CT检查技术专家共识--胸部及CTA篇

嵩山红叶2017 2017-01-02

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胸部及CTA

胸部CT扫描技术

一、适应证

1.纵隔：肿瘤、淋巴结肿大、血管病变等。

2.肺：肿瘤、结核、炎症、间质性和弥漫性病变等。鉴别肺门增大的原因，区分血管性结构、淋巴结肿大和肿块。

3.胸膜和胸壁：定位胸膜腔积液和胸膜增厚的范围与程度，鉴别包裹性气胸与胸膜下肺大泡，了解胸壁疾病的侵犯范围及肋骨和胸膜的关系，了解外伤后有无气胸、胸腔积液及肋骨骨折等情况。

4.心包和心脏：明确心包积液、心包肥厚及钙化程度，鉴别心脏原发或继发肿瘤。

5.大血管病变：诊断各种胸部大血管病变，包括主动脉瘤、夹层动脉瘤、肺动脉栓塞、大血管畸形等。

二、检查技术

1.常规平扫：

（1）体位：仰卧位，头先进，两臂上举抱头，身体置于床面正中。驼背或不宜仰卧者、对少量胸腔积液和胸膜肥厚进行鉴别诊断者可采用俯卧位。扫描范围为从肺尖开始到肺底。

（2）参数：常规胸部 CT扫描采用螺旋扫描方式，采集层厚≤1 mm，重建层厚 5～7 mm，层间距 5～7 mm。对于呼吸困难不能屏气者或婴幼儿，扫描中应适当加大

螺距，缩短扫描时间，以减少运动伪影。

2.高分辨率成像：肺弥漫性、间质性病变以及可疑支气管扩张时，可采用高分辨率扫描模式，层厚和层间距均为 0.6～1.0 mm，采用高分辨率算法重建。

3. 增强扫描：

（1）常规增强扫描：对比剂用量60.0～70.0 ml，流率 2.0～2.5 ml/s，延迟扫描时间30～35 s。扫描范围和扫描参数同常规平扫。

（2）胸部 CTA：对比剂用量 80.0～100.0 ml，流率3.0～3.5 ml/s，延迟扫描时间依据对比剂智能追踪技术测定，通常为12～18 s。

三、图像处理

纵隔窗窗宽 300～500 HU，窗位 30～50 HU；肺窗窗宽800～1 500 HU，窗位－600～－800 HU[18-19]。

先天性心脏病CT扫描技术

一、适应证

怀疑先天性心脏病，如房间隔缺损、单心房、左侧三房心、室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉-肺动脉间隔缺损、法乐四联症、完全性大动脉错位、先天性主动脉缩窄等。

二、相关准备

1.镇静：新生儿及不能配合的受检者口服或从肛门给予10%的水合氯醛0.4～0.5 ml/kg镇静。

2.心电电极的位置：电极可以酌情贴在双臂和腿上。

3.呼吸训练：除婴幼儿外，需要对受检者进行呼吸训练，屏气时间达 8～10 s。若受检者在镇静状态不能屏气，可以通过捆扎胸部束带抑制胸式呼吸再进行扫描。

4.辐射防护：由于受检者中婴幼儿多见，辐射损伤带来的风险增加，可在头颅、颈部、腹腔、盆腔分别用铅衣片进行防护。

三、检查技术

1.扫描体位及参数：

（1）体位：仰卧位，根据静脉针的位置选择头先进或足先进，两臂上举抱头，

身体置于床面正中，侧面定位像对准人体正中冠状面。如果受检者为镇静后的婴幼儿，可将上臂自然放于体侧。扫描范围为胸廓入口至左膈下 5 cm。

（2）参数：重建层厚和层间距为 1.25～2.50 mm。考虑到儿童的辐射防护， 5岁及以下受检者管电压为100 kV， 5岁以上为 120 kV；管电流采用自动管电流调制技术。

2.注射对比剂方法：

（1）对比剂用法：通常采用含碘 350 mg/ml 的非离子型对比剂，婴幼儿可根

据疾病和体质量，将对比剂稀释为含碘量 150～250 mg/ml或降低注射流率。根据扫描方式成人用量为 30.0～80.0 ml，婴幼儿用量为 1.5～2.0 ml/kg。5岁及以下受试者注射流率为 1.0～2.0 ml/s， 5岁以上为 2.0～3.0 ml/s。为避免无名静脉内高浓度对比剂对周围结构显示的干扰，尽量选择右侧上肢静脉或右侧下肢静脉注射对比剂。

