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王素琴 济源市人民医院： 请各位老师帮忙分析一下这个病例： 患者女性，29岁，无月经来潮。6年前因幼稚子宫、无月经、无阴道行阴道成形术，现已婚。近2年开始周期性下腹痛，每月4～5天，疼痛较重。今天是这一周期疼痛的第3天，因疼痛今晨晕倒了。 查患者阴道呈盲端，无宫颈，双手拇指畸形，颈短，颈后宽（见下图）。 盆腔超声：偏右侧盆腔内可探及一类子宫声像图，宫体大小约4.0×3.0cm，子宫内膜厚约0.6cm，右侧卵巢大小约2.6×1.2cm，左侧卵巢大小约2.4×0.7cm。印象：偏右侧盆腔类子宫样回声（考虑残角子宫发育？），双侧卵巢体积缩小。（疼痛期间宫腔及盆腔均无积血）。泌尿系统超声：双肾、输尿管、膀胱声像图未见明显异常。      （点击上图可以放大查看） 王若光教授解答 这是一个典型综合征：即MURCS联合征，苗勒管（副中肾管MU）、肾（R）和颈椎缺陷，主要特征是苗勒管发育不全，肾脏异常和颈胸体节发育不良构成的一组非随机联合征。 患者的手轴前性鱼际和大拇指发育不良，这个特征太典型了。并且颈部宽大，提示可能颈胸椎缺陷或隐性畸形，需要X检查确认。另一个很重要的特征是无阴道，子宫发育畸形、偏小，提示残角可能。但双肾及泌尿系统正常。综合这些信息，基本上可以明确诊断。 这个病例临床症状有剧烈周期性腹痛，提示可能存在子宫异位症（EMS），建议检查CA125等糖抗原，并明确是否存在EMS。这种腹痛也提示患者内生殖器存在，正如超声所见残角子宫可能，有内膜，且合并盆腔内异症。同时提示卵巢有功能，进一步内分泌激素及BBT测定也有利于明确诊断，因为这类病人的第二性征多数正常。 MURCS联合征 常见异常 1）生长发育：身材矮小。 2）骨骼：颈胸椎缺陷，尤其是C5～T1（80%），有时达到Klippel-Feil畸形（见文后注解）的程度。 3）泌尿生殖系统：大约2/3的患者无阴道，子宫发育不良或无子宫（96%，但这类缺陷的比例存在确认偏倚，有时确认为Rokitansky畸形（见文后注解），肾发育不全或异位（88%）。 偶发异常 中等频率的肋骨畸形，上肢畸形，有双拇指但主要是变形缺陷，Sperengel肩胛骨畸形（见文后注解）。 不常见的畸形包括耳聋、小脑囊肿、外耳缺陷、面部不对称、唇腭裂、小颌、胃肠道缺陷、偏利性缺陷、肺叶异常和枕部脑膨出。 自然病史 大部分患者由于原发性闭经或具有正常的第二性征，但不能生育而就诊，少数MURCS联合征在肾脏畸形或多发畸形的检查中被发现。患者通常身材矮小，成人身高不足152cm。 病因 病因未知，在人群中散发。  Klippel-Feil畸形 Klippel-Feil畸形又称为短颈畸形、先天性骨性斜颈或先天性颈椎融合畸形，系指两个或两个以上颈椎融合，主要表现为颈椎缩短。 短颈畸形有三大临床特点：颈部短粗、后发际低平、颈部活动受限。但并非所有患者都具有上述特点，Gray等认为只有32%的病例出现典型的三联症。 1）颈部短粗：常不太明显，但仔细观察其颈部较正常人变短，面部不对称，从乳突至肩峰的两侧颈部皮肤增宽，呈翼状颈。 2）后发际低平：主要表现为后发际明显低于正常人。 3）颈椎活动受限：由于椎体的融合，使颈椎的活动范围明显受限，旋转和侧弯受限尤为明显。多节段和全节段融合活动受限明显，单节段和下节段融合不太明显。 4）上颈椎融合引起的短颈畸形，常合并枕颈部畸形，多在早期出现神经症状，主要表现为枕部不稳引起的脊髓受压表现。 5）中低位颈椎融合引起的短颈畸形，早期多不伴有神经症状。随着年龄的增长，在融合椎体上、下非融合颈椎节段的活动度增加，劳损和退变也相继发生。退行性变包括椎体后缘骨质增生和韧带结构增厚、钙化，上述病理变化将导致椎管狭窄，颈脊髓硬膜外的缓冲间隙减小，一旦遇到轻微外伤即可引起神经症状，故此类患者几乎都是在遭受轻微外伤后出现明显的神经症状。其临床特点是创伤轻、症状重，可造成四肢瘫痪，而X线检查又不表现出明显的骨损伤征象。 6）短颈畸形合并颈肋、隐性脊柱裂、神经根或丛分布畸形，可出现臂痛、腰痛和坐骨神经痛。此外，短颈畸形可合并脊柱侧弯、高位肩胛骨和蹼状畸形。 7）短颈畸形合并心脏畸形、肾脏畸形者也会出现相应的临床症状。 根据疾病的临床表现、X线检查及CT检查足以明确短颈畸形的诊断。MRI能够明确地显示颈椎融合的节段，并可确定脊髓受压部位和严重程度，为治疗方案的选择提供可靠的依据。