概念
|
症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄是中国缺血性卒中的重要病因亚型。来自中国国家卒中登记（China National Stroke Registry，CNSR）的数据显示，大动脉粥样硬化性卒中约占所有缺血性卒中的45%。中国脑动脉狭窄存在显著的分布特点，即颅内动脉狭窄的比例显著高于颅外动脉狭窄。据统计，在缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者中，颅内动脉狭窄的比例占到46.6%。关于颅内外动脉粥样硬化性疾病治疗目前尚存在一些争议。因此，自2012年以来，相关领域的专家相继颁布了《症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识》《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识》《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》《症状性动脉粥样硬化性椎动脉起始部狭窄血管内治疗中国专家共识》《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》《颈动脉狭窄介入治疗操作规范（专家共识）》，这些专家共识和指南从不同的角度阐述了症状性动脉粥样硬化性颅内外动脉狭窄的诊断和治疗方案，对临床工作具有很大的帮助。 随着研究的深入开展，人们对脑动狭窄这类疾病有了更深层次的认识，从传统的形态学评估发展到对脑组织病理生理学评估（侧支循环、脑血流及脑代谢）。目前的医疗模式已经逐步转化为以循证医学为辅助的精准医疗时代，大量的国内高标准临床研究已经陆续公布于世，为国人的脑血管病治疗提供指导，许多新发表的多中心临床试验提供了很好的循证医学证据，但尚未被写入指南及专家共识。因此，中国卒中学会（Chinese Stroke Association，CSA）特组织相关领域的专家起草症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄管理规范的科学声明，意在规范此类疾病的评估与管理，推广新的概念及临床医学证据，为临床医师提供可参考的指导规范，为明确未来研究方向提供一定理论依据。 撰写小组系统检索了自2000年至今发表在PubMed数据库、Ovid数据库、Cochrane数据库相关文献655篇，根据系统综述和荟萃分析优先报告（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）标准对文献进行筛选，最终应用文献100篇。 本管理规范中推荐意见的分类和证据等级标准如表1所示。 概念 1.1 颅内外动脉狭窄与症状性脑血管事件 1.1.1 颅内/外动脉狭窄 为规范颅内/外动脉狭窄的定义，首先需界定颅内、外动脉的范围。在脑的供血动脉中，颈内动脉、椎动脉同时跨越颅内、颅外两个区域，根据Bouthillier分段法，颈内动脉分为7段，其中颈内动脉从C5段（即床突段）进入蛛网膜下隙，因此作为颅内外段分界点；椎动脉颅内、外段则以枕骨大孔为界。因此，颅内动脉包括：颅内动脉C6-7段、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉V4段、基底动脉；颅外动脉包括：颈内动脉C1-5段、颈外动脉、椎动脉V1-3段、颈总动脉、锁骨下动脉起始段、主动脉弓。 颅内/外动脉狭窄是指以上动脉出现一处或多处狭窄率50%-99%的病变。狭窄率的测量结果与影像学检查方法及狭窄率计算方法密切相关。影像学检查方法以数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）为金标准，计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、增强磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）准确性优于时间飞跃法（time-of-flight，TOF）MRA。 颈动脉颅外段狭窄率的计算方法包括3种，分别是：北美症状性颈动脉内膜切除试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）的方法、欧洲颈动脉手术试验（European Carotid Surgery Trial，ECST）的方法和颈总动脉（common carotid，CC）法。NASCET法通过测量血管最狭窄部分的残余管腔直径，并将其与狭窄远端正常颈内动脉管腔直径进行比较来计算狭窄率；ECST法测量血管最狭窄部分的管腔直径，并将其与估计的最狭窄部位可能原始直径进行比较；CC法测量血管最狭窄部分的管腔直径，并将其与近端颈总动脉管腔直径进行比较。其中NASCET法最为常用，计算公式是：狭窄率=[（狭窄远端正常直径-狭窄段最窄直径）/狭窄远端正常直径]×100%。虽然这3种方法均基于DSA而产生，但也同样适用于MRA和CTA。上述3种方法在测量结果上间存在一定差异，但彼此间具有线性关系，可提供相近的预后价值数据。目前已经确定了3种方法之间的等效测量，研究表明NASCET法测得的50%狭窄相当于ECST法和CC法测得的65%狭窄，NASCET法所测的70%狭窄相当于ECST和CC法测的82%狭窄。 颅内动脉狭窄率的计算方法目前公认的是华法林阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄的随机对照研究（The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study，WASID）所公布的方法。计算公式为：狭窄率，Ds＝病变血管最狭窄处直径，Dn＝病变血管近端正常处的直径。Dn的确定标准：对大脑中动脉、基底动脉等，可选择动脉近端最宽、非屈曲正常段作为Dn（第一选择）。如果近端病变（例如，大脑中动脉起始处狭窄），可选择动脉远端最宽、平行、非屈曲正常段作为Dn（第二选择）。如果颅内动脉整段病变，可选择供血动脉最远端、平行、非屈曲正常段作为Dn（第三选择）。