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作者：王晓龙 魏巍 王鹏飞 张堃 宋哲 肘关节是上肢关节中第2个最常发生脱位的关节，超过20%的肘关节脱位合并肘部骨折，即肘关节骨折脱位，其中约2%~15%合并冠状突骨折[1]。肘关节由肱尺关节、肱桡关节和近尺桡关节组成，肘部以此为基础屈伸、旋转。冠状突是从尺骨近端前侧部分突出的三角形隆起和鹰嘴之间形成了尺骨滑车切迹，是维持肘关节稳定的重要骨性结构。单纯冠状突骨折的损伤机制是跌倒时肘关节处于半屈伸位，手掌撑地反作用力沿着尺骨向上传导，躯体的重力沿着肱骨向下传导，使冠状突与肱骨滑车相互撞击，造成尺骨冠状突剪切骨折，撞击力较大时则会造成肘关节脱位[2]，肘关节受到轴向暴力时，前臂旋转是肘关节骨折脱位发生的主要因素[3]。 关于肘关节骨折脱位，有学者[4]提出了其常见类型：桡骨头和冠状突骨折合并肘关节后脱位，另有学者[5]描述其为肘关节损伤'三联征' ；内翻后内侧旋转不稳；桡骨头骨折伴肘关节后脱位；经鹰嘴肘关节骨折脱位；后孟氏骨折脱位。周智勇等[6]提出了复杂肘关节脱位的5种类型：经鹰嘴肘关节骨折脱位、向后的鹰嘴骨折脱位、内翻后内侧旋转不稳定、肘关节损伤'三联征'及桡骨头骨折合并肘关节后脱位。冠状突骨折按Re-gan-Morrey分型[7]：Ⅰ型（冠状突尖端撕脱骨折）、Ⅱ型（骨折块小于冠状突高度50%的骨折）、Ⅲ型（骨折块超过冠状突高度50%的骨折）。O’Driscoll综合考虑骨折的形态和位置，提出了冠状突骨折O’Driscoll分型[7]：Ⅰ型（冠状突尖端横形骨折）、Ⅱ型（冠状突前内侧面骨折）、Ⅲ型（冠状突基底部骨折）。近年来，有研究[7]又补充了O’Driscoll分型，增加了骨折合并相关组织结构损伤：Ⅰ型为冠状突尖部横形骨折常合并肘关节脱位和桡骨头骨折，即肘关节损伤'三联征' ；Ⅱ型为冠状突前内侧面骨折常合并外侧副韧带撕裂和肘关节半脱位，多由内翻后内侧旋转不稳定损伤引起；Ⅲ型为冠状突基底部骨折常合并经鹰嘴肘关节骨折脱位。综上所述，冠状突骨折在肘关节骨折脱位中比较常见。 非手术治疗 有学者[8]认为小于冠状突高度10%的单纯冠状突骨折可以采用保守治疗，即石膏外固定于肘关节屈曲90°前臂旋后位3~4周；冠状突骨折合并肘关节脱位、大于整个冠状突高度10%的骨折需要手术治疗。有研究[9]指出肘关节损伤'三联征'满足以下条件时，可以考虑非手术治疗：肘关节同心圆复位、桡骨头骨折不引起关节旋转功能障碍、较小的Regan-Morrey Ⅰ型或Ⅱ型冠状突骨折、复位后伸展至少达30°、取得稳定的功能活动度。若冠状突前内侧面骨折不伴有肘关节半脱位、骨折块较小且只有轻度移位时，可以采用非手术治疗，满足以下条件也可选择非手术治疗：肘关节同心圆复位、骨折块小于5 mm或者没有移位、复位后伸展至少达到30°稳定的功能活动度[10]。经鹰嘴肘关节骨折脱位最好通过手术，重建滑车切迹[10]。 除了一部分特殊类型的损伤可早期实现同心圆复位、伸直及外翻时肘关节仍然稳定可保守治疗之外，大部分合并冠状突骨折的肘关节骨折脱位都需要一定程度的手术治疗，重建滑车切迹、复位肘关节并修复韧带软组织损伤[9]。 手术治疗 术前需详细了解患者病史、全面体格检查、肘关节正、侧位X线检查、CT平扫及三维重建检查像，特别注意患肢神经功能障碍和末梢血供情况，所有脱位患者在术前尽可能复位，并使肘关节屈曲90°固定制动。