值得注意的是在婴幼儿因椎体未完全骨化，融合椎体间有透明带类似椎间盘，仔细观察会发现此透明带比正常椎间隙窄。若还不能明确诊断，可行屈伸拉动力性颈椎侧位片，融合椎体节段失去正常颈椎的圆滑曲线，椎间隙不发生变化。 Rokitansky畸形 它是构成MURCS联合征的一类缺陷，指不完全阴道闭锁和不发育的双角子宫。但除无月经外，输卵管和卵巢正常，第二性征正常。阴道下部由泌尿生殖窦外翻形成，通常表现为盲端凹陷。病因不明，大部分病例散发，但仍有4%的病例存在女性同胞家族性患病特点。 Sperengel肩胛骨畸形 先天性肩胛骨高位症亦称Sperengel畸形，桡骨缺损又称畸形手，其特征为手向桡侧倾斜。 MRKH综合征 MRKH综合征（Mayer- Rokitansky-Kuster-Hauser Syndrome）指先天性的子宫及阴道上2/3段缺失，也就是人们常说的“石女”。 有几篇博士学位论文相关摘要，可以参考如下： 1）北京协和医学院朱兰、张学老师的学生孙之星博士论文“MRKH综合征的病因分子遗传学研究”，文中指出：在传统的微卫星全基因组连锁分析难以奏效的情况下，以往的研究者先是试图采用定位候选克隆的策略，检验了胚胎发育、器官形成、性别分化过程中的一系列关键基因，均未能发现有意义的突变，继而基于全基因组扫描芯片技术，报道少数患者的染色体存在某些微重复区域，但不能确定与本病的发病相关。时至今日，MRKH综合征在遗传方式确证、致病基因定位、不完全外显率和多样化表现度背后的原因揭示等一系列问题上，仍不清晰。 2）郎景和院士的博士生陈娜进行了“中国MRKH综合征患者的临床表型、家族史及性心理功能研究”，文中指出：国外相关动物实验已证实AMH基因、LHXl基因、WNT基因家族、HOXA基因家族等多个可疑基因在动物胚胎的苗勒氏管的分化及发育中起重要作用。将上述热点基因在MRKH综合征患者中进行测序分析，发现除少数几例合并高雄激素血症的MRKH综合征患者有WNT4基因的突变外，均未发现其它基因的突变。基因突变筛查的失败促使研究者开始考虑MRKH综合征可能为染色体突变所致。近年来有研究者通过对MRKH综合征患者进行全基因组拷贝数变异（CNVs）分析，认为17q12片段的微缺失可能为MRKH综合征的病因。目前尚无关于中国MRKH综合征患者全基因组拷贝数变异的分析报告。 3）浙江大学妇产科学专业林俊老师的学生胡雯博士学位论文“子宫内膜异位性疾病在MRKH综合征患者中的调查”，通过对MRKH综合征患者中子宫内膜异位症和子官腺肌病的发病调查，探讨MRKH综合征合并子宫内膜异位性疾病的可能机制。论文回顾性分析了浙江大学医学院附属妇产科医院从1999年1月1日至2013年12月31日收治的219例MRKH综合征患者的病例资料，分析其临床特征，并比较有正常内膜组和无正常内膜组的患者中子宫内膜异位症和子宫腺肌病的发病率差异。结果显示，219例MRKH综合征患者中，171例（78.08%）无正常内膜，其中2例合并子宫腺肌病，1例合并子宫内膜异位症，48例（21.92%）有正常内膜，其中7例合并子宫腺肌病，6例合并子宫内膜异位症。有正常内膜组与无正常内膜组的MRKH综合征患者中子宫内膜异位症的发病率有显著差异（p<0.05），有正常内膜与有始基子宫但无正常内膜的MRKH综合征患者的子宫腺肌病发病率亦有显著差异（p<0.05）。结论认为：子宫内膜异位症和子宫腺肌病在有正常内膜的MRKH综合征患者中的发病率显著高于无正常内膜的MRKH综合征患者，提示正常内膜在子宫内膜异位性疾病的发生发展中有重要作用，同时无正常内膜的MRKH综合征患者仍可发生子宫内膜异位症和子宫腺肌病，推测体腔上皮化生学说与子宫内膜异位性疾病的发病有关。第二部分“无正常内膜的MRKH综合征合并子宫腺肌病2例”的中文摘要中，子宫腺肌病被认为是子宫内膜的腺体和间质侵入子宫肌层内生长所致的一种良性子宫病变，似乎不可能发生在没有正常内膜的患者上。在此我们报道2例无正常内膜的MRKH综合征患者发生子宫腺肌病的例子。两名患者均因原发性闭经及周期性下腹痛就诊；妇科检查提示正常外阴发育、阴道盲端及盆腔肿块；超声检查提示“不均质低回声包块，无宫腔线”；腹腔镜手术中发现增大的始基子宫，双侧卵巢正常；术前CA125均升高，始基子宫切除术后恢复至正常水平；术后病理报告示子宫腺肌病，未见正常内膜。无正常内膜的MRKH综合征患者可以发生子宫腺肌病，提示了子宫腺肌病的发生可能与苗勒管的残余化生有关。 |
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