从2016欧洲房颤指南谈房颤卒中的预防｜王吉云大夫心血管用药时间番外篇

编者按：作为心律失常当中最常见的一种疾病，房颤一直以来备受关注，那对于房颤患者的脑卒中预防，你了解多少呢？王吉云老师为我们做了详细的介绍，我们分两期为大家推送，今天为大家推送这篇文章前半部分。

房颤抗凝治疗 VS 抗血小板治疗

房颤是临床最常见的心律失常之一，病因多样。房颤的出现明显恶化患者的临床预后，脑卒中、心力衰竭等心血管事件率及全因死亡率、再住院率均明显增加。其中，脑卒中是引发患者严重致残致死的一种并发症。近年来，脑卒中风险的评估及预防已经成为房颤治疗中的一个重要关注点。

口服抗凝药物较阿司匹林和不治疗可以降低房颤缺血性脑卒中发生率并延长患者生存，即使是老人也同样获益。房颤脑卒中低危患者需要权衡获益及出血危险。阿司匹林预防脑卒中的疗效不如抗凝药物，但是，出血危险并不低于抗凝药物，不是房颤卒中预防的优先选择。

房颤脑卒中危险评估

CHA2DS2-VASC积分常用于评估房颤卒中危险。射血分数减低的心功能不全，高血压，糖尿病，血管疾病（既往心肌梗死、外周血管疾病、主动脉斑块），年龄65-74岁，女性均为1分。年龄75岁及以上，既往脑梗死，血栓栓塞病史，一过性脑缺血发作均为2分。有很强的证据显示，总积分男性2分及以上，女性3分及以上者抗凝治疗明确获益。总积分男性1分，女性2分者抗凝治疗可能获益，需要权衡出血危险及患者的选择。如果没有其他脑卒中危险因素并存的话，单纯女性不积分。

房颤脑卒中出血危险评估

出血危险评估也是基于积分，高血压，尤其是收缩压高于160mmHg，INR不稳定，合用抗血小板药物及非甾体类抗炎药物，过量饮酒，贫血，肝肾异常，血小板功能及计数减少，出血病史，年龄65岁以上，既往脑卒中，透析，肝硬化，恶性肿瘤，遗传，血肌酐等。每项积分1分，3分及以上者出血危险增加，需要加强监测。

常用预防房颤脑卒中的抗凝药物

1.华法林

华法林可降低脑卒中相对危险67%，死亡相对危险降低25%。但是，此药治疗窗口窄，受到食物、药物、疾病的影响大，需要监测INR并频繁调整剂量。INR建议保持在2-3之间。治疗期间能让INR在2-3这个窗口中的时间越多越好。对于风湿性二尖瓣疾病，心脏机械瓣膜的抗凝目前仅有使用华法林安全的证据。

2.直接Xa因子抑制剂

新型口服抗凝药物疗效可预测，起效及停用后疗效消失较快，无需常规监测抗凝。现有的Xa因子抑制剂有：阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班。

与华法林相比，阿哌沙班5mg，一日两次口服可降低脑卒中或全身栓塞相对危险21%，大出血危险下降31%，全因死亡下降11%。阿哌沙班组出血性卒中，颅内出血而非缺血性脑卒中低于华法林组。

利伐沙班20mg，一日一次口服，肌酐清除率在30-49mL/分之间者减量至15mg。意向治疗分析，利伐沙班治疗组脑卒中及全身栓塞不劣于华法林。按方案分析，利伐沙班组较华法林组脑卒中及全身栓塞相对危险下降21%。利伐沙班组较华法林未降低死亡率、缺血性脑卒中或大出血事件。但是，颅内出血及出血性脑卒中相对危险下降。胃肠道出血增加。

依度沙班60mg，一日一次口服。某些患者需减量至30mg。依度沙班60mg不劣于华法林。接受治疗分析，依度沙班60mg较华法林组脑卒中及全身栓塞相对危险下降21%，大出血危险下降20%。依度沙班30mg降低脑卒中及全身栓塞不劣于华法林组，但大出血危险明显下降53%。依度沙班60mg和30mg较华法林组心血管死亡下降。目前，脑卒中预防获批的剂量是60mg。

3.直接IIa因子抑制剂

达比加群150mg，一日两次，较华法林降低脑卒中及全身栓塞相对危险35%。大出血无显著差异。110mg，一日两次，在降低脑卒中及全身栓塞相对危险方面不劣于华法林，大出血危险下降20%。两剂量组，颅内出血及出血性脑卒中均明显降低。达比加群150mg，一日两次明显降低缺血性卒中24%，血管性死亡12%，但是胃肠道出血明显增加50%。达比加群两剂量组心肌梗死增加，差异无统计学意义，随后权威性分析未能重复。

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王吉云

首都医科大学附属北京同仁医院心脏中心主任医师，哈特瑞姆心律专科医生集团核心专家。

从事心血管临床及心律失常药物及介入治疗工作。关注并从事心血管疾病的一级预防、二级预防以及心脏全面康复。主要诊疗高血压、高血脂、冠心病、心力衰竭等心内科疾病，尤其擅长心律失常、心源性猝死、晕厥的诊疗，以及心脏起搏器，心脏除颤器及双心室同步起搏器置入及快速心律失常的射频消融治疗。

现任中国医药教育协会血管医学专业委员会副主任委员、北京医师协会高血压专业委员会社区工作委员会副主任委员、中国社会工作者协会心脑康复委员会北京分会副主任委员等近二十项各学会及协会职务。