手术入路常见的有：后侧入路、后外侧入路（Kocher入路）、外侧入路（Kaplan入路）、Hotchkiss过顶入路、后内侧（劈开尺侧腕屈肌的肌束）入路[2,6,10]。 一、切开复位内固定术 肘关节损伤'三联征'标准手术顺序为依次处理冠状突、桡骨头、韧带软组织结构，但研究[11]结果显示仍有28%的患者需要再次手术。对于是否固定冠状突仍存在争议，Papatheodorou等[12]对14例肘关节损伤'三联征'患者，仅固定桡骨头，修复外侧副韧带，而没有固定冠状突，结果显示所有患者均达到了足够的肘关节稳定性。向明等[13]研究发现伴有O＇Driscoll Ⅰ型冠状突骨折的肘关节骨折脱位患者，如果肘关节稳定性差，固定冠状突骨折可以增加肘关节的稳定性，除冠状突无移位或稳定的骨折之外，都应尽可能固定冠状突骨折。手术入路有单切口和双切口，Bohn等[11]描述的单切口包括外侧、内侧以及后正中入路，大部分采用单一的外侧入路，可以很好地暴露桡骨头骨折，如果冠状突暴露困难可以附加内侧切口。单一的后正中入路可以同时暴露肘关节内、外侧结构。Zhang等[14]报告了21例肘关节损伤'三联征'患者，均采用外侧切口Kocher入路，附加单独的内侧切口处理。首先固定桡骨头骨折和外侧副韧带复合体，以促进肱尺关节复位，然后用空心螺钉或者T型钢板固定冠状突，最后处理内侧副韧带及软组织损伤。随访32个月，平均肘关节屈伸126°，前臂旋转139°，平均Mayo肘关节功能评分（Mayo elbow performance score，MEPS）评分为95分：优19例，良2例。对于单切口和双切口有较大争议，仍需进一步研究。目前固定冠状突的方法有螺钉、锚钉、缝合套索、钢丝张力带、袢钢板等技术。Garrigues等[15]对比了不同方法固定Regan-MorreyⅠ型和Ⅱ型冠状突骨折，术后18个月缝合套索组的肘关节屈伸活动范围（118°）优于锚钉、螺钉组（108°）。缝合套索、锚钉未出现内固定失败，螺钉内固定失败率60%；缝合套索骨折不愈合率为4%、锚钉29%、螺钉20%；缝合套索骨不连发生率为4%、锚钉29%、螺钉无；缝合套索异位骨化发生率为4%、锚钉29%、螺钉40%；以上并发症发生率两组间比较差异均有统计学意义（P< 0.05）。结果显示缝合套索技术疗效更好、并发症更少，锚钉、螺钉固定存在较高的内固定失败率，但同时缝合套索可能会增加骨折畸形愈合发生率。Mallard等[16]采用张力带钢丝固定5例患者冠状突，结果显示无一例患者均出现肘关节不稳、内固定物断裂和感染，末次随访时MEPS评分平均为91.0分，优2例，良3例。王鹏飞等[3]使用袢钢板固定冠状突骨折，所有患者均采用Kocher入路附加后侧小切口，末次随访时肘关节屈曲活动度为110°~135°、伸直0~15°；前臂旋前45°~75°，旋后68°~94°；MEPS评分示优22例，良10例，可2例，差4例，优良率为84.2%。无一例患者发生伤口深部感染，1例患者出现桡骨小头钢板断裂，4例患者出现肘关节僵硬，1例患者出现伤口浅部感染经抗感染、换药治疗后愈合。结果显示应用袢钢板技术治疗Regan-Morry Ⅰ型冠状突骨折，固定牢靠、效果良好。以上研究的病例样本量均较少，且对比研究少，仍需要进一步研究。 