（2）扫描起始时间的确定：扫描起始时间指从注射对比剂到开始曝光扫描的时间。确定扫描起始时间的方法主要有：

①经验值法： 2 岁及以内患儿，若对比剂经头皮或手背静脉注射，延迟时间为 11～14 s；经足外周静脉注射，延迟时间为 14～16 s； 2岁以上患儿在上述基础上适当延长 2～5 s。

②小剂量同层扫描时间曲线测定法：自肘静脉小剂量注射对比剂，进行 ROI同

层动态扫描，测量 ROI的时间-密度曲线，曲线峰值时间即为扫描延迟时间。对于复杂先天性心脏病的受检者，需要在肺动脉层面测量肺动脉和主动脉2个 ROI，两者均强化即为扫描延迟时间。

③实时血流检测法：设定肺动脉层面作为连续曝光层面，并选择对比剂观察 ROI（肺动脉和主动脉 2 个ROI），注射对比剂后，实时观察 ROI CT 值上升情况，当 CT值达预定值后，手动触发扫描。对心内结构存在复杂畸形者（如心内膜垫缺损、单心室等）加扫第二期，扫描延迟时间为注射对比剂后 35～45 s，即第一期扫描后的8～15 s。

四、图像后处理

1.VR 显示：可以系统观察整个心脏和大血管的关系以及空间位置，显示直观立体，通过不同的体位可以观察到相应的血管变异。

2.薄层 MIP显示：可以观察局部的解剖结构和变异，层厚通常选择5～10 mm。

3.MPR后的图像：

（1）横断面：断面图像与身体长轴垂直，显示人体横断面影像，是显示心脏大血

管的常规体位。

（2）短轴面：断面图像与心脏长轴垂直，显示心脏短轴面影像，范围包括心尖至心底部。心脏短轴适于观察心室的前壁、侧壁、后壁及室间隔，也适用于观察主动脉瓣。

（3）长轴面：断面图像与心脏长轴平行，显示心脏长轴面影像。心脏长轴面适用于观察二尖瓣、左室根部、主动脉流出道和心尖部病变[20-23]。

冠状动脉CT扫描技术

一、适应证

1.冠状动脉疾病的筛选。

2.各种血管重建术的术前定位。

3.血管重建术的术后复查。

4.其他：包括：

（1）未诊断为冠心病的患者在行心脏手术（如瓣膜置换术前）排除冠状动脉狭窄性

疾患；

（2）心肌梗死患者稳定期复查。

二、相关准备

1.心理干预：检查前向受检者介绍检查过程及可能出现的正常反应，以消除受检者的紧张情绪，有利于控制心率。

2. 控制心率： 64 层及以上 CT 机型心率 ≤70次/min， 16层及以下CT机型心率≤60次/min。

3.呼吸训练：训练受检者做深吸气、屏气及呼气动作。

4.安装心电图电极：电极片需要在上臂上举后粘贴，注意避开骨骼。

三、检查技术

1.对比剂注射方案：

（1）使用生理盐水：静脉推注生理盐水可以代替部分对比剂的效果，减少对比

剂用量，有助于增加冠状动脉的增强值以及增强持续时间，同时减少肺动脉增强时间，减少上腔静脉的高衰减伪影。

（2）对比剂注射方案：对比剂浓度为含碘 350～370 mg/ml，采用双筒高压注射器，配合使用生理盐水。具体注射方案有：

①单流率三期方案：流率为 4.0～5.0 ml/s，第一期注射对比剂 50.0～60.0 ml，第二期注射生理盐水 16.0～20.0 ml，第三期注射体积比为 6∶4 的对比剂及生理盐水混合物。

②双流率方案：第一期采用 4.0～5.0 ml/s流率注射 50.0～60.0 ml 对比剂 16.0～20.0 ml 生理盐水，第二期采用 2.5～3.5 ml/s 流率注射 5.0～7.0 ml对比剂 25.0 ml 生理盐水。

