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【原文】 病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（11） 【词解】 ① 皮肤：言其浅表，指外。 ② 骨髓：代表深层，指在里。 【讲解】 这条原文从病人的喜恶，即病人的主观感受来辨真寒假热、真热假寒证。 有些教材将本条列于“太阳病变证”一节。我认为它属于“太阳病纲要”，而非“太阳病变证”。 一 本条当与第7条结合起来看，第7条指出：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”这在一般情况下是适宜的，但在表象与本质不一致的情况下，则应透过寒热的现象去探求疾病的本质，也就是本条文所述的辨寒热真假的方法。 二 身大热与欲近衣、身大寒与不欲近衣是两对矛盾的现象，如何才能反映疾病的本质呢？ 本条指出，病人的喜恶更加能反映疾病的本质。“皮肤”指在外的、表浅的，“骨髓”指内在的、深层的。皮肤与骨髓，分别代表表象与实质。 病人身大热，欲得近衣，这是由于阴寒内盛，虚阳浮越于外所致，因此身大热在皮肤，属外有假热，欲得近衣是寒在骨髓，属内有真寒。 而病人身大寒，反不欲近衣是里热过盛，阳郁不达所致，因此身大寒是寒在皮肤，属外有假寒，不欲近衣是热在骨髓，属内有真热。前者为“寒极似热”，后者为“热极似寒”。 本条从病人的喜恶来辨寒热的真假，仅为举例而已。临证必须结合全部脉证，仔细推敲，详细辨证，方得无误。兹列寒热真假辨别于下，以供参考。 三 真寒假热（阴证似阳） 望诊 舌：舌淡苔白；舌苔黑、滑腻 面：两颧色红如妆，不红部则白中带青 神：有时烦躁，状若阳证，但精神萎顿 闻诊 语声低微，气息微弱 无秽恶气味，大便无臭气 问诊 身大热，反欲近衣，喜近火炉，口不渴，或渴喜热饮，或渴不多饮。小便清，大便自利或秘或有喉痛，但并不红肿 切诊 脉：虽浮数，按之无力；细微欲绝 腹：胸腹部按之不蒸手，初按似热，久按则不热 真热假寒（阳证似阴） 望诊 舌：舌苔白、质糙；舌绛刺裂 面：面色虽灰滞，但目张则炯炯有神 神：神情昏昏，状若阴证，但或时躁热，扬手掷足，谵语 闻诊 语声扬厉，气粗息壮 热气臭秽喷人，大便臭秽难闻 问诊 身大寒，反不欲近衣，口渴喜冷饮。小便赤涩，大便燥结或稀粪旁流，肛门灼热 切诊 脉：虽沉有力；浮取紧数，沉取坚实 腹：四肢虽冷，胸腹部必热蒸手 四 中医诊病治病除了要注重客观体征，还要注重病人的主观感受和好恶，这是与西医和西方近代科学有差异的地方。 西医注重客观体征和理化指标，不太注重病人的主观感受。比如，对于发烧，西医关心的是体温有多高，是什么热型，弛张热还是稽留热？并不关心病人在发烧的同时是恶寒还是恶热。对于口渴，西医关心的是一天病人喝多少毫升水，至于病人是喜欢喝热水，还是喜欢喝冷水，并不在乎。 中医为什么要注重主观感受呢？因为主观感受是生命存在才有的特征，是人的特征，没有主观感受就是没有生命的特征，就只是物，不是人。所以，注重主观感受就是注重人的特征，注重神的特征，就是注重形而上的层面。 病人的主观感受在中医诊治过程中占有非常重要的地位，甚至也可以认为，在绝大多数的时候，没有病人的主观感受，诊断将变得十分困难，比如，发烧的同时是否恶寒、口渴是否欲饮、是欲热饮还冷饮等，这些都中医诊治的主要根据。 注重主观感受是人类医学的重要特征，并不是一提主观就是唯心主义的东西，不加分析地全盘否定。 主观主义是有不好的地方，但是主观感受是人类认识世界，认识事物的基本途径，即使是客观存在，没有主观判断也是不行的。 所以，我们不能在中医现代化、科学化、标准化、客观化的浪潮中丧失自我，将中医的特点作为糟粕而抛弃。 |
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