桡骨头骨折时禁忌切除桡骨头，可以采用切开复位内固定或桡骨头置换恢复解剖力线和长度，避免关节不稳定，骨折块较大且骨质条件良好，可以使用加压螺钉，骨折延伸到颈部时可以使用支撑钢板[10]。Leigh和Ball[17]对23例患者术后平均随访41个月发现，切开复位内固定和桡骨头置换对于肘关节活动度等功能恢复方面没有差异，但对于年轻患者，推荐最好选择切开复位内固定。Yan等[18]研究发现对于Mason Ⅲ型桡骨头骨折，桡骨头置换比切开复位内固定临床效果更好，术后并发症更少。术后3年随访发现，切开复位内固定组与桡骨头置换组患者MEPS评分分别为(77.91±13.86)、（85.80±7.51）分，肘关节屈伸分别为92.42°±9.06°、101.40°±1.35°，前臂旋转分别为103.12°±19.47°、114.10°±15.56°，并发症发生率分别为47.4%、20%，以上项目两组间比较差异均有统计学意义（P< 0.05）。其中切开复位内固定组有4例患者出现肘关节僵直，需手术治疗；2例患者出现冠状突骨折移位，由于肘关节稳定，无需手术；2例患者出现异位骨化，需手术治疗；1例患者出现螺钉拔出、内固定失败，行桡骨头置换术。桡骨头置换组有1例患者由于假体过度装填引起肘关节僵直，行手术重新放置假体；1例患者出现冠状突骨折移位，由于肘关节稳定，无需手术；1例患者出现异位骨化和骨性关节炎，需手术治疗。因此对于Mason Ⅲ型或粉碎性桡骨头骨折，推荐采用桡骨头置换术，其他类型的桡骨头骨折可以选择切开复位内固定术。 内翻后内侧旋转不稳定损伤常合并冠状突前内侧面骨折及外侧副韧带损伤，由于大多数此类损伤缺乏稳定的外侧副韧带和冠状突内侧支撑，容易引起肘关节不稳定，因此推荐采用内固定手术治疗[10]。Chan等[10]报告了一系列患者，对O’Driscoll Ⅱ-1型仅修复外侧副韧带，Ⅱ-2型和Ⅱ-3型使用支撑钢板固定，平均随访31个月，平均MEPS评分为89分，平均肘关节屈曲134°，伸展6°。Rhyou等[19]推荐根据骨折块大小和内翻应力透视检查结果来决定固定方式：骨折块大于6 mm，使用空心螺钉、克氏针张力带或支撑钢板固定；内翻应力透视检查下，外侧副韧带止点不牢固或内侧肱尺关节间隙不对称，则需要使用缝合锚钉修复外侧副韧带。骨折块太小或骨质条件不好，可以钻孔使用缝线固定，无法钻孔时，通常使用缝合线将其与之相连的关节囊缝合固定[2,15]。经鹰嘴肘关节骨折脱位的创伤机制是高能量暴力直接作用于半屈肘位的尺桡骨近端背侧，迫使尺桡骨一起向前移位，鹰嘴撞击阻挡其向前移位的肱骨滑车，致使滑车切迹大约在鹰嘴关节面和冠状突关节面的移行部发生骨折，可能合并或不合并冠状突基底部骨折[6]，此类损伤通常需要手术治疗，复位尺侧关节面，固定鹰嘴、修复冠状突等相关的损伤[8]。手术可采用后正中入路暴露骨折，使用后侧钢板和螺钉固定，必要时附加内侧钢板固定，冠状突基底部单一的大骨折块可以通过放置后侧钢板环绕鹰嘴螺钉固定[20]。当骨折波及到干骺端时，建议使用后侧钢板环绕鹰嘴；使用张力带固定此类骨折时，不能提供足够的稳定性，会造成复位不良[21]。Ochtman和Ring[20]描述了一种方法：在复位鹰嘴骨折块之前，在冠状突内侧放置钢板；复位之后，在鹰嘴后侧放置钢板，效果较好。放置内侧钢板时要避免损伤尺神经，避免螺钉进入肱尺关节面。 