（3）根据体质量确定对比剂注射流率：体质量<60 kg，流率为 3.5ml/s；体质

量≥60 kg且<75 kg，流率为 4.0 ml/s；体质量≥75 kg，流率为 5.0 ml/s。

（4）扫描延迟时间：经验时间为延迟 25～30 s 启动扫描。

①小剂量同层扫描时间曲线测定法（test-bolus）：经肘静脉注射对比剂 10.0～

20.0 ml，注射对比剂后 8～12 s 在升主动脉层面连续扫描。

②实时血流检测法（bolus-tracking）：设定升主动脉根部层面（气管隆突下 1 cm）作为连续曝光层面，注射对比剂 8～10 s 后，当升主动脉根部CT 值达 150 HU 预定阈值后，自动或手动触发扫描。

2.扫描体位与参数：

（1）体位：仰卧位，头先进，两臂上举抱头，身体置于床面正中，侧面定位像对

准人体正中冠状面。

（2）定位像：常规扫描胸部前后定位像和侧位定位像，双定位有利于将心脏图像定位到显示野中心。

（3）扫描范围：根据检查需要设定扫描范围。

①常规冠状动脉 CTA扫描从气管隆凸到心底，包括整个心脏。

②冠状动脉旁路移植术后复查静脉桥，扫描范围从主动脉到心底，包括整个心脏大血管。

③冠状动脉旁路移植术复查动脉桥，扫描范围从锁骨到心底，包括整个胸骨、心脏大血管。

（4）参数：

①平扫：层厚≤2.5 mm，层间距 2.5mm，视野 25 cm×25 cm，管电压 120 kV，前瞻心电门控，显示野固定不动。

②冠状动脉 CTA：层厚 0.5～1.0 mm，层间距 0.5～1.0 mm，采用心电门控扫描

方式。

四、心电门控扫描方式

1.心电前瞻门控扫描（序列扫描）：根据前 3～5个心动周期的搏动，预测下一个心动周期 R波的位置，并在相应的时相触发扫描。

2.心电回顾门控扫描（螺旋扫描）：采用螺旋扫描方式，心电信号和原始数据被同时记录下来，根据心电图信号采用回顾性图像重建。

五、图像处理

1.心电图编辑：心电图编辑方法有消除、忽略、插入和R波偏移等。

2. 图像显示：平扫的窗宽 250～350 HU，窗位35～45 HU；增强扫描窗宽 600～800 HU，窗位300～400 HU。

3.冠状动脉重建时相的选择：心率<65次/min，在舒张末期，即 75%～80%时相；当心率为 70～80次/min 时，右冠状动脉最好时相为 45%～50%，左冠状动脉为75%。

4. 三维重组后处理：整个心脏冠状动脉的 VR重组、冠脉树的VR和MIP、曲面重组。

5.心肌灌注成像：扫描方式同冠状动脉CTA。

6.左心室的功能分析：通过回顾性心电门控扫描，可以重建出心脏舒张期和收缩期两个时相的图像。在 CT后处理工作站，计算出舒张末容积、收缩末容积、每搏输出量和射血分数。

