 守方续 进 ，至 2010 — 09 底所穿衣物已和常人一般。2010 —10 复查MRI 示垂体病灶略有缩小。 按）： 垂体瘤患者当瘤体增大时， 垂体本身受压， 会在一定程度上造成相关腺体功能水平低下， 出现低代谢状态，如心率减慢、 体温低 、 怕冷、 水肿等症， 属中医学虚劳范畴。现代医学治疗包括激素替代疗法、 病因治疗及危象治疗。从中医角度来讲， 这些症状可归为阳虚范畴。本例曾过服寒凉之品， 更损脾肾阳气 ， 故治 以温阳化气为大法。肾气丸为温阳化气之代表方 ， 在《 金匮要略》 的 5 个篇章中出现， 分别治疗 5 种不同疾病， 虽症状不同， 但病机皆属于肾阳亏虚、 气化功能减退， 故均以肾气丸温阳化气治之 全方补泻结合 ， 其 中生地黄 、 山茱萸 、 山药滋 肾阴 ， 益精血 ， 助生气之源； 牡丹皮 、 茯苓 、 泽泻寓泻于补， 祛邪而使补药得力， 又防阴药助湿碍邪之弊； 少量附子 、 桂枝温五脏之阳，宣通十二经， 纳五脏之气归于肾， 化阴精为肾气， 冉布于周身， 而成阴阳相济 ， 气化氤氲之妙， 然本病患者表现以阳虚阴寒内盛为主， 无热象， 故去牡丹皮， 以肉桂易桂枝以加强温阳， 并结合辨病少佐活血通络之品以达治病求本之义。 |
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