外侧副韧带是一个独特的结构，在肘关节急性损伤中较容易识别，损伤时应尽可能修复，如果不修复容易在前臂旋后时，桡骨头向后外侧半脱位。可以采用骨隧道或缝合锚钉将外侧副韧带重新贴附于肱骨远端，也可以将外侧副韧带与其周围的关节囊、筋膜和肌肉缝合[22]。若骨折和软组织结构都修复后仍然存在肘关节不稳定，考虑修复内侧副韧带或采用铰链式外固定支架或克氏针临时固定[23]。查晔军和蒋协远[24]报告绝大多数新鲜创伤并不需要一期修复内侧副韧带，只有明确出现肘关节不稳定时才需要进行修复或重建，或者用铰链式外固定支架或克氏针辅助固定。 二、铰链式外固定支架固定和关节镜治疗 铰链式外固定支架常作为内固定术后肘关节不稳的辅助治疗，Castelli等[25]采用单纯铰链式外固定支架治疗11例Regan-MorreyⅠ型、Ⅱ型冠状突骨折合并肘关节脱位患者，结果显示所有患者均取得了良好的效果，提高了肘关节的稳定性；特别是在较大的软组织损伤的情况下，可以避免反复复杂的手术引起回缩纤维化、异位骨化、早期肘关节松动，限制瘢痕回缩。但是其并发症的发生率较高，如螺钉断裂、感染、关节不稳和神经损伤，仍需进一步研究。 关节镜技术在合并冠状突骨折的肘关节骨折脱位中应用较少，但仍值得我们期待，Lee等[26]报告了10例关节镜下利用克氏针和缝合套索固定冠状突骨折患者，平均随访16个月，均取得了较好的结果，创伤小，辐射暴露少，并发症更少。 术后处理与并发症 术后常规屈曲肘关节90°于旋转中立位固定，术后约1周开始功能锻炼，防止关节僵硬。积极的自我辅助屈伸练习是恢复肘关节和前臂运动功能的关键，可以使用静态或动态夹板及CPM机辅助进行功能锻炼。随着时间和屈伸功能锻炼，大多数患者都能恢复良好的肘关节功能。 有1项系统评价[27]分析了肘关节损伤'三联征'的预后，22%的患者因为内固定失败、关节僵硬、关节不稳或尺神经病变等并发症再次手术治疗，其中感染较少。据文献[28]报道37%的肘关节骨折，术后有影像学异位骨化表现，有症状的异位骨化可以手术切除，恢复关节功能。目前常用口服吲哚美辛预防术后异位骨化，放射治疗预防存在争议。复发性肘关节不稳表现为反复疼痛性脱位或半脱位，通常需要手术治疗。据文献[29]报道肘关节损伤'三联征'术后尺神经病变的发生率为11.1%~18.2%，尺神经病变可能是原始损伤或术中医源性损伤，或由炎性反应、粘连造成。术前检查至关重要，其次是在术中谨慎处理及术后密切监测。肘关节僵硬本质上是解剖结构的改变，常与软组织挛缩、异位骨化等有关，保守治疗无效后，可以使用关节镜或手术切开松解治疗，但对于严重挛缩的患者应谨慎使用关节镜[29]。对于创伤性关节炎，有症状的患者可以选择非甾体类抗炎药治疗，严重时可选择肘关节置换等手术治疗。 合并冠状突骨折的肘关节骨折脱位是一种比较复杂的损伤，了解损伤的类型和受伤机制至关重要。除单纯冠状突骨折者外，常见的类型有肘关节损伤'三联征'引起的冠状突尖部骨折、内翻后内侧旋转不稳定损伤引起的冠状突前内侧面骨折、经鹰嘴骨折脱位可能合并的冠状突基底部骨折，以上类型除骨折块较小且肘关节稳定可行保守治疗外，其余都考虑手术治疗，可恢复肘关节的稳定性，预防并发症，使肘关节早期恢复活动和功能。 参考文献略 |
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