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——梁宝松/文 阅读提示：微信公众号liangbaosong1962提醒：医学诊断是很严谨的，一个症状有很多种可能。 中原医生头条号，2016医疗健康自媒体前十强，运营小编：zyystuandui。关注微信公众号中原医生（henanyisheng）与医生面对面咨询。 各位年轻的医师们，当你在门诊上遇到一个人主诉自己脾脏增大的时候，你会做怎么样的思考？你上来就只考虑肝硬化吗？你会认真询问病史吗？你会让患者躺下来认真做腹部体格检查吗？你会给患者开一些最基本的辅助检查吗？ 今天上午，我就遇到了这样一位54岁的女病人，由我的一个朋友带着她和她的儿子一起走进了我的诊室。我从头到脚看了看患者，面色比较红润（不符合一般肝硬化的面部特征），虽然穿着冬季的衣服，至少看起来不像是有大量的腹水，我问患者是怎么回事？她的儿子告诉我，患者因为腹胀乏力，到当地的医院就诊，那里的医生给她做了检查，发现脾大，诊断为肝硬化，然后他们又到了某医学院附属医院，挂了个专家号，那里的医生给她开了螺旋CT检查个肝功能检查，怀疑她是肝硬化，就给她开了住院证，让患者住院检查治疗。患者和家属总觉得心里不踏实，就找到了我的朋友，先是找了个我们医院的外科主任咨询，外科主任直接推荐他们先过来我这里看看再说。 我拿起患者的CT片子仔细观察，确实存在明显的脾脏增大，可是肝脏并没有明显缩小！我询问：“你过去有没有得过乙肝，丙肝和其他的肝脏病？这脾大有多长时间了？有没有发烧？”，“过去没有肝脏病，没有乙肝丙肝，具体也不知道脾大多长时间了，就是老觉得没有劲，肚子胀。”，我嘱咐患者躺在检查床上，准备做腹部检查，一边我在思考，如果是肝硬化，不是一般的病毒性肝炎引起，我需要注意有没有布加？有没有右心衰？必须注意腹部的血管和颈部的血管体检！当患者躺好后，我认真做了腹部体检，发现患者的脾脏明显超过的肚脐的下边，而且越过了腹中线！这么巨大的脾脏如果要做记载就必须用三线法才可以！没有腹水的体征，这是普通的肝硬化门脉高压吗？她为什么没有腹水？ 我再想想，脾脏增大的原因大致可以分为感染疾病引起的脾大，比如伤感，疟疾，败血症等等；非感染性疾病引起的脾大，比如肝硬化，白血病，结缔组织病，等等，她会不会是血液病，我体检了胸骨，没有压痛和叩击痛，也没有查到浅表淋巴结肿大，但是，我觉得必须优先排除血液病，于是我给她开了个血常规，大家看到了吧，患者的白细胞达到了26以上，我几乎可以肯定这是个慢性粒细胞白血病，或者是慢性淋巴细胞白血病，或者是骨髓异常增生综合征，经过血液科就诊，下午血液科医生会先给这个患者做做人工血常规检查，很可能还需要骨穿才能最后确诊！ 通过这个患者，大家悟出了什么？详细问病史，认真体格检查，科学的临床思维，必要的辅助检查，一项都不能少，否则，就可能使疾病的诊断走入歧途！你们觉得对不对？河南省人民医院消化内科 梁宝松 |
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