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翻译：刘兴会，陈锰 单位：四川大学华西第二医院 推荐执行摘要 此为该指南的第二版，第一版于2009年以相同题目发布。  产后出血（postpartum haemorrhage，PPH）的预测和预防 PPH的危险因素及如何降低其发生率？ 危险因素 PPH的危险因素可以在产前或者产时出现，应根据危险因素的情况适当调整处理方案。 临床医生应该知晓PPH的危险因素，并在向孕妇提供分娩地点咨询时将其考虑在内。 存在已知PPH危险因素的孕妇应该在具有血库的医院分娩。 降低危险性--治疗产前贫血 应该评估并合理治疗产前贫血，其可降低PPH相关的病症。[2016更新] 降低危险性--减少产时出血 子宫按摩并非预防PPH的有效手段。[2016更新] 第三产程应常规预防性使用宫缩剂，其可降低PPH发生的风险。 无PPH危险因素的经阴道分娩产妇，第三产程预防性使用缩宫素（10iu肌注）。更大剂量的缩宫素不太可能更有效。 剖宫产术中应使用缩宫素（5iu缓慢静滴）促子宫收缩和减少出血。 麦角-缩宫素合剂可用于出血风险增加的无高血压的产妇，其可降低轻型PPH（50-1000ml）发生的风险。 对于出血风险增加的产妇，PPH的综合预防措施效果可能优于单独使用缩宫素。[2016更新] 对于剖宫分娩的有PPH危险因素的产妇，在使用缩宫素的基础上，临床医生应该考虑静脉使用氨甲环酸（0.5-1.0g）以减少出血。[2016更新] PPH如何管理？ 识别出血的严重程度 临床医生应该知晓肉眼估计失血量是不准确的，评估PPH时应该结合临床症状和体征。[2016更新] 沟通及多学科管理，与产妇的沟通 同患者及分娩陪伴者的沟通非常重要，从一开始就应该提供清晰的现场信息。[2016更新] 发生PPH时应通知哪些人员？ 具有一定专业水平的相关人员应处于应对PPH的警戒状态。[2016更新] 当产妇发生轻型PPH（失血量500-1000ml）但并无临床休克表现时，主管助产士和一线产科及麻醉科医生应立即处于警戒状态。 当产妇发生严重PPH（失血量超过1000ml）并持续出血或存在临床休克表现时，立即召集具有经验的多学科团队人员。 轻型PPH的处理方法 没有临床休克表现的轻型PPH（失血量500-1000ml）的复苏方法： ●静脉通道（1个14G静脉通道） ●紧急静脉穿刺抽血（20ml）： --血型及抗体筛查 --全血细胞计数 --凝血功能筛查（包括纤维蛋白原水平） ●每15分钟记录脉搏、呼吸和血压 ●开始输注加热的晶体液 严重PPH的处理方法 严重PPH（失血量超过1000ml）并持续出血或临床休克的处理方案（见附录III）: ●A和B—评估气道和呼吸 ●C—评估循环状态 ●将患者完全平放 ●采用合理措施使产妇保持暖和 ●如果临床需要，即尽早输血 ●在血制品到达之前，最多可输注3.5L加热后的液体，最初输注2L加热的等渗晶体液。后续的液体复苏可使用等渗晶体液或胶体液（琥珀明胶）。不能使用羟乙基淀粉 ●应使用可以使用的最佳方法来快速加热需要输注的液体 ●不应使用特殊的血液滤过器，其可导致补液速度减慢 输血 没有输注红细胞的绝对指征。输注红细胞应根据临床和血液指标进行综合决策。[2016更新] 输注红细胞的选择 严重产科出血的处理方案必须包含有采用O型、RhD（-）和K（-）血进行紧急供血的方案，并尽快转为提供同型血输注。[2016更新] 如果存在特殊的红细胞抗体，需同输血实验室密切联系，以避免在发生致命性大出血时延误输血时机。[2016更新] 所有的分娩机构，尤其是没有血库的小型分娩机构，都应该保证可以提供O型、RhD（-）血源。[2016更新] 不管是剖宫产还是阴道分娩，都可考虑使用自体血回收，以备发生PPH时需紧急用血。[2016更新] 其他血液成分 输注新鲜冰冻血浆（FFP） 如果尚未获得凝血指标结果，但仍有活动性出血，那么在输注4单位红细胞后，应该以12-15ml/kg的剂量输注FFP，直至获得凝血指标结果。[2016更新] 即便尚未获得凝血指标结果，但怀疑凝血功能障碍时，应考虑早期输注FFP，例如胎盘早剥或者羊水栓塞，或者对于PPH的诊断存在延迟。[2016更新] 如果PT/APTT超过正常值的1.5倍，且仍有活动性出血，很可能需要超过15ml/kg剂量的FFP方可纠正凝血功能。[2016更新] 临床医生应该意识到在预计可能需要的时候就应该通知血库准备相应的血液成分，因为需要解冻而总是会有一定的时间延迟。[2016更新] 纤维蛋白原 对于尚未控制的PPH，应该维持血浆纤维蛋白原水平在2g/L以上。