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1简介 腹腔镜袖带胃切除术（LSG），作为治疗病态性肥胖的代表术式，在美国减肥手术中占2%。在美国，1988年该技术替代了胆胰转流术；在英国，LSG逐渐替代了Magenstrasse and Mill术。在过去的几年里，在肥胖症治疗的外科领域，该技术已获认可，因为其手术时间短、手术创伤小，且迄今为止的研究表明其并发症少、体重减轻明显。而且必要情况下，若行二次手术是相对可行的。
有报道（Himpens et al., 2006; Tucker et al., 2008）显示术后12个月患者体重平均减轻（EWL）54～81%，且有报道（2004 ASBS Consensus Conference on Surgery for Severe Obesity, 2005）表明术后肥胖症的并发症获得改善。
2手术入门 Ⅰ.定义及原则
袖带胃切除术，即大弯侧胃切除术、垂直胃切除术。该术式通过切除大弯侧的胃，使残胃容积减至60至120ml。残胃容积可因胃管的大小（＜40 French）而有所改变。
Ⅱ.生理
袖带胃切除术（SG）通过2种机制导致体重减轻：
1)通过减少胃的容积和削弱胃的动力起到机械限制的作用
2)通过切除大部分产脑肠肽组织，起到体液调节的作用。脑肠肽是28氨基酸肽，由胃底泌酸腺分泌（Ariyasu et al., 2001）。它是一种有效的刺激食欲肽，通过激活位于下丘脑和垂体的受体而发挥作用（Mognol et al., 2005; Himpens et al., 2006）。胃底含有的脑肠肽是十二指肠的10至20倍。在SG术中，胃底的切除导致大部分产脑肠肽组织消失，因此食欲下降。
Ⅲ.结果
就短期疗效而言，袖带胃切除术是最有效的减肥术式；术后6个月和12个月体重减轻（EWL）分别介于35～71%和33～81%。据报道（Gumbs et al., 2007; Baltasar et al., 2005; Lee et al., 2007），术后3年EWL与RYGB术后相似。其长期结果受术中使用胃管大小的不同而有所改变。其大小必须小于40 French。术后残胃容量随之减小（Weiner et al., 2007）。
Ⅳ.体重减轻失败
袖带胃切除术后体重重又增加与残胃的扩张有关。在手术技术层面，有以下若干点可解释为何部分患者会发生此情况：
-胃管过大；
-随着时间的推移，慢性胃扩张；
-胃后壁因褶皱术中切除不充分；
-大量进食、反复呕吐或远端梗阻导致残胃压力过大
对于体重减轻失败者，在外科领域，可行以下术式（Baltaser et al., 2006; Gagner and Rogula, 2003）：
-二次腹腔镜袖带胃切除术
-胃旁路术
-腹腔镜十二直肠转位手术(LDS)
3解剖 · 解剖关系
· 胃大弯 -上级：胃大弯通过胃膈韧带固定于膈肌，它也是真正的胃悬吊韧带。
-内侧：胃体对应于胃大弯垂直部。其通过胃脾韧带连接于脾门，其中含有胃短血管。
· 胃小弯 胃小弯较胃大弯位置深。
1.胃小弯
2.胃大弯
3.脾
· 血供 胃的血供大部分来源于腹腔干及其分支：胃左动脉、脾动脉和肝总动脉。
1.小弯侧的动脉弓由胃左动脉和胃右动脉提供，且以前者为主；
2.大弯侧的动脉弓由胃网膜左动脉和胃网膜右动脉提供；
3.4或5支胃短动脉构成脾动脉终末支，于近脾处发出，另有胃网膜左动脉。
-胃网膜左动脉：脾动脉下方的分支
-胃短动脉：源于脾动脉，主要供应胃底
4适应证和禁忌证 Ⅰ.一般适应证：
对于所有病态性肥胖，手术标准有：
-BMI＞40；
-BMI＞35，并伴有并发症；
-保守治疗1年失败者；
-行规律体育锻炼者。
Ⅱ.特殊适应证：
在以下情况下，SG术较胃旁路术或胆胰转流术具有优势：
-肝硬化；
-炎症性肠病；
-严重肠粘连；
-严重并发症；
-ASA Ⅲ或Ⅳ级；
-胃息肉；胃内分泌肿瘤。
Ⅲ.在胃旁路术或胆胰转流术后，如遇以下情况，SG术将作为首选：
- BMI＞60；
- BMI＞50，伴ASA Ⅲ或Ⅳ级。
Ⅳ.绝对禁忌证：
- BMI＜35；
-禁忌全麻者；
-妊娠；
-严重精神失常；
-吸毒和酗酒成瘾；
-食管炎未经治疗；
-巨大食管裂孔疝。
5术前准备 Ⅰ. 实验室评估：基础生化指标，全血计数，甲状腺功能，血皮质醇，尿皮质醇，血胆固醇，血甘油三酯，维生素（A, B1, B6, B9, B12, C）。
Ⅱ.上消化道内镜检查：
-排除炎性胃病、胃溃疡，检测并治疗幽门螺杆菌感染。
Ⅲ.腹部超声：
-排除胆囊结石，若存在则行袖带胃切除术时，一并实施胆囊切除术。
Ⅳ.心血管评估：
-排除麻醉禁忌证。
Ⅴ.精神评估：
-排除任何可能导致术后限制食物摄入失败的行为异常。
Ⅵ.内分泌评估：
-排除可能引起病态性肥胖的内分泌疾病。
Ⅶ.牙齿的评估。
6手术室布置 · 患者 标准体位：
-仰卧，双腿固定；
