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近日，acc.org主编Kim A. Eagle教授总结了2016年心脏病学领域中阅读量最高的十篇杂志论文。这十大论文反映了多个领域的治疗进展，不过大部分集中在房颤方面。十大论文中有6篇是关于房颤方面的，内容涵盖房颤的节律与心率控制、哪种口服抗凝治疗最佳、心脏电复律后卒中风险等。其他重要进展包括欧美胆固醇指南差异、β受体阻滞剂对Takotsubo心肌病死亡率的影响、ICD电击后的驾驶限制等。另外，今年的一项大型荟萃分析提示，适量摄入巧克力对心脏有益。 1.房颤卒中低危人群是否要抗凝治疗？ 自从引入CHA2DS2-VASc评分以来，很多临床医生疑惑房颤低危患者是否应口服抗凝治疗，其相对较低的卒中风险是否超过口服抗凝治疗的出血风险。《Stroke》杂志发表的一项纳入8962例房颤患者的真实世界分析回答了两个重要问题。第一，对于只有一个卒中危险因素的患者，口服抗凝治疗带来获益。第二，抗血小板治疗对这些低危人群无益处。对于至少有一个性别之外的卒中危险因素的房颤患者（男性CHA2DS2-VASc评分1分，女性评分2分），临床医生应鼓励其继续使用口服抗凝药。 2. 艾多沙班 vs. 依诺肝素-华法林用于房颤电复律（ENSURE-AF研究） 在ESC 2016年会上报道并同步发表于《柳叶刀》（Lancet）的ENSURE-AF研究，是第一项前瞻性国际多中心随机对照试验，共纳入2199例非瓣膜性房颤患者，旨在评价艾多沙班在房颤复律前应用的有效性和安全性。依诺肝素-华法林组作为对照，两组的主要疗效终点（0.5% vs. 1.0%）、安全性终点（1.5% vs. 1.0%）均无统计学差异，这或许提示艾多沙班是房颤复律前后抗凝的有效方法。 3. 巧克力与心肌梗死风险 《Heart》杂志发表的一项研究显示，摄入巧克力与心肌梗死（MI）风险之间呈负相关。与不食用巧克力者相比，每周食用巧克力≥3~4份者，MI风险降低13%。在荟萃分析中，与巧克力摄入最少组相比，巧克力摄入最多组的缺血性心脏病风险降低10%。之前也有临床研究支持巧克力对心脏的益处，建议适量摄入巧克力。 4. 达比加群 vs. 利伐沙班用于非瓣膜性房颤 《JAMA Internal Medicine》发表的这项研究比较了老年房颤患者使用达比加群或利伐沙班治疗后的卒中、出血及死亡风险。共计入选52240例达比加群使用者、66651例利伐沙班治疗者。与达比加群150 mg每日两次治疗相比，利伐沙班20 mg每日一次治疗，颅内出血和严重颅外出血风险较高。不可否认，观察性研究分析也有缺点，如没有校正易混因素。因此，在目前缺乏两种新型口服抗凝药（NOAC）头对头比较随机试验的情况下，需要其他观察性研究来证实以上结果。 5. β受体阻滞剂未降低Takotsubo心肌病短期死亡率 《Heart》杂志发表的一项回顾性队列研究显示，在Takotsubo心肌病急性期使用β受体阻滞剂未降低30天院内死亡率，在入院后的心血管并发症方面，β受体阻滞剂组与对照组也无显著差异。此外，血流动力学不稳定患者早期使用β受体阻滞剂，也未能明显减少30天院内死亡终点。 6. ICD初次放电之后电击与驾驶限制 《JAMA Cardiology》发表的这项回顾性分析，纳入14230例埋藏式心律转复除颤器（ICD）植入者。在初次放电之后，1个月、6个月时经历第2次电击的比例分别为15%、29%，低于之前报道，而且取决于多个ICD程控参数的设置。2007年AHA指南建议，在ICD用于一级预防之后6个月要限制驾驶。不过，近期的数据说明，ICD电击致晕厥的风险低。 7. 房颤电复律后的卒中风险 《JACC: Clinical Electrophysiology》发表的一项研究评估了房颤电复律后血栓栓塞的风险。房颤急性发作采用电复律的患者，若不抗凝治疗，其血栓栓塞风险明显升高。另外，结果提示，CHA2DS2-VASc评分<> 8. 比较欧美胆固醇指南的异同 ACC/AHA和ESC/EAS胆固醇指南应用于人群样本，将得到怎样的结果？《JAMA Cardiology》发表的一项研究得出结论，尽管欧美指南存在差异，但以美国和波兰的全国性代表性样本为例，根据指南推荐降胆固醇治疗的成年人数相当。由于两份指南使用的风险计算公式不同，以及对慢性肾病患者的建议不同，故推荐不一致。 9. NOACs vs. 华法林用于房颤人群 一项观察性队列研究比较了NOACs相对于华法林的疗效与安全性，共计入选之前未经抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者61678例。与华法林相比，NOACs中只有利伐沙班组缺血性卒中或系统性栓塞风险明显降低。对于复合疗效终点，所有三种NOACs的风险均明显低于华法林。另外，达比加群和阿哌沙班组大出血风险低于华法林。以上结果发表于《英国医学杂志》（BMJ）。 10. 房颤节律控制 vs. 心率控制 发表于《JACC: Clinical Electrophysiology》的一项对6988例ORBIT-AF房颤注册患者的分析发现，校正易混因素后，与心率控制组相比，节律控制组首次心血管住院风险较高，两组全因死亡、心血管死亡、卒中、新发心衰或大出血风险无明显差异。尽管该研究得出结论，节律控制未能改善房颤患者的临床预后，但研究者指出，节律控制组更多住院，可能是因为使用的抗心律失常药物改变，或相关操作（如心脏复律、导管消融）致择期住院。其结果支持当前指南推荐，即节律控制的主要目的是减少症状，改善生活质量。 来源 Kim A. Eagle. Top Journal Scans and Clinical Trials for 2016. acc.org, Dec 21, 2016. |
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