六、冠状动脉CTA图像的质量控制

1.对于心率过快采取的方法：

（1）检查前与受检者充分沟通，减少检查时的心理紧张，缓解紧张情绪；

（2）尽量缩短扫描时间；

（3）应用 β受体阻滞剂适当降低心率；

（4）应用双扇区重建法；

（5）心率过快者可采用变速扫描技术；

（6）选择心脏舒张中期或收缩中末期进行成像；

（7）使用半扫描重建技术或多扇区重建技术。

2. 心律不齐造成图像质量下降的处理方法：

（1）使用绝对延迟方法重建：由于 R波后紧邻时相为收缩期，受心率变化影响较小，进行收缩末期重建可获得错层伪影较小的图像。

（2）对冠状动脉进行分段分时相重建，可以获得冠状动脉各个分支不同相位窗的清晰图像。

（3）使用横断面重建不同触发单位进行图像重建，可以部分改善图像质量。

（4）自动化最佳期相选择技术：通过计算各支冠状动脉的运动速度，从而自动化选择运动速度最低的2个时相进行重建，可以获得最佳收缩期和舒张期的冠状动脉图像。

（5）进行相应的心电图编辑：

①单发早搏：可导致瞬时心脏运动加快，可应用心电图编辑软件忽略或删除这一心动周期，用下一个心动周期的数据来补足加以纠正。

②代偿间歇：可以造成与其他心动周期运动状态不一致的现象，此时需要对其前一个 R波进行人为调整，对缺失的信号进行人为的插入，以保证其运动时相的一致性。

③心房颤动：此时的心动周期长度变化范围更大，心动周期更短，图像质量更差。舒张期重建方法已经无法满足时间分辨率的要求，只能进行收缩末期重建和绝对时间延迟重建。

④房室传导阻滞：可引起心动周期延长，改善方法是利用绝对时间延迟进行重建，或进行个体化心电图编辑，采用手动偏移 R峰的办法纠正 R-R间期不等造成的数据不匹配，尽量使重建数据保持在心脏搏动的同一相位。

3.其他因素对成像质量的影响及解决方法：钙化斑块明显者，产生明显伪影，影响冠状动脉的重建效果；检查时身体移动所造成的运动伪影，重建后出现图像模糊。

解决方法：

（1）右心房高密度对比剂伪影：缩短扫描时间、减少对比剂用量和采用双筒高压注射器，能有效消除右心房对比剂伪影对右冠状动脉显示的影响；

（2）呼吸运动伪影：检查前对患者进行屏气训练，尽可能缩短扫描时间，可有效消除呼吸运动伪影；

（3）扫描时间及扫描延迟时间：扫描时间越短，图像质量受屏气后心率波动的影响越小；扫描延迟时间确定的越准确，则冠状动脉对比剂充盈越好，图像质量越佳[24-28]。

肺静脉与左心房CT扫描技术

一、适应证

射频消融术前评价及术中引导、射频消融术后评价。

二、相关准备

同冠状动脉CT扫描技术。

三、检查技术

1.对比剂注射方案：对比剂含碘350～370 mg/ml，注射流率 4.0～5.0 ml/s，第一期注射对比剂 50～60ml，第二期注射生理盐水 25～40 ml。经验扫描延迟时间为 25～30 s。通常采用测定靶血管内对比剂峰值变化来选择适当的扫描启动时间，

具体方式为：

（1）小剂量同层扫描时间曲线测定法（test-bolus）：经肘静脉注射对比剂，注射后延时 8～12 s 开始在肺静脉层面连续扫描；

（2）实时血流检测法（bolus-tracking）：设定肺静脉层面（气管隆突下 4 cm）作为连续曝光层面，并选择升主动脉作为ROI，注射对比剂 8～10 s后，连续曝光采用实时观察 ROI的 CT值上升情况，当 CT值达 150 HU后，自动或手动触发扫描。

2.体位与参数：

（1）体位：仰卧位，头先进，两臂上举抱头，身体置于床面正中，侧面定位像对准人体正中冠状面。

（2）定位像：常规扫描胸部前后定位像，双定位有利于将肺静脉图像定位到显示野中心。

（3）扫描范围：从气管隆凸上 2 cm到心底，包括整个心脏。

（4）参数：

①平扫：层厚 2.5 mm，层间距2.5 mm，管电压 120 kV，选择心电前瞻门控扫描，显示野固定不动；

②肺静脉 CTA：扫描范围同平扫，层厚 0.50～1.25 mm，层间距 0.50～1.25 mm，使用心电门控方式扫描。如果患者心律不齐或屏气不良，可选择螺旋扫描，层厚 0.50～1.25 mm，层间距0.50～1.25 mm，调整螺距和旋转时间，使用最快方

式扫描。

四、心电门控扫描方式

1.心电前瞻门控扫描：与冠状动脉 CTA的门控扫描类似，由于心电触发序列扫描需采用前 RR间隔的平均值，对受检者下一个 RR间隔做出可靠的预测。

2.心电回顾门控扫描：采用螺旋扫描方式，心电信号和原始数据被同时记录下来，根据心电图信号采用回顾式图像重建。

五、图像处理

1.心电图编辑：心电图编辑方法有消除、忽略、插入、 R波偏移等，对于有严重心律不齐的患者，可联合使用多种心电图编辑技巧，最终获得理想的冠状动脉图像。

2. 图像显示：平扫窗宽 250～350 HU，窗位35～45 HU；增强扫描窗宽 600～800 HU，窗位300～400 HU。

3.三维重组后处理：肺静脉 VR重组用于显示肺静脉开口、起源和大体解剖。可以在肺静脉后前位测量肺静脉开口处的宽度，多角度显示左右肺静脉的开口。在必要的情况下，可以测量横轴面肺静脉各分支起始处的最大径和最短径。

