三步三位九法治疗腰椎间盘突出症技术

三步三位九法治疗腰椎间盘突出症技术
一、概述
腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症，是中老年常见病之一，是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内外压力平衡所致腰椎纤维环破裂、髓核突出，从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状。
目前腰椎间盘突出症的治疗方法有非手术治疗和手术治疗两种途径。一般认为腰椎间盘突出症仅有约10-20%的患者需要手术治疗，其他均可采用保守治疗的方法使症状得以缓解。因此深入研究、发掘各种保守治疗的方法，提高疗效具有重要的临床意义。
“三步三位九法”系甘肃省著名骨伤科专家宋桂杰教授传承治疗腰椎间盘突出症的一整套系统手法，通过四十多年临床实践过程中加以筛选和逐步完善，现技术操作已成熟，在甘肃中医学院附属医院和甘肃省中医院应用“三步三位九法”治疗腰椎间盘突出症患者已达8000多例，其临床疗效肯定，安全性可靠。“三步”是指准备、治疗、结束三个步骤，“三位”是指俯卧位、侧卧位、仰卧位三种体位，“九法”是指腰椎拔伸按压手法、按腰后伸扳腿手法（俯卧位），腰部斜扳手法，推腰扳腿手法（侧卧位），屈膝屈髋施压外旋外展手法、直腿抬高背屈手法、屈髋屈膝旋腰手法、屈髋屈膝足法和对抗牵引手法（仰卧位）。
二、疾病情况简介
1病因学
（1）腰椎间盘的退行性改变：髓核的退行性变主要表现为含水量的降低，并可因失水引起椎节失稳松动等小范围的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。
（2）外力的作用：长期反复的外力造成的轻微损害，日积月累地作用于腰椎间盘，加重了退变的程度。
（3）椎间盘自身解剖因素的弱点：椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环，修复能力差。
腰椎间盘突出症诱发因素可以有：
(1)          突然的负重或闪腰是形成纤维环破裂的主要原因；
(2)          腰部外伤使已退变的髓核突出；
(3)          姿势不当诱发髓核突出；
(4)          腹压增高时也可诱发髓核突出；
(5)          受寒与受湿。寒冷或潮湿可引起小血管收缩，肌肉痉挛，使椎间盘的压力增加，也可能造成退变的椎间盘断裂。
2腰椎间盘突出症好发人群：
（1）从年龄上讲：腰椎间盘突出症好发于青壮年；
（2）从性别上讲：腰椎间盘突出症多见于男性，男性的发病率高于女性，一般认为男性与女性的比例为4-12：1；
（3）从体型上讲：一般过于肥胖或过于瘦弱的人易致腰椎间盘突出；
（4）从职业上讲：以劳动强度较大的产业工人多见，但目前来看，脑力劳动者的发病率也并不很低；
（5）从姿势上讲：工作姿势不良，排外伏案工作人员及经常站立或负重的售货员，搬运工人等较多见；
（6）从生活和工作环境上讲：经常处于寒冷或潮湿的环境，都在一定程度上成为诱发腰椎间盘突出症的条件；
（7）从女性的不同时期讲：产前、产后及更年期为女性腰椎间盘突出的危险期；
（8）先天性腰椎发育不良或畸形的人：甚至过于紧张的人容易患腰腿痛；吸烟的人可能与咳嗽会引起椎间盘内压及椎管内的压力增高，使其易于发生退行性改变有关。
3临床表现
（1）腰痛和一侧下肢放射性痛是该病的主要症状；
1）  放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。
2）一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。
3）活动时疼痛加剧，卧床休息后减轻。