-间歇性充气行腿部压缩以预防深静脉血栓；
-双臂展开；
-双足固定；
-所有接触区需仔细检查并置垫子，以避免神经和动脉受压或压疮的形成。
· 手术团队 标准位置：
1.术者位于患者两腿之间。
2.第一助手位于患者右侧。
3.第二助手位于患者左侧。
4.洗手护士位于术者右侧。
5.麻醉师位于患者头侧。
· 设备 1.手术台：常规可承受250kg的手术台。
2.麻醉设备。
3.腹腔镜设备。
4.2个高清监控器。
5.电凝装置。
7气腹
以常规方法，标准建立气腹，腹内压最大可达15mmHg。
充气的压力值：
由于腹壁较厚，有时有必要增加腹内压至14mmHg，甚至15mmHg。当腹内压升高时必须提醒麻醉师，并监测患者二氧化碳分压。
8穿刺孔的布局
· 穿刺孔
原则：
鉴于腹壁的厚度的操作野的深度，穿刺孔的布局非常重要。通常使用5个穿刺孔：
A:观察孔
B和C:操作孔
D和E:牵拉孔
· 观察孔 首先选择观察孔。其位置以剑突下一个半手宽度处为宜。此处，操作主要的困难在于存在既大又充满脂肪的圆韧带，故需以中线偏左置入穿刺孔。
· Reverse Trendelenburg（头高脚低位） 随后，患者取反Reverse Trendelenburg（头高脚低位），可降低腹腔脏器，从而清晰显示上腹部手术野区。
· 操作孔 随后，在监视下置入其它穿刺孔。B和C为操作孔。
· 牵拉孔 D置入肝脏牵开器。
E置入胃牵开器。
9器械
1.30度腹腔镜
2.电钩
3.剪刀
4.双极电凝钳
5.无损伤钳
6.冲洗器
7.线性切割器
8.持针器
9.肝脏牵开器
10.Ligasure（血管闭合器）
10暴露及游离
· 识别幽门
以幽门近端6cm处为始切除胃。必须仔细识别幽门。另外也可以通过胃Latarjet神经（Latarjet’s nerve）与大弯侧的垂直连线来识别。
通过牵开胃窦部表面的组织可暴露幽门区。而大网膜则全部置于下方。
随后幽门可被容易触及。
之后向幽门近端测量至6cm处。此处恰是胃Latarjet神经（Latarjet’s nerve）与大弯侧的垂直连线。
打开大网膜进入小网膜囊，以备作为胃大弯侧的离断处。
· 游离贲门 -牵开肝脏：
向头侧和右侧牵开肝左叶，暴露胃上部和食管裂孔区。
肝脏牵开器和肝脏之间的接触面必须足够大以避免肝纤维囊的破裂。
任何的出血都会影响手术野，并会吸收部分的光线强度。
-游离贲门：
随后暴露食管裂孔区，解剖并游离His角。这是为游离胃作准备的最后一步。
11游离胃
从远端至近端，使用Ligasure（血管闭合器），靠近胃组织，切开大网膜。在上1/3，离断胃短血管。大网膜的游离需直至His角处。
12切割 · 切割线 袖带胃切除通过连续使用线性切割器（60mm）完成，该切割器可由左侧15mm穿刺孔置入，以胃角切迹远端、迷走神经鸭爪支水平为始进行切割。实施切割时，胃应向侧方牵拉。
第一把60mm线性切割器（绿色钉仓的是48mm线性切割器）置于离胃小弯2cm处，以保障残胃的血供及避免阻塞胃腔。
保留前后方迷走神经，以保证胃的正常排空。
· 胃袋的容积
随后麻醉师置入36 French的胃管，沿胃小弯，插入十二指肠。
· 切除胃 连续使用60mm线性切割器（蓝色钉仓的是35mm线性切割器），直至His角，完成胃的切割。
· 加固切割线 加固切割线以减少术中术后出血和漏的风险。
可使用以下材料：
-可吸收缝合线；
-生物可吸收聚乙内酯共聚物（Seamguard, W.L. Gore&Associates）
-纤维蛋白胶
13取出标本
将切下的标本置入标本袋，可通过左侧12mm穿刺孔或通过观察孔取出。
14术后管理 术后不置鼻胃管。
对术中操作困难和术后表现发热、心率加快、呼吸加快、白细胞异常升高、怀疑消化道漏的患者，术后行上消化道造影检查。
如果无异常，患者可开始进食。术后2至9天，流质。接下来的3周，进食软食或充分切碎的食物。之后，患者可逐步恢复至正常饮食，同时建议患者进食时需充分咀嚼。
患者通常于术后第2天出院。
出院后1周，拆除缝线或钉子时，行第一次随访。随后分别在术后第1、3、6和12个月进行随访。
15优势/弊端 优势：
-无消化道吻合；
-无肠系膜损伤；
-无异物（既无异物相关并发症，也无需术后调节）；
-可进行内镜检查；
-消化道溃疡风险低；
-维生素和矿物质的吸收未受改变；
-住院时间短；
-因保留胃窦使胃肠道连续性正常，且神经的保留使胃排空正常；
-仍可行多种其它术式（如胃旁路术或胆胰转流术）。
弊端：
-切割相关并发症；
-不可逆性。
16并发症 急性（术中）：
-出血；
-脾脏损伤；
-肝脏损伤；
-脓肿；
-胃袋狭窄。
术后：
-切口疝；
-胃食管反流；
-狭窄；
-血栓形成；
-肺栓塞；
-胃迟缓；
-过度呕吐致硫胺素缺乏，导致Wernicke综合症；
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