例如，整段基底动脉病变，可选择优势椎动脉最远端、平行、非屈曲正常段作为Dn；如果整段大脑中动脉病变，可选择颈动脉床突段的最远端、平行部位作为Dn；如果整段椎动脉颅内段病变，可选择椎动脉颅外段最远端，平行、非屈曲的正常部位作为Dn。由于旋转角度、放大倍数、先天发育等方面的差异，对侧循环系统并不能作为“正常”参照标准。由于发出眼动脉以后颈动脉的口径通常轻度缩小，颈动脉颅内段的测量方法与上面有所不同；由于正常颈动脉海绵窦的屈曲，该段测量存在一定的困难。基于这一点，海绵窦前段、海绵窦段及海绵窦后段狭窄的Dn可选择边缘平行的颈动脉岩段最宽、非屈曲的正常部位（第一选择）。如果颈动脉岩段整段病变，可选择颈内动脉颅外段最远端、平行部位（第二选择）。 对于颅内/外动脉狭窄的严重程度，一般分为轻、中、重三级，狭窄率在0-49%为轻度狭窄，50%-69%是中度狭窄，70%-99%是重度狭窄。 1.1.2 症状性脑血管事件 症状性脑血管事件是指突发的与对应的动脉供血区相匹配的（通常位于显著的动脉粥样硬化性病变的同侧）局灶性神经系统症状，包括一个或多个部位的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作。根据中国缺血性卒中分型（China Ischemic Stroke Subclassification，CISS）标准，诊断颅内、外大动脉粥样硬化性狭窄所致脑血管事件，需除外心源性卒中及其他可能病因如血管炎、凝血异常及肿瘤性栓塞等。 目前对于症状性脑血管事件的发生时间尚无统一界定，根据NASCET临床试验和ECST临床试验，症状性颈动脉狭窄是指既往6个月内相应颈动脉供血区发生急性脑血管事件，之前更早期的缺血症状不应被看作“症状性”颈动脉疾病的表现，而无症状颈动脉狭窄则指近6个月内无卒中、TIA或一过性黑蒙发作。根据WASID研究及支架与强化药物治疗预防颅内动脉狭窄卒中复发（Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis，SAMMPRIS）研究，症状性颅内动脉狭窄是指近3个月或6个月内发生的缺血性卒中和（或）TIA，伴有颅内动脉狭窄（狭窄率50%-99%），病灶位于责任动脉供血区内或TIA发作症状与责任动脉供血区内脑组织神经功能相匹配。 1.2 易损斑块、易损血管、易损组织 易损斑块：易损斑块这一概念来源于冠状动脉病的研究，指所有形成血栓倾向较大及容易快速进展的斑块，其病理特点主要包括薄和（或）破裂的纤维帽、大脂质坏死核、斑块表面溃疡及血栓形成、斑块内出血、炎症细胞浸润、新生血管形成等。颅内、外动脉粥样硬化斑块的形态病理学特点与缺血性脑血管事件的发生具有相关性。 易损血管：是指存在易损斑块、病理内皮剪切力及异常血流储备分数的血管，是相对于稳定血管（稳定斑块、生理内皮剪切力和正常血流储备分数）而言，脑动脉狭窄并不一定引起脑缺血，而局部斑块的稳定性、狭窄远端的血流动力学状态才是导致缺血事件发生的根本原因。 易损组织：是指易损血管支配区域内脑组织，其有较高的发生脑缺血的风险（如低灌注、脑血流储备及侧支循环较差），目前针对这一概念尚无参考文献。 斑块稳定性及血流动力学影像诊断进展 2.1 斑块稳定性影像诊断进展 目前已发表的斑块稳定性的诊断技术主要有高分辨磁共振（high resolution magnetic resonance imaging，HR MRI）、分子影像学（molecular imaging）、血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）及光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT），即通过斑块形态和（或）活动性影像来判断斑块的稳定性，具体介绍如下。 2.1.1 高分辨磁共振 与常规血管成像技术如CTA，MRA，DSA等相比，HR MRI不仅可以显示血管狭窄程度、斑块大小和溃疡，还能提供斑块成分（如脂质坏死核、斑块内出血）、纤维帽厚度（薄或破裂的纤维帽、厚纤维帽）和血管壁特征（如钙化、新生血管形成）等斑块稳定性指标，已经越来越多地应用于颈动脉、基底动脉和大脑中动脉等脑动脉检查。多个组织学相关性研究表明，在体HR MRI诊断颈动脉易损斑块具有较高的敏感性和特异性，且HR MRI诊断的颈动脉斑块内出血、纤维帽破裂等与临床症状密切相关。由于大脑中动脉的组织病理需要尸检获得，因此关于大脑中动脉粥样斑块的病理影像对照研究较少，但HR MRI诊断的大脑中动脉易损斑块（包括斑块的分布、斑块内出血、血管重塑率等）与临床症状具有高度相关性。不过目前HR MRI的研究多为横断面及病例对照研究，对于HRMRI诊断的颅内动脉易损斑块与临床事件的相关性，仍需前瞻性研究，尤其大样本量的前瞻性研究证实。 通过HR MRI检查对动脉斑块的形态学及组成特征进行评价，有助于判断脑梗死病因及发病机制，进而指导缺血性卒中的临床治疗及预后判断。此外，除动脉粥样硬化外，颅内动脉狭窄的原因还包括烟雾病、原发性中枢系统血管炎及继发性血管炎、纤维肌发育不良等非动脉粥样硬化因素，HR MRI可以判断颅内动脉狭窄是否为动脉粥样硬化所致，有助于病因鉴别。 2.1.2 分子影像学诊断 动脉粥样硬化斑块生物学水平的改变被认为是疾病进展及并发症产生的驱动力，但利用非增强MRI无法获得斑块的生物学特征信息。分子影像学技术通过靶向造影剂主动结合于血管壁上特定的分子（受体或蛋白，如弹性蛋白、纤维蛋白、内皮细胞黏附分子-1）或者被动聚集于病理组织（如纤维变性）或细胞（如巨噬细胞）等，在分子水平对动脉粥样硬化斑块进展及不稳定的病理过程进行显像，进而获得普通非增强MRI无法得到的血管壁信息（如新生血管形成），在动脉粥样硬化的早期检测、指导治疗及疗效监测方面具有一定价值。 目前颈动脉的分子影像学临床研究中采用的造影剂主要是超小超顺磁性氧化铁类物质（ultra small super paramagnetic iron oxide，USPIO），这类造影剂主要以缩短T2弛豫时间达到增强效果。一些小样本量的病例对照研究表明，斑块内铁氧化物颗粒造成的信号流空与破裂或者易破裂的动脉粥样病灶具有相关性，T2和T2*加权像上的信号缺失区域与巨噬细胞浸润区域相一致；症状性颈动脉粥样硬化疾病患者的信号流空影显著多于无症状患者；与低剂量治疗组相比，高剂量阿托伐他汀治疗的患者表现出明显的铁氧化物聚集减少，目前尚无相关方面的大样本量前瞻性研究。