（2）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的下方，躯干一般向患侧弯。
（3）脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限，前屈或后伸时可出现向一侧下肢放射。
（4）腰部压痛伴放射痛：椎间盘突出部位的患侧棘突旁有压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛。
三、治疗
腰椎间盘突出症的治疗主要分为手术治疗和非手术治疗。考虑到经济及风险因素，患者一般首选非手术治疗，非手术治疗有卧床修养，中西药内服，外用，牵引，针灸，理疗，推拿等方法，比较而言，推拿手法因其具有临床疗效好，安全，副作用少，病人易接受等优点，又是患者最易接受的非手术治疗。
1     推拿手法治疗原则
（1）降低椎间盘内压力，促使突出物回纳，为纤维环的修复，创造有利条件。
（2）改变突出物的位置，松懈粘连，解除或减轻对神经根的压迫。
（3）加强局部气血循环，促使受伤的神经根恢复正常功能。
2     手法治疗的适应症
（1）年轻，初次或反复发作者；
（2）休息后症状可自行缓解者或病程较长但症状体征较轻者。
 
（3）经特殊检查（CT,MRI）提示突出物较轻者。
（4）未经过其他保守治疗或手术治疗者。
（5）意识清晰，能够配合治疗。
3     手法治疗的禁忌症
(1) 中央型，游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，需经手术治疗者；
(2) 骨质增生明显，合并严重的腰椎管狭窄，腰椎滑脱或椎弓根狭部裂者；
(3) 可疑或已明确诊断有脊柱及软组织肿瘤，脊柱结核，骨质疏松等骨病患者；
(4) 有严重心，肾，肺，脑疾病的患者不能耐受手法者；
(5) 有出血倾向的血液病患者；
(6) 手法部位有严重皮肤缺损或皮肤病患者；
(7) 年纪较大，体质较弱或孕妇等；
(8) 有精神疾患，有不能和医生合作的患者。
四 手法操作
 1   准备手法
 准备手法的目的在于让患者放松心情，缓解因疼痛而痉挛的肌肉组织，术者应运用轻而不浮，重而不滞的手法，循序渐进，由轻到重，由表及里的不断向深部组织渗透力量，做到   “机触于外，巧生于内，手随心转，法出手中“，为下一步治疗阶段做好铺垫。
患者俯卧位，嘱咐患者充分放松。术者立于患侧。
搓法：术者单手掌自然放松置于患者腰背部及下肢自上而下擦拭。两侧各做3次。本手法作用在于使患者局部血液加快，并能逐渐适应术者手法。
揉法: 术者单手用掌根分别置于两侧腰骶部自上而下按揉，逐渐用力。两次各做3次。本手法可温通肾阳，通畅气血。
推法：术者以两手交叉用掌根自腰部中线自上而下左右两侧分推。连续3次。本手法可放松腰背部肌肉的紧张，起到舒筋活血的作用。
滚法：术者用手背掌指关节的突出分别部着于腰骶部自上而下的滚动，逐渐加大力度，每侧各做3次。本手法有温经通络，荣养筋脉的作用。
点法: 术者用肘尖或拇指分别点按肾  ，环跳，承扶，委中，承山等穴以及腰臀部压痛点。每个穴位点按数秒即可。本手法可调阴阳，和气血，并能起到缓急止痛的作用。
捋法：术者运用手掌根部自患者腰部自上而下沿膀胱经走向施以推捋手法3遍。本手法可是经络疏通，气血调畅。
总共操作时间10-15分钟。
2  治疗手法
（1）腰部拔伸按压手法：
 患者侧卧位，头颈肩部伸过床头。一助手呈蹲位在床头双臂绕过患者腋部至背部两手环抱固定患者，让患者两手分别紧握床头；另两助手分别双手紧握患者两踝部呈半蹲位；助手在向相反方向作对抗拔伸牵引的同时，术者立于患者一侧双手重叠用手掌垂直按压椎旁压痛点处。按压时嘱患者大口呼气，按压时力由轻到重，每次按压十至十五下后一直保持静止按住腰部，同时助手缓缓放松对抗拔伸牵引。每次治疗重复两遍。
