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访谈要点 根据现有研究结果，相对于华法林，NOACs表现出哪些特点或优势？ NOACs与传统口服抗凝药华法林相比，有两大优势。第一，大多数NOACs在抗凝作用方面不劣于华法林，部分NOACs疗效优于华法林，表现在卒中和死亡率明显降低。第二，相对于华法林，NOACs出血风险降低，尤其颅内出血风险明显低于华法林，而颅内出血是房颤抗凝治疗患者最致命性的出血。 NOACs还有一些其他优势，如服用方便、固定剂量给药、无需常规监测凝血指标、起效快等。患者按照规定剂量服用NOACs，在很短时间内就能达到抗凝水平，而华法林通常需要1~2周才能将浓度调整至适当的抗凝水平。 当然，NOACs目前尚有一些不足没有解决。例如，对于合并肾功能不全的患者来说，由于NOACs以肾脏代谢为主，当肾功能受损时可能造成体内蓄积，从而可能增加出血风险。另外，部分NOACs的消化道出血风险高于华法林。 总体来讲，NOACs有很多优势，只是临床证据和临床经验还有待于积累。另外，NOACs价格比较昂贵，作为长期甚至终生服用的药物，很多患者难以承受费用。若以后价格降低，会有更多患者接受NOACs治疗。 频繁监测INR是华法林治疗依从性差的一个原因，使用NOACs不需要监测凝血指标，如何确定有效抗凝？ 口服抗凝药分为两大类，一类需要经常监测血药浓度，或者监测其他一些指标，来反映药物治疗水平；另一类则不需要经常监测。 是否需要监测，主要根据药物的代谢情况。如果生物利用度偏低，如华法林，服用后个体之间差异大，在这种情况下，就需要找到一个反映指标来进行监测。如果药物代谢比较稳定，生物利用度较高，患者服用后在体内发挥作用的效果相似，可能就不需要监测。NOACs在不同患者中发挥作用的相似度非常高，所以这类药物在原则上不需要监测，只要按剂量服用，几乎就可以达到相似的抗凝效果。 不过，在一些特定情况下，对NOACs也应该有一些监测手段。比如，当患者出现紧急情况，需要立即手术，这时就要知道NOACs在体内达到怎样的抗凝水平，预计手术出血风险有多大。比如，肾功能受损的患者，药物减量后体内的抗凝水平会发生变化，此时也需要监测。在常规情况下，NOACs在不同个体发挥的抗凝效果及生物利用度等情况，是相对稳定的，并不需要监测凝血指标。 哪些临床情况下，需要调整NOACs的剂量？ 目前来讲，最重要的是根据肾功能的情况来调整NOACs剂量。不同的NOACs，其特点也略有区别。比如达比加群有两种剂量，150 mg剂量的抗栓治疗效果强于华法林及一般的NOACs，但是出血风险可能不明显减少；110 mg剂量的抗栓、抗卒中作用与华法林相似，但是出血风险较低。因此，可以根据具体情况进行选择，如出血风险高的患者，选择110 mg达比加群；卒中风险高、出血风险低的患者，选择150 mg达比加群。 阿哌沙班、利伐沙班等直接Xa因子抑制剂中，阿哌沙班的出血风险最低，对于出血风险高的患者，应优选阿哌沙班；利伐沙班对冠心病的预防作用更强，对于合并冠心病的患者，利伐沙班可能是更好的选择。 因此，调整剂量也好，选择不同的药物也好，是应该有所区别的，毕竟每种药物有各自的特点，每位患者也有不同的特点。 根据现有研究结果，哪些患者不宜选用NOACs？ 目前NOACs的临床应用时间较短，在很多情况下，并没有这方面的数据，并不知道结果到底如何，或者没有与华法林进行对照研究，还需要进一步的临床研究来证实。 华法林作为一种老药，在很多领域已经有了充足的证据。如房颤合并急性冠脉综合征，华法林有着比较多的证据，而NOACs还没有足够证据。对于瓣膜病或瓣膜置换患者，目前NOACs也没有太多证据。 所以，在NOACs没有证据的领域中，如果华法林有证据，则以华法林为主，NOACs暂不做推荐。但是，不推荐不等于药物不能在临床上进行科研和探索，若在探索过程中发现NOACs在该领域中有更好的效果，那么同样可以应用于新的领域。 总之，就目前而言，在没有证据的领域，NOACs暂时不做推荐，等待新的临床试验获得新的证据，相信随着新的临床试验和探索，NOACs可获得更多的应用领域。 |
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