此外，铁氧化物颗粒造影剂存在一个潜在缺点，即造影剂在粥样斑块内聚集所需时间及颗粒物质清除的时间延迟往往超过24h。新生血管形成与动脉粥样硬化斑块炎症及不稳定性相关，近期研究表明，临床批准应用的与白蛋白结合的含钆造影剂（钆磷维塞三钠）可能在检测新生血管形成及内皮细胞通透性方面具有潜在价值。新生血管激活的内皮细胞表面可表达独特的表面蛋白（如αVβ3），这些蛋白在正常血管非激活内皮细胞表面并不表达，在动脉粥样硬化动物模型中，以αVβ3整合蛋白为靶点的含钆脂质体造影剂已被成功应用于局部血管形成增加的检测。基础研究中分别以细胞外斑块成分（如弹性蛋白、胶原蛋白）、细胞表面分子（如内皮黏附分子）、巨噬细胞、新生血管等为靶点的造影剂在实验动物模型中得到发展和应用，但目前可应用于临床的靶向造影剂仍然有限。 2.1.3 血管内超声 血管内技术的进步和超声探头的微型化使得IVUS成为可能。IVUS的分辨率为150-300μm，可以获得整个血管壁厚度的图像，可以区分动脉管壁的3层结构，识别易损或破裂斑块、管壁扩张性重塑及钙化结节等（诊断准确性依赖于官腔内表面的规则程度），用于动脉粥样硬化疾病严重程度的评价、病情监测及指导颈动脉支架的选择和放置。虚拟组织学血管内超声（virtual histology intravascular ultrasound，VH-IVUS）可以对斑块形态进行更准确的评价，VH-IVUS可以识别4种组织类型：纤维性的、纤维脂肪的、坏死的及致密钙化的。血管内超声评估颈动脉斑块研究（Carotid Artery Plaque Intravascular Ultrasound Evaluation，CAPITAL）列出了基于斑块部位和斑块内各组织类型排列进行分类的5种斑块类型，主要包括病理性内膜增厚、纤维粥样斑块、钙化纤维粥样斑块、薄帽纤维粥样斑块及钙化的薄帽纤维粥样斑块，其中薄帽纤维粥样斑块被视为最易破裂的斑块，而其他成分混杂的斑块则相对稳定，但在该研究中IVUS识别的易损斑块与颈动脉支架术中的栓塞风险并无相关性。另外一项研究同样应用VU-IVUS对颈动脉斑块的形态学及组织学特点进行分析，未发现颈动脉斑块组成与支架术中微栓塞风险的关系。此外，IVUS可结合“弹性成像（elastography，US-E）”检测斑块的物理学特性，反映斑块的变形率（张力），该方法最初用于评价冠状动脉，冠脉斑块张力和破裂风险之间具有直接相关性，但非侵入性弹性成像法的出现替代了US-E；基于超声的斑块物理学特征检测法在颈动脉的应用仍具有挑战性。 2.1.4 血管内光学相干断层扫描 OCT是近年来基于光导纤维技术发展起来的一种光学（近红外光）成像方法，与血管内超声相似，OCT提供血管壁横断位的影像，但由于其利用光（而非声波）进行组织分析，因而可提供近似于显微精密的图像（分辨率是10-20μm），是目前可应用的分辨率最高的血管内成像技术。OCT可直接观察正常动脉的层膜结构：即内弹力层（靠近管腔的明亮、高反射条带）、血管中层（低反射的暗条带）和外弹力层（离腔高反射的区域）。一系列主要源于冠状动脉的研究数据表明，血管内OCT不仅可以准确识别斑块组成如脂滴、钙化和纤维成分等，而且可以直接且定量地分析薄帽纤维斑块、血管腔内血栓、钙化结节及血管炎症等。此外，由于OCT可以直接测量并观察管腔内结构如斑块覆盖、斑块脱垂、支架置放、新生内膜增厚等，因此OCT在支架选择、围术期并发症预测、斑块治疗监测等中亦有重要价值。2010年Yoshimura等首次将血管内OCT技术应用于颈动脉，2011年该团队描述了OCT观察下的颈动脉粥样斑块纤维帽破裂、管腔内血栓形成及支架术后的斑块脱垂等特征，此后血管内OCT在颈动脉斑块分析及支架放置中的应用及其安全性和有效性得到越来越多研究的证实。 已有研究应用OCT技术发现症状性颈动脉粥样硬化患者颈动脉美国心脏协会（American Heart Association，AHA）-VI型复杂斑块的检出率显著高于无症状患者，尤其是破裂的薄纤维帽斑块和血管内血栓的检出率显著高于无症状者；在常规检查视为低风险的无症状患者中，OCT仍然可以发现破裂薄纤维帽斑块、血管内血栓、斑块炎症及支架杆内组织脱垂等“高危”患者；此外，应用OCT可以直接观察到颈动脉支架撑开后与斑块轮廓及血管曲度的适合程度，因此对支架贴壁不良的诊断具有不可替代的价值。目前研究未发现在实施颈动脉OCT过程及住院期间的神经系统并发症及明显副作用，对OCT成像分析具有高度的评价者内部及评价者之间一致性；此外，近来应用生理盐水替代碘造影剂冲刷进行OCT实施时的短暂血液清除，排除了碘造影剂对肾脏的可能损害，使得血管内OCT更加安全。 2.2 血流动力学评估方法 目前已发表的脑血流动力学评估方法包括下列几种：病灶远端/近段相对的信号强度比值（signal intensity ratio，SIR）、基于计算机血流动力学的分析方法（computational Fluid dynamics，CFD）、定量磁共振血管成像（quantitative MRA，QMRA）和应用压力导丝直接测量。 2.2.1 病灶远端/近段相对的信号强度比值 基于血流速度和信号强度在TOF-MRA中存在成比例的关系，Liebeskind DS等发明了一个新的方法，通过测量颅内动脉狭窄病灶远端/近段相对的信号强度比值（signal intensity ratio，SIR）作为血流分数（fractional flow，FF）的标记，用于系统地评估血流动力学影响。狭窄远端信号缺失和SIR减少出现在狭窄严重程度较高和病灶远端血流动力学损伤较重的病例。SIR是第一个可以描述颅内动脉狭窄病灶远端血流动力学损伤的新型神经影像标记。在之后的研究中，作者为了验证SIR，将整个颅内动脉粥样硬化卒中结局和神经影像研究（Stroke Outcomes and Neuroimaging of Intracranial Atherosclerosis，SONIA）和WASID研究中的MRA图像进行数字化存档。分析包括临床变量、SIR和有创造影评估（管腔狭窄率、缺血性卒中溶栓患者前向血流评分和侧支分级），以明确流域内卒中复发的预测因素。