本手法多适用于X线平片示椎间隙狭窄或左右不等宽，或腰椎生理曲度减小、消失甚至反弓，伴有腰椎向后滑脱者。本手法可拉宽椎间隙，降低椎间盘内压力，增加椎间盘外压力，促使突出物还纳，扩大椎间空。
（2）按腰后伸扳腿手法：
患者取仰卧位，躯体伸直。术者立于健侧位，以一手掌根按压于病椎部，另一手掌托抱于患肢膝关节稍上方并缓缓上抬，使其腰部后伸，当后伸至最大限度时，两手协调用力，以“巧力劲”做一增大幅度的下按腰部于上抬下肢的相反方向向施力的快速扳动，扳动3-5次。
本手法多适用于X线片示腰椎生理曲度减小、消失甚至反弓者，椎间隙变窄或左右不等宽并腰椎向后滑脱者；CT示椎间盘向后外侧突出者。
（3）腰部斜板手法：
患者侧卧位，卧侧下肢自然伸直，上侧下肢屈髋屈膝自然放于卧侧腿上。术者站立其面前，以一肘抵住其肩前部，另一肘抵于臀部。两肘同时协调用力，先做数次腰部小幅度的扭转活动。待腰部完全放松后略停片刻，然后施以“巧力寸劲”，做一个突发的、增大幅度的快速扳动，常可闻及“喀喀”的弹响声。
对于体型较肥胖者，可让一名立于患者臀部后，两手按住臀部，术者立于患者胸前，两手按住上侧肩部，同时作反向推肩推臀旋腰活动，操作时嘱患者大口呼气，每次操作7次。
本手法多适用于小关节紊乱，腰椎失稳者，X线平片示脊柱侧弯；CT示椎间盘后外侧突出或与神经根及周围组织粘连者。
（4）推腰扳腿法：
 患者取侧卧位，术者立于患者身后，以双手使上侧下肢屈髋屈膝到最大限度时，旋髋数下，再在屈髋屈膝到最大限度时向腹侧按压小腿数下，然后一手掌顶推患者腰椎向前，另一手握住踝部使下肢后伸，先转动髋关节2-3圈后顺势将髋关节在外展30°位置下作后伸活动3-5次。
本手法多适用于X线片示腰椎生理曲度减小、消失甚至反张者，椎间隙变窄或左右不等宽并腰椎向后滑脱者；CT示椎间盘向后外侧突出者。
（5）屈髋屈膝施压外旋外展伸腿手法
患者取仰卧位，健肢伸直，术者站于患侧，一手紧握患肢踝关节，另一手紧握患肢膝关节，作屈髋屈膝到最大限度时，用肘部按压患者小腿同时，另一手按住对侧膝部，按压2-3次后，外旋外展髋关节后伸直患肢，连续重复2-3次。
本手法多适用于本手法多适用于X线片示腰椎生理曲度减小、消失甚至反张者，椎间隙前后不等宽并腰椎向前滑脱者；CT示椎间盘中央型突出较轻者。
（6）直腿抬高足背屈手法
患者取仰卧位，健肢伸直，术者一手握患肢膝关节，作直腿抬高至最高位时，再用一手臂托住患肢，另一手用力将踝关节背屈到最大限度，连续重复2-3次。
本手法多适用于直腿抬高试验阳性和加强试验阳性者，神经根有粘连者。
（7）屈髋屈膝旋腰法
患者取仰卧位，术者立于患者旁侧，令患者双侧下肢并拢，并屈髋屈膝至臀部离床，一手掌托住腰骶部，另用前臂按压患者双下肢膝部下方，下压同时，于托于腰骶部的手掌相辅左右旋转按压，按压6次。
本手法多适用于腰椎向后滑脱或小关节紊乱，腰椎失稳者。
（8）屈髋屈膝蹬足法
患者取仰卧位，术者一手紧握患侧下肢踝关节后方，一手扶住膝关节上方，使其在屈髋屈膝最大限度时，用力快速向下拔伸，重复3次。
本手法多适用于CT示椎间盘后外侧突出或于神经根及周围组织粘连者。
（9）对抗牵引牵抖手法
患者取仰卧位，助手立于患者头部，两手紧握患者腋窝以固定，术者双手分别紧握患者踝关节，对抗牵引双下肢的同时分别上下抖动活动6次。
本手法适用于腰椎失稳者，X线示椎间隙变窄者。
3  结束手法
患者取俯卧位。术者立于患侧，重复准备手术的动作后，再施以腰部拍击等整理手法，操作约10分钟。目的在于使因治疗而紧张的肌肉得到放松，加速血液循环，使神经根及周围组织水肿的吸收，以巩固治疗效果。
五．治疗时间及疗程
每次治疗约45分钟，两周为一个疗程。
六．注意事项
1. 切忌生硬粗暴的手法操作
2. 手法治疗结束后，指导患者掌握正确的活动姿势及功能锻炼，避免不当运动造成疾病的反复。