肺动脉CTA检查技术

一、适应证

1.胸痛或下肢静脉血栓，怀疑肺动脉血栓者。

2.肺动脉高压或先天性心脏病合并肺血管病变者。

3.中央型肺癌患者了解肿瘤与血管位置关系。

二、检查技术

1.扫描参数：仰卧位，受检部位置于扫描中心。扫描范围从肺尖至肺底。BMI≤25 kg/m2，管电压采用 100 kV； BMI>25 kg/m2，管电压采用120 kV。有效管电流 180～250 mAs，层厚 0.75～1.00 mm，层间距 0.75～1.00 mm。软组织算法重建。探测器组合（64×0.625 mm、 128×0.600 mm、320×0.600 mm）

2. 注射参数：对比剂用量 1.5～2.0 ml/kg，含碘浓度 270～370 mg/ml。注射方式为以 6.0 ml/s的流率注射 20.0 ml生理盐水，然后以 5.0 ml/s流率注射50.0 ml对比剂，最后以 4.0 ml/s流率注射 20.0 ml生理盐水。延迟扫描时间为自动触发扫描方式，阈值为80 HU， ROI置于肺动脉干。

三、图像处理

1.MPR可以更清晰地显示各级肺动脉走行，管腔内栓子大小、分布及范围。

2.MIP能够较真实地反映组织间的密度差异，显示血管壁的钙化及其分布范围，能够直观、立体地显示肺动脉的解剖、走行，尤其对于外周肺动脉的显示有一定优势。

3.VR可以更直观、立体地观察血管结构，追踪血管的起源、走行。

四、影像质量标准

1.清晰显示肺动脉起始及走行。

2.清晰显示肺动脉内血栓及肺动脉充盈缺损情况。

3.清晰显示肿瘤与肺动脉的位置关系。

主动脉CTA检查技术

一、适应证

1.主动脉病变。

2.主动脉病变术后复查。

二、检查技术

1.扫描参数：仰卧位，双手上举与颈椎不在同一层面。扫描范围由胸腔入口至耻骨联合，腹主动脉检查从膈顶至耻骨联合。BMI≤25 kg/m2，管电压采用 100 kV； BMI>25 kg/m2，管电压采用 120 kV。管电流 180～250 mA，层厚 0.75～1.00 mm、层间距0.75～1.00 mm。软组织算法重建。探测器组合（16×0.750 mm、 64×0.625 mm、 128×0.625 mm、 320×0.500 mm）。

2. 注射参数：对比剂含碘 270～370 mg/ml，用量 1.5～2.0 ml/kg。先以 6.0 ml/s流率注射生理盐水20.0 ml，然后以 5.0 ml/s流率注射对比剂 100.0 ml，最后以 4.0 ml/s流率注射生理盐水 20.0 ml。对比剂总量 90.0～100.0 ml，生理盐水总量 20.0～40.0ml。确定延迟扫描时间采用自动触发扫描方式，阈值为 100 HU， ROI 置于降主动气管分叉下 1 cm 水平（腹主动脉检查 ROI在肝门水平，其他参数同主

动脉CTA检查）。

三、图像处理

1.MPR可以更清晰地显示各级肺动脉的走行，管腔内栓子大小、分布及累及范围。

2.MIP能够较真实地反映组织间的密度差异，显示血管壁的钙化及其分布范围，能更直观、立体地显示肺动脉的解剖、走行，尤其对于外周主动脉的显示有一定优势。

3.VR 能使观察者更直观、立体地观察血管结构，追踪血管的起源、走行。

四、影像质量标准

1.清晰显示主动脉所属分支及走行。

2.清晰显示主动脉夹层及破口位置及动脉瘤情况。

3.能清晰显示主动脉与邻近器官的位置关系。