狭窄率为50%-99%的症状性颅内动脉粥样硬化性疾病（intracranial atherosclerotic disease，ICAD）患者中189例有TOF-MRA图像。单因素分析显示，与SIR≥0.9的患者相比，SIR<><><><><>应用TOF-MRASIR评估FF可作为判定高风险颅内狭窄病灶的无创评估工具，包括仅有中度狭窄（<>。 2.2.2 基于计算机血流动力学的分析方法 目前已有研究者开始尝试应用无创影像技术对动脉粥样硬化斑块的血流动力学状态进行评估。Liebeskind DS等分析SAMMPRIS研究中采集的双平面的DSA图像，从这些互相垂直的投影中进行三维几何体重建，并随后对流经粥样硬化斑块的血流参数进行CFD分析。结果显示症状性狭窄率为70%-99%的患者中407例有双平面DSA图像，其中249例可进行3D重建，188例可进行CFD模拟（25例椎动脉，45例基底动脉，32例颈总动脉和86例颈内动脉）。在模拟正常流入状态（血压120/80mmhg）下，仅76/188（40%）的严重狭窄存在较低的FF。同时作者也模拟了整个心动周期中血压的波动情况，并显示了狭窄远端的血流变化。虽然CFD可评估颅内血管的压力变化情况，不需要放置导管和压力传感器，但这些原始数据的获得仍然是有创的。对颅内动脉粥样硬化性疾病，为了使新的、积极的血管内或药物干预措施的获益/风险比最大化，需要新型无创技术用于患者的筛选。理想状态下，这种标记最好来源于日常的影像检查中。随后作者将之前在SAMMPRIS研究中DSA中进行的CFD工作拓展到无创的TOFMRA中。在不同的系统状态下，应用CFD模拟通过不同ICAD病灶的压力比值。CFD模拟来源于3种流入状态下的远端/近段压力比：正常（120/80mmHg）、低血压（90/60mmHg）和高血压血流（180/120mmHg）。这种应用TOF-MRA计算FF的最先进的后处理技术在肉眼可见的血流间隙（flow gaps）或血流中断的情况下也可实施。 2.2.3 定量磁共振血管成像 椎动脉血流评估TIA和卒中风险试验（Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attackand Stroke，VERiTAS）是一项多中心队列研究，入组发病60d内患TIA或缺血性卒中的患者，伴有颅内外椎动脉或基底动脉狭窄（≥50%）或闭塞，应用QMRA的方法分析椎基底动脉脑血流，分析发现血流量下降组较血流正常组1年、2年卒中复发风险显著升高。 2.2.4 压力导丝直接测量 在心血管病领域，已经有一套比较成熟的血流动力学评估方法，目前公认的方法是应用血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）作为是否需要介入手术治疗的主要参考指标。FFR最初的测量方法是放置有创的压力导管到冠状动脉循环中粥样硬化斑块下游并测量远端/近端的压力比反映储备能力的血流动力学。当FFR≤0.8时提示冠状动脉狭窄引起缺血。大型的随机对照研究已经证实，FFR在评估病灶特异的冠状动脉缺血方面是一个有用的生理学检测方法。FFR评估可指导临床决策，提高无事件生存率（event-free survival）、减少不必要的血管成形术或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），并降低花费。与其他冠状动脉缺血的无创检测方法比较，FFR能够检测到可逆性缺血，阳性预测值100%，阴性预测值88%。在血流储备分数与脑血管造影对多血管评估研究（Fractional Flow Reserveversus Angiography for Multivessel Evaluation，FAME）中，在FFR指导下的血管成形术治疗组表现出较低的不良事件发生率，冠状动脉支架放置较少，医疗花费降低。FFR的测量显著降低混合终点事件（发病2年时的死亡、非致死性心肌梗死和再次血管成形手术）。FAME II研究应用FFR评估拟行PCI治疗的稳定性冠状动脉疾病患者，至少一处狭窄FFR≤0.8的患者随机给予PCI联合优化药物治疗或仅给予药物治疗。由于主要终点事件的差异（死亡、心肌梗死或急诊PCI），PCI队列终点事件的发生率为4.3%，药物治疗组为12.7%（HR 0.32，95% CI 0.19-0.53，P<0.001），入组被提前终止。对于伴有狭窄但无功能上的显著变化（ffr>0.8）的患者，不管血管造影显示的狭窄率是多少，仅用药物治疗即可得到较好的结局。 常规进行FFR测定可对支架治疗进行明智的选择，预防缺血，从而改善预后。对于FFR≤0.8可导致缺血的狭窄病灶进行支架治疗可获益，因为支架的风险被降低的缺血事件优化了。相反的，对不会引起缺血的狭窄病灶进行支架治疗，支架治疗引起不良事件的风险大于单纯药物治疗的风险。近期FAME II实验的数据显示，与药物治疗相比，FFR指导下的PCI治疗可显著提高患者的生活质量，其在经济学上的获益更加引人注目。 目前冠状动脉粥样硬化性心脏病压力导丝技术已被成功应用于脑动脉狭窄患者，来自首都医科大学附属北京天坛医院的研究成功地为20例需接受介入手术治疗的症状性颅内动脉狭窄患者进行微导管测压，并未增加围术期并发症，初步证实了此方法的安全性及准确性。同时，此研究团队应用计算机血流动力学分析技术开发了一套无创的血管内压力的计算方法，此种无创测量方法的测量结果与压力导丝的测量结果极为接近。不同于冠状动脉粥样硬化性心脏病领域的FFR，作者将这一血流动力学参数命名为压力比（fractional pressure ratios，FPR），这一参数有可能成为评估脑血管狭窄功能异常的重要工具。 推荐意见 （1）对于颅内外动脉粥样硬化的易损斑块的评估，需要结合临床症状、分子生物学标志物、影像学检查的结果进行综合判断。在新型诊断技术出现之前，可应用HRMRI对斑块成分和稳定性进行评估，但其诊断标准和临床意义仍需要高级别诊断实验进行验证（B级证据，IIa类推荐）。 （2）对于椎基底动脉狭窄的患者，应用QMRA技术评估脑血流，有助于判断临床预后，但仍需进一步验证（B级证据，IIa类推荐）。 （3）应用压力导丝对颅内动脉狭窄病灶的测量技术的安全性、临床意义仍需进一步评估（B级证据，IIb类推荐）。 （4）基于计算机血流动力学技术的无创脑血流动力学分析方法，目前尚无统一的标准，其临床意义仍需进一步评估（B级证据，IIb类推荐）。 症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄治疗进展 症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄的治疗是一项综合的管理措施，包括危险因素的有效控制、抗栓药物的选择及手术干预。下面就几项存在争议的方面进行重点说明。 3.1 症状性颅内动脉狭窄双联抗血小板治疗时限及方案选择 氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效（Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin Alone for the Treatment of High-risk Patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Event，CHANCE）研究在5170例具有高复发风险急性轻型缺血性卒中或TIA患者中比较了氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗与阿司匹林单药治疗的有效性与安全性，结果显示相对于阿司匹林单药组，双联抗血小板治疗组90d卒中发生的相对风险减低32%（8.2% vs 11.7%，RR 0.68，95% CI 0.57-0.81，绝对危险度降低3.5%）且未增加出血风险。1年的随访结果显示，双联抗血小板组卒中复发275例（10.6%），阿司匹林单药组卒中复发为362例（14.0%）（HR 0.78，95% CI 0.65-0.93，P=0.006），出血事件差异两组无显著性。对于伴有症状性颅内动脉狭窄的TIA和轻型缺血性卒中患者，来自CHANCE数据库的亚组分析显示，伴有颅内动脉粥样硬化的患者，阿司匹林联合氯吡格雷治疗组3个月时发生卒中事件的HR为0.79（0.47-1.32），单抗组HR为1.12（0.56-2.25），交互分析P=0.522，提示伴有颅内动脉狭窄的非致残性脑血管事件高危患者，双联抗血小板不能有效降低3个月时卒中复发风险，但此项亚组分析病例数较少，此结论仍不肯定，需要进一步验证。氯吡格雷联合阿司匹林与单独使用阿司匹林对于减少急性症状性脑动脉或颈动脉狭窄患者的栓塞研究（Clopidogrel Plus Aspirin Versus Aspirin Alone for Reducing Embolisationin Patients with Acute Symptomatic Cerebral Carotid Artery Stenosis，CLAIR）入组发病7d内症状性颅内外大动脉狭窄且经颅多普勒（transcranial Doppler sonography，TCD）监测发现有微栓子信号（microembolus signal，MES）的患者，包括缺血性卒中[美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分≤8分]或TIA，随机分为氯吡格雷（300mg负荷量，继以75mg，qd）联合阿司匹林（75-160mg，qd）组和阿司匹林（75-160mg，qd）组，疗程7d。研究结果：治疗2d和7d时，联合治疗组较单用阿司匹林组MES阳性率和微栓子数目显著下降。弥散加权像（diffusion-weighted imaging，DWI）上急性梗死灶的数量、NIHSS评分、简易精神状态量表（the Mini-Mental State Examination，MMSE）、改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分在两组之间差异无显著性。亚组分析显示，对70例单纯颅内动脉狭窄患者，联合治疗组较单用阿司匹林组显著降低了2d、7dMES阳性率。对于伴有颅内外大动脉狭窄的TIA和轻型缺血性卒中患者给予短期内氯吡格雷联合阿司匹林治疗较阿司匹林单独治疗可显著减少微栓子监测信号，且未增加出血风险。支架和积极药物管理预防颅内动脉狭窄患者卒中复发（SAMMPRIS）研究中，入组了451例发病30d内的TIA或卒中患者，伴有症状性颅内动脉狭窄70%-99%，随机分为强化内科治疗组与强化内科治疗+经皮血管成形并支架置入术（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS)组，其中氯吡格雷联合阿司匹林治疗持续90d，强化内科治疗包括：阿司匹林325mg，qd，联合氯吡格雷75mg，qd，持续90d、收缩压＜140mmHg（糖尿病患者＜130mmHg）、LDL＜70mg/dl、生活方式的改善，主要终点事件包括入组后或血管再通治疗后30d内的卒中或死亡，或30d后发生流域内卒中事件。30d卒中或死亡发生率为5.8%，1年时为12.2%，2年时为10.1%，3年时14.9%，低于以往的华法林与阿司匹林联合治疗症状性颅内疾病的试验（WASID）研究中的发生率（在30d和1年时卒中或死亡的发生率分别为10.7%和25%）。 针对颈动脉，氯吡格雷联合阿司匹林降低症状性颈动脉狭窄栓子（Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboliin Symptomatic Carotid Stenosis，CARESS)研究纳入了230例伴有症状性颈内动脉狭窄的TIA和缺血性卒中患者，并对107例发现微栓子的患者进行随机分组，51例给予联合氯吡格雷（75mg/d）和阿司匹林（75mg/d）7d，56例给予阿司匹林（75mg/d）7d，结果显示双抗治疗减少微栓子发生的效果显著优于阿司匹林单抗治疗。双联抗血小板组入组7d时的MES阳性率为43.8%，单抗组为72.7%，相对风险下降39.8%，95% CI 13.8-58.0，P=0.0046。 推荐意见：基于上述研究，下列几种情况，可考虑进行双联抗血小板治疗：①症状性颅内外狭窄，具有卒中高复发风险（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中（NIHSS≤3分），24h内可给予：氯吡格雷300mg负荷+阿司匹林150-300mg负荷（第1天），氯吡格雷75mg/d+阿司匹林100mg/d（第2-21天），氯吡格雷75mg/d（第22-90天）（B级证据，IIa类推荐）。