[2016更新] 冷沉淀可作为纤维蛋白原的替代品输注。[2016更新] 输注血小板 发生PPH后，当实验室检查提示血小板水平低于75×10^9/L时，应该输注血小板。[2016更新] 抗纤溶药物是否有益？ 治疗PPH时，应该考虑使用氨甲环酸。[2016更新] rFVIIa的使用是否有益？ 在治疗严重PPH时，不推荐常规使用rFVIIa，除非其是作为临床试验的一部分。[2016更新] 严重PPH的监测和检查：应作哪些检查以及如何对产妇进行监测？ 严重PPH（失血量超过1000mL）且出血尚未控制或临床休克的监测和检查方案： ●紧急静脉穿刺抽血（20ml）： --交叉配血（至少4单位） --全血细胞计数 --凝血功能筛查（包括纤维蛋白原水平） --基础肝肾功能检查 ●每15分钟测量体温 ●持续监测脉搏、血压和呼吸（采用血氧计、心电图和自动血压记录仪） ●保留尿管以监测尿量 ●2个14G的外周血管通道 ●考虑使用动脉导管监测（有经验的穿刺人员到场后尽快完成） ●如果出血已控制或者需要严密的监测，可考虑转至加强治疗中心 ●使用改良的产科早期预警评分表（MEOWS）进行记录（见附录IV） ●如果发现MEOWS表评分异常，应迅速作出反应 ●记录液体平衡、失血量、血液制品和抢救过程  麻醉医生在PPH处理中的作用？ PPH的处理需要多学科团队协作：麻醉医生对于维持血流动力学稳定至关重要，如有必要，还负责决定并实施最佳的麻醉方法。[2016更新] 可以采取哪些止血措施？ 临床医生应该准备好采用多种联合手段控制PPH，包括药物、机械方法和外科手术。这些方法都应该直接针对出血原因。[2016更新] 可以采用哪些药物和机械防范？ 如果出血是因为子宫收缩乏力，则应该轮流地序贯使用机械方法和药物治疗，直至出血停止。 可以采用哪些手术止血方法？ 如果药物止血失败，应该尽早采用外科手术干预。 如果子宫收缩乏力是唯一或者主要原因，宫腔球囊填塞可作为大多数患者的一线“外科”止血方法。 保守手术治疗可尝试作为二线止血方法，但需视临床情况和医生专业水平而定。 推荐手术室内有子宫压迫缝合的手术图示。 切除子宫宜早不宜晚，尤其是合并胎盘植入或者子宫破裂。 如有可能，应该同第二个经验丰富的医生共同作出切除子宫的决定。 如何处理晚期PPH？ 对于发生晚期PPH的产妇，应该行阴道微生物检测（阴道上段和宫颈内拭子），如果怀疑子宫内膜炎，应合理使用抗生素治疗。[2016更新] 盆腔超声检查可以帮助排除妊娠物残留，尽管妊娠物残留的诊断并不可靠。[2016更新] 需要经验丰富的临床医生进行或者指导采用外科方法清除残留的胎盘组织。 风险管理 培训和准备：如何保证PPH的最佳管理？ 每个产科单元都应该具有PPH的多学科管理方案。[2016更新] 所有产科人员都应该接受产科急症处理的相关培训，包括PPH的处理。 PPH的培训应该是多学科的培训，包括团队协作演练。[2016更新] 对于所有失血量超过1500mL的PPH案例，应该作为正式的临床案例讨论对象。 记录 准确记录PPH患者的分娩情况非常重要。 任务报告 在双方均方便的时间，临床医生应该向孕妇（尽可能包括其分娩陪伴者）提供讨论产科出血抢救相关事件的机会。 说明：关于证据和推荐等级分类具体参见原文。 表格和附录 参考文献：Mavrides E, Allard S, Chandraharan E, Collins P, Green L, Hunt BJ, Riris S, Thomson AJ on behalf of the Royal College of Physicians. Prevention and management of postpartum haemorrhage. BJOG 2016; DOI: .10.1111/1471-0528.14178. (RCOG Green-top Guideline No. 52) 刘兴会教授 四川大学华西第二医院产科主任 博士生导师、主任医师 中华医学会围产医学分会候任主任委员 中华医学会妇产科分会产科学组副组长、四川省学术和技术带头人及有突出贡献的优秀专家、四川省医学会围产医学专委会前任及候任主任委员、中华预防医学会出生缺陷预防与控制专委会妊娠期疾病与出生缺陷防控专业学组组长、中华医学会妊娠期高血压疾病学组委员、中华医学会新生儿复苏学组委员等；兼任《实用妇产科杂志》、《中华妇幼临床医学杂志（电子版）》、《妇产与遗传（电子版）》副主编；《中国实用妇科与产科杂志》常务编委、《中华妇产科杂志》、《中华围产医学杂志》等杂志编委。 |
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