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神经介入大咖相聚CINS 2016 妙言要道引满堂喝彩
精彩值得回味 临床行机械取栓，常会遇到合并颅内动脉狭窄的病例，对狭窄病变如何处理？北京天坛医院介入神经病学科高峰主任为大家介绍了狭窄病变的处理原则和临床体会。 （1）急性缺血性卒中合并颅内动脉狭窄的发生率，有种族差异：亚洲人群高达30%~50%，而北美只有8%~10%。中国颅内动脉粥样硬化性狭窄研究（CICAS）结果显示中国急性缺血性卒中患者最常见的原因是颅内动脉粥样硬化狭窄，约占46.6%，1年再发卒中风险大约7%。 （2）急性缺血性卒中血管内治疗合并颅内动脉狭窄的发生率：西方国家相关研究显示大约10%~15%，需要说明的是他们进行的支架取栓临床研究，一般都排除了合并颅内动脉狭窄的病例。韩国相关研究显示，此比例大约30%，若仅后循环比例稍高大约40%；国内的EAST研究显示该比例约45%，若仅后循环大约为50%~60%。 （3）取栓后合并颅内动脉狭窄，若不干预，狭窄处发生急性闭塞的几率：韩国研究显示约65%的比例会发生急性闭塞，国内EAST研究显示发生急性闭塞的风险高达69%。
对于机械取栓合并颅内动脉狭窄的处理有以下几种方式：不处理；动脉/静脉使用抗血小板药物，指GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班；单纯球囊扩张；支架成形术。究竟选择哪种方式，尚无定论，但可依据几方面原则选择合适的治疗方式： （1）手术处理的一个总的原则是前向血流mTICI≥2b/3。临床判断一个血管内治疗手术是否成功，是根据开通后前向血流mTICI≥2b/3，而非残余狭窄情况，只要前向血流达到mTICI≥2b/3，手术即可终止。然后造影观察至少20~30min，观察前向血流维持情况，同时鉴别血管内膜是否有损伤，是否有血管夹层、血管痉挛，以及是否有残留血栓等。 （2）个体化选择，还应根据各种具体情况：①术前梗死面积、侧支循环情况、术中造影情况（滞留、渗出、静脉早显）、术中血管开通时间；②解剖情况：血管条件（迂曲），病变长度、形态，是否有溃疡；③应用单纯球囊扩张时，可改善血管直径，同时也避免了抗血小板药物使用会出现的一些问题，若有出血转化，可立即停止使用，但缺点是血管会有弹性回缩，内膜会有损伤及引发血小板激活等；④球囊扩张不能有效改善时，可应用支架成形术，其作用有：可改善血管直径，增加前向血流，抑制血小板初期激活，覆盖内膜及内膜下胶原组织过多暴露。
这些原则在临床上如何应用呢？高峰主任随后以几个典型病例分类进行了说明。 A．急性基底动脉闭塞支架取栓后择期血管成形：该病例基底动脉取栓后发现有狭窄，狭窄程度不高，前向血流很好。术后24h行CTA检查示前向血流仍很好，狭窄仍存在，因此未予特殊处理。3个月后患者因再发意识障碍急诊入院，造影发现狭窄较前加重，遂给予球囊扩张+Winspan支架置入。该病例提示：对取栓后合并颅内动脉狭窄的病例，若狭窄程度不高，前向血流好，不必做过多干预，可择期处理狭窄。 B．急性大脑中动脉闭塞支架取栓后球囊扩张择期血管成形：该病例术中取栓后血流再通，大脑中动脉M1段近端重度狭窄，仅球囊扩张，观察前向血流尚可，未予其他处理。术后CTA检查示残余狭窄70%。术后4个月患者因再发肢体无力入院，随给予M1段球囊扩张后置入Winspan支架。该病例比上一个病例术中多了步球囊扩张，血管成形也选择了择期进行。 C．急性基底动脉闭塞支架取栓狭窄未处理再次闭塞：该病例术中取栓4次后，血流再通，基础狭窄未处理。术后24h患者深昏迷，多模式CT检查显示基底动脉急性闭塞，小脑脑干大面积梗死。总结治疗经过，深夜手术，血流再通后未耐心观察半小时血流情况，导致急性闭塞发生。因此，血流再通后的造影观察很有必要，也决定了狭窄是否立即或择期处理。 D．急性基底动脉闭塞支架取栓后狭窄直接支架成形术：该病例取栓后发现椎基底动脉交界处重度狭窄，表面有血栓，远端基底动脉尖有栓塞表现。处理策略是先取远端血栓，然后再用球囊扩张，扩张后观察10min，发现前向血流逐渐变慢，狭窄表面不是很光滑（有急性血栓形成），随即置入Winspan支架，患者预后良好。该病例提示取栓后若发现血流不是很通畅，应选择立即血管成形处理狭窄。 E．急性基底动脉闭塞未取栓直接血管成形术：该病例是取栓装置到位后，造影发现血流通畅，未见明显血栓（导丝导管上行相当于碎栓），基底动脉中段中度狭窄，治疗策略是取栓支架取出，不取栓，直接置入Apollo支架。该病例代表了一类病例，若发现血栓消失或不明显，可以不取栓，直接行血管成形处理狭窄。 注明 本文根据演讲视频整理。 视频及文章仅做神经介入在线内部学术交流，如有转载，请与我们及专家联系。 |
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