②发病7d内症状性颅内外大动脉狭窄且经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）监测发现有MES的患者，包括缺血性卒中（NIHSS≤8分）或TIA，可给予氯吡格雷（300mg负荷量，继以75mg，qd）+阿司匹林（75-160mg，qd），疗程7d（B级证据，IIa类推荐）。③发病30d内症状性颅内动脉狭窄，狭窄率70%-99%，可给予阿司匹林325mg，qd+氯吡格雷75mg，qd持续90d（B级证据，I类推荐）。 3.2 症状性颅内动脉狭窄其他抗血小板药物的选择 研究数据表明，在中国人群中58.8%CYP2C19 LOF等位基因为[*2和（或）*3]携带者，即如果患者由于个体差异不适合服用氯吡格雷，需要寻找替代治疗方案。 西洛他唑与阿司匹林对缺血性卒中二级预防作用的比较研究（Cilostazolversus Aspirin for Secondary Ischemic Stroke Prevention，CASISP）和西洛他唑卒中二级预防研究（Cilostazol for Prevention of Secondary Stroke II，CSPS II）表明，在亚洲缺血性卒中和TIA人群中，与阿司匹林相比，西洛他唑在预防血管性事件发生方面不亚于阿司匹林，且不增加出血风险，但西洛他唑组相对于阿司匹林组停药率显著增加，应用西洛他唑后头痛、头晕和心动过速等不良反应发生较阿司匹林使用后常见。对于症状性颅内动脉狭窄患者，西洛他唑可能会减慢狭窄的进展。西洛他唑对症状性颅内动脉狭窄的研究（Trial of Cilostazolin Symptomatic Intracranial Arterial Stenosis，TOSS）是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，入组了135例年龄35-80岁，发病2周内的缺血性卒中且伴有症状性大脑中动脉M1段或基底动脉狭窄的患者；随机给予西洛他唑100mg，bid联合阿司匹林100mg，qd或阿司匹林100mg，qd治疗，颅内动脉狭窄应用MRA联合TCD评估，主要终点事件为发病后6个月症状性颅内动脉狭窄的进展，结果显示西洛他唑组颅内动脉狭窄的进展较对照组低（P=0.008）。后续的研究（TOSS-2）应用相同的入组标准，研究了457例患者，随机分组西洛他唑100mg，bid联合阿司匹林75-150mg或氯吡格雷75mg联合阿司匹林75-150mg，连续服用7个月。主要终点事件为颅内动脉狭窄的进展，次要终点事件为MRI上新发梗死灶、并发心血管事件、主要出血事件。结果显示两组间主要、次要终点事件差异均无显著性。 应用阿司匹林或替格瑞洛治疗急性卒中或TIA的预后（Acute Stroke or Transient Ischaemic Attack Treated with Aspirin or Ticagrelo and Patient Outcomes，SOCRATES）研究为国际多中心、随机、双盲、平行组优效性试验。入组发病24h内急性缺血性卒中或TIA患者13199例，年龄≥40岁，NIHSS评分≤5分或ABCD2≥4的患者，排除心源性栓塞及接受静脉或动脉溶栓的患者。1∶1随机进入替格瑞洛（第1天180mg负荷剂量，第2-90天90mg，bid）或阿司匹林组（第1天300mg，第2-90天100mg/d），疗效随访90d及安全性随访120d。主要终点是入组后发生任何类型的卒中、心肌梗死和死亡的复合终点事件。结果显示，经过90d的治疗，替格瑞洛组主要终点事件442例（6.7%），阿司匹林组为497例（7.5%）（HR 0.89，95% CI 0.78-1.01，P=0.07）。替格瑞洛组缺血性卒中发生385例（5.8%），阿司匹林组为441例（6.7%）（HR 0.87，95% CI 0.76-1.00）。主要出血事件在替格瑞洛组为0.5%，阿司匹林组为0.6%，两组比较差异无显著性。该研究结果提示，替格瑞洛治疗急性缺血性卒中或TIA患者的疗效与阿司匹林相当且不增加出血风险。 推荐意见：对于症状性颅内外动脉粥样硬化性缺血性卒中需要进行抗血小板治疗的患者，如果存在明确证据表明抗血小板药物抵抗或者其他原因导致的药物不耐受或禁忌证，可以考虑给予西洛他唑或替格瑞洛治疗，但其疗效仍需进行临床研究证实（B级证据，I类推荐）。
3.3 颅内外动脉狭窄个体化降压治疗 对于缺血性卒中患者的降压治疗，目前有指南推荐既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗。然而，对于症状性颅内外动脉狭窄患者，降压的策略仍存在争议。WASID研究亚组分析显示，收缩压≥160mmHg的患者流域内缺血性卒中或其他缺血性卒中复发风险显著升高。来自中国颅内动脉粥样硬化（Chinese Intracranial Atherosclerosis，CICAS）的研究亚组共分析了2426例急性缺血性脑血管病患者，根据美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（The Seventh Report of the Joint National Committeeon Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure，JNC7）的标准将住院期间血压情况分组为正常、高血压前期、高血压I期、高血压II期，主要终点事件包括死亡、出院时功能预后和1年的功能预后。结果显示在重度狭窄组和闭塞组，血压升高与出院时、1年的不良结局（mRS3-5分）相关，校正后差异无显著性。对于症状性颈动脉狭窄的患者，有学者应用颈动脉闭塞外科研究（Carotid Occlusion Surgery Study，COSS）中91例未接受手术治疗且诊断为症状性颈动脉闭塞和低血流动力性脑缺血，比较平均血压≤130/85mmHg或维持更高的血压两组之间同侧缺血性卒中复发风险。结果显示在41例平均血压≤130/85mmHg的患者中3例发生同侧缺血性卒中事件，在50例血压＞130/80mmHg的患者中13例发生脑缺血（HR 3.742，95% CI 1.065-13.152，时序检验P=0.027)，此结果提示降低血压可能会降低此类患者的缺血风险。 椎动脉血流评估TIA和卒中风险（Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke，VERiTAS）是一项多中心队列研究，入组发病60d内患TIA或缺血性卒中的患者，伴有颅内外椎动脉或基底动脉狭窄（≥50%）或闭塞，应用QMRA的方法分析椎基底动脉脑血流，分析发现血流量下降患者卒中复发风险升高，且对于低血流量患者降低血压可能会增加缺血风险。 推荐意见：对于症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄患者进行降压治疗可能降低脑缺血风险，但对于发病机制为低血流动力学的病例需制订个体化的降压方案（B级证据，IIb类推荐）。 3.4 颅内外动脉狭窄他汀治疗对斑块稳定性的影响 众多研究显示，他汀类药物的应用可有效降低缺血性卒中的复发风险，且已被作为一级推荐写入缺血性卒中二级预防指南。近年来，随着HR MRI的出现，临床上对颈动脉斑块的性质及稳定性有了进一步的认识。多数研究将颈动脉斑块内的脂质核面积或体积的变化作为临床药物试验的主要终点事件之一。这些研究发现，通过他汀类药物治疗，不仅低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平下降，而且斑块负荷在一定时间内有所改善。 一项使用HR MRI针对欧美人群颈动脉斑块的研究结果显示，通过瑞舒伐他汀药物治疗2年后，患者的LDL-C水平明显下降，同时发现富含脂质的坏死核（lipid-rich necrotic core，LRNC）所占管壁比例相对于基线期下降了41.4%（P=0.005）。瑞舒伐他汀对中国动脉粥样硬化患者的治疗评价（Rosuvastatin Evaluation of Atherosclerotic Chinese Patients，REACH）研究是一项开放标签的、前瞻性自身对照研究，Du等通过高分辨MRI评价颈动脉斑块变化情况，旨在探讨常规剂量瑞舒伐他汀对中国颈动脉粥样硬化斑块患者的治疗作用。该研究纳入了43例18-75岁的颈动脉狭窄为16%-69%的患者（其中10例患者有脑血管病史），主要观察终点为斑块脂质核心的缩小，次要观察终点为斑块体积及其他指标的变化。最终32例患者完成了检查，3个月时接受瑞舒伐他汀平均日治疗剂量11mg，LDL-C水平降低47%，高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）升高10%。治疗3个月后斑块中LRNC显著缩小，从治疗前平均（111.5±104.2）mm3下降到（103.6±95.8）mm3，平均下降7.3%（P=0.044），并减少斑块处血管外膜和斑块内血管新生，1年和2年随访显示效果持续存在。而另外一些研究发现，在辛伐他汀治疗后1年，动脉粥样硬化斑块的颈动脉管壁面积（wall area，WA）、管腔面积（lumen area，LA）、管壁厚度（wall thickness，WT）均明显改善，其中颈动脉LA变化最明显（下降15%，P＜0.001）；而在辛伐他汀治疗的第2年，虽然血脂水平下降，但斑块的WA、LA、WT却有略微增大。部分研究显示烟酸治疗颈动脉狭窄效果尚不肯定。 对于症状性颅内动脉粥样硬化狭窄的患者，SAMMPRIS研究比较了单纯强化内科药物治疗和颅内动脉支架治疗联合强化内科药物治疗在症状性颅内动脉狭窄患者中卒中再发的预防作用，强化内科药物治疗包括：阿司匹林325mg，qd联合氯吡格雷75mg，qd持续90d，收缩压（systolic blood pressure，SBP）＜140mmHg（糖尿病患者＜130mmHg），LDL＜70mg/dl（使用瑞舒伐他汀20mg）。结果显示，颅内动脉支架治疗后30d内主要终点事件发生率较高（14.7%），而单纯药物治疗组发生率低（5.8%）。研究分析：手术组事件高发及单纯药物治疗组终点事件发生率较低可能与手术治疗组的外在干预导致易损斑块的再次破裂，以他汀类药物为基础的强化内科治疗能稳定易损斑块和改善患者脑血流灌注有关。 推荐建议：对于症状性颅内外动脉粥样硬化性缺血性卒中，强化他汀治疗，LDL-C＜1.8mmol/L或降幅超过50%，可降低血管事件再发的风险（A级证据，I类推荐）。对于症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄患者，应用强化他汀长期治疗可稳定斑块成分和逆转斑块体积（B级证据，IIa类推荐）。他汀药物对颅内动脉斑块的影响，目前尚无研究证据。 3.5 支架/手术治疗选择 颅内动脉支架治疗一直以来都饱受争议，自从SAMMPRIS研究结果公布以后，此项治疗方法不被推荐作为首选治疗方案。如何有效地筛选需要介入治疗的高危患者成为目前的研究热点。一项来自中国的多中心症状性颅内动脉狭窄支架治疗的登记研究，共入组sICAS患者（狭窄率为70%-99%）300例，且伴有较差的侧支循环。主要终点事件为术后30d内的卒中、TIA、死亡，次要终点事件为血管再通成功率。其中球囊支架159例，球囊扩张+自膨式支架141例。结果显示术后30d内的卒中、TIA、死亡发生率为4.3%，手术成功率为97.3%，球囊支架较球囊扩张+自膨式支架有更低的残余狭窄率。此项研究提示在中国人群中对严重症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄（symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis，sICAS）患者进行血管内支架治疗的安全性和有效性是可接受的，球囊支架较自膨式支架残余狭窄率可能更低。术前对患者的脑灌注和侧支循环状态进行评估可能有效筛选患者，提高获益率。 对于无症状性颅外颈动脉狭窄的患者是否需要接受手术治疗，支架与颈动脉内膜剥脱术的优劣一直存在争议。1978年，Thompson等发表了一篇无症状颈动脉狭窄颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）的系统研究，此研究入组132例无症状颈动脉狭窄患者，共进行了167个CEA，术后2例发生TIA，2例卒中，在长达184个月的随访中，4.5%的患者出现TIA，2.3%出现卒中，2.3%死亡；而其另外选择了138例无症状颈动脉狭窄患者，未进行手术治疗，观察其预后，随访期内，26.8%出现TIA，17.4%发生卒中，2.2%死亡。提示接受CEA手术治疗的患者可明显获益。随后无症状颈内动脉粥样硬化研究（Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS）和无症状颈动脉外科试验研究（Asymptomatic Carotid Surgery Trial，ACST）的系列研究结果提示，对于无症状重度狭窄患者而言，CEA较药物治疗更加有益。 对于CEA和颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）的疗效比较，前期的临床研究认为，带有捕获和回收栓子装置的颈动脉支架系统可作为具有中高危内膜剥脱术并发症风险的患者的替代治疗方案。近期公布了两项针对CAS和CEA的随机对照研究结果，让我们对手术方式的选择有了新的思考。 颈动脉支架与内膜剥脱术对非症状性颈动脉狭窄的随机对照研究（Randomized Trial of Stent versus Surgery for Asymptomatic Carotid Stenosis ACT-1）入组了1453例非症状性颈动脉狭窄的患者（定义为入组前180天无卒中、TIA或一过性黑蒙发作），主要终点事件为术后30d内的死亡、卒中或心肌梗死，及1年内同侧卒中事件的发生，分析方法为非劣效性，范围为3个百分点。结果显示：对于主要复合终点事件，CAS不劣于CEA。CAS组事件发生率3.8%，CEA组为3.4%，P=0.01；术后30d卒中率CEA组为1.4%，较CAS组2.8%低，但无统计学意义；术后5年内同侧卒中比例CEA组为0.5%/年，CAS组为0.4%/年，差异无显著性。 比较内膜剥脱术和支架对颈动脉再通治疗效果的研究（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial，CREST）入组症状性颈动脉狭窄和非症状性颈动脉狭窄患者，前期随访4年的结果显示，无论是围术期还是随访期内的任何时间，CAS组和CEA组间主要复合终点事件、心肌梗死、死亡和同侧卒中发生率差异均无显著性。近期公布了其10年的随访结果，共分析了2502例患者，主要复合终点事件两组间差异无显著性，CAS组事件发生率为11.8%（95% CI 9.1-14.8），CEA组为9.9%（95% CI 7.9-12.2），HR为1.10（95% CI 0.83-1.44）。术后同侧卒中发生率CAS组为6.9%（95% CI 4.4-9.7），CEA组为5.6%（95% CI 3.7-7.6），差异无显著性，HR为0.99（95% CI 0.64-1.52）。10年的随访结果较之前无变化。 推荐意见：①对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（狭窄程度70%-99%，病灶长度≤15mm，目标血管直径≥2.0mm）的患者，在内科标准治疗无效或侧支循环代偿不完全[美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）侧支循环分级＜3级]的情况下，血管内治疗可以作为内科药物治疗辅助治疗手段（B级证据，IIa类推荐）。②对于无症状的颈动脉严重狭窄患者，可选择颈动脉内膜剥脱术或支架治疗作为药物治疗的辅助手段（A级证据，I类推荐）。③对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄（70%-99%）的患者，可选择颈动脉内膜剥脱术或支架治疗作为药物治疗的辅助手段（A级证据，I类推荐）。 未来研究方向 随着精准医学时代的到来，易损血管（包括易损斑块、病理状态血流动力学）的个体化评估已成为症状性颅内外动脉粥样硬化性疾病领域的新挑战。 动脉粥样硬化易损斑块的评估目前有很多方法，对于颅外动脉粥样硬化斑块的评估，已经有了一套相对成熟的评估方法，然而这些方法是否能扩展至颅内动脉粥样硬化斑块的评估仍需进一步验证。另外，在一些颈动脉斑块的研究中，已经证实他汀类药物可能逆转斑块或使其趋于稳定，然而，这些药物对颅内斑块的作用仍需要开展多中心的随机对照研究进行证实。 颅内动脉粥样硬化性狭窄后血流动力学的评估是进行血管内治疗干预的关键评估指标。建立一个标准化的血流动力学评估方法是进行下一步临床研究的前提和基础。基于无创技术的计算机血流动力学分析是未来的发展趋势，然而目前的研究方法仍存在一定局限性。与传统方法比较，超级计算机技术可能更真实地模拟脑血流情况。随后，在血流动力学指标指导下的临床干预，将会使症状性颅内动脉粥样硬化性疾病的治疗方案更加优化。 共识制定专家委员会成员 （按姓氏拼音顺序排列） 陈会生（沈阳军区总医院）、陈康宁（第三军医大学西南医院）、董强（复旦大学附属华山医院）、高连波（中国医科大学附属第四医院）、何俐（四川大学华西医院）、胡波（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、李海峰（山东大学齐鲁医院）、李焰生（上海交通大学医学院附属仁济医院）、刘建林（西安交通大学医学院第一附属医院）、刘丽萍（首都医科大学附属北京天坛医院）、刘新峰（南京军区南京总医院）、楼敏（浙江大学医学院附属第二医院）、罗本燕（浙江大学医学院附属第一医院）、缪中荣（首都医科大学附属北京天坛医院）、汪昕（复旦大学附属中山医院）、王伊龙（首都医科大学附属北京天坛医院）、王拥军（首都医科大学附属北京天坛医院）、武剑（北京清华长庚医院）、徐安定（暨南大学附属第一医院）、徐蔚海（北京协和医院）、许予明（郑州大学第一附属医院）、杨弋（吉林大学白求恩第一医院）、曾进胜（中山大学附属第一医院）、赵锡海（清华大学生物医学影像研究中心）
作者：中国卒中学会科学声明专家组（濮月华 荆京 宗黎霞 执笔） |
|
|
来自： 昵称42715024 > 《头及颈部》
