单切口腹腔镜远端胃癌根治术治疗早期胃癌

昵称36286028 2016-10-25

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《胃癌》连载019

作者|Sang-Hoon Ahn 1,2 , Do Joong Park 1,2 , Hyung-Ho Kim 1,2

1 Department of Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea;

2 Department of Surgery, Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam, Korea.

译者|黄世金，广西医科大学第一附属医院妇产科。

1 前言

腹腔镜胃癌根治术已经被广泛用作治疗早期胃癌的可选治疗方法，且据报道能让患者获益，因为与开腹胃癌根治术相比，腹腔镜手术有更好的早期术后结局以及可观的长期肿瘤结(1,2)。

与此同时，人们正在努力把腹腔镜手术的创伤减到最小。经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)和单切口腹腔镜手术(single incision laparoscopic surgery，SILS)是其中的代表。由于设备的限制和缝合内腔切口的难度等原因，NOTES仍处于研究领域，而已经有大量报道SILS在各种临床手术领域中的应用(3)。

SILS已经被应用于减少腹壁切口和创伤，经脐部容易进入腹腔且不会留下任何可见的瘢痕。除了有更好的美容效果外，与传统腹腔镜手术相比，SILS手术能减轻患者术后疼痛和缩短住院时间，从而使患者术后恢复更快(4)。尽管仍缺乏长期的数据支持SILS的结局，但是对实施SILS的肿瘤患者的报道数据为单孔手术的技术可行性提供了支持(5)。

然而，对比治疗早期胃癌的单切口腹腔镜远端胃癌根治术(single-incision laparoscopic distal gastrectomy，SIDG)与腹腔镜下远端胃癌根治术(laparoscopic distal gastrectomy，LDG)，SILS在胃癌根治术领域的可行性仍未被证实。

目前只有3个文献报道描述了用这种手术治疗早期胃癌(6-8)。此外，所有这些报道在SIDG术中使用了1个或2个额外辅助的孔(表1)。与传统的LDG相比，此手术的技术难度就是所需时间长，尽管淋巴结切除数并没减少。

于此，我们简短地介绍我们在首尔国民唐盆医院开展SIDG的临床经验。

2 方法

2.1 研究设计和资料收集

收集因胃癌进行腹腔镜下远端胃癌根治术(laparoscopic distal gastrectomy，LDG)的患者的前瞻性维护资料并进行回顾分析。从2010年10月~2013年1月30日，先后共30例早期胃癌患者在韩国首尔国民大学盆唐医院进行了SIDG。前10例SIDG患者增加了2 mm的辅助穿刺孔。后20例患者进行了无辅助穿刺孔的SIDG(单纯SIDG)。

30例手术中除了最先的7例之外，均由在开展单孔手术前曾经做过100例LDG和50例以上传统开腹胃癌根治手术的同一个医师进行。本研究纳入的患者术前诊断均为Ⅰ期(美国癌症联合会AJCC第7版)且无淋巴结(lymph node，LN)肿大。

2.2 手术技巧

2.2.1 单纯单切口远端胃癌根治术及D1+β淋巴结清扫术

患者取膀胱截石位及头高脚低位。术者及扶镜者站在患者两腿之间。取经脐纵切口长约2.5 cm。在脐切口置入含4孔的商业套管后(手套安装固定圈Glove port；韩国京畿道富川市Nelisy医疗公司)，向腹腔充入CO2至13 mmHg建立气腹。除此之外，不增加其他辅助穿刺套筒trocar。使用10 mm灵敏的高清镜头(Endoeye灵敏高清摄像系统；日本东京奥林巴斯医学系统有限公司)来引导手术视野和使用超声刀(美国俄亥俄州辛辛那提市内镜手术有限公司，爱惜康)进行切除手术。在单孔手术中使用传统的腹腔镜抓钳在胃大弯侧进行操作和使用弯曲的器械在胃小弯侧进行操作(奥林巴斯医学系统有限公司)，包括进行胰腺上淋巴结清扫。用带直针的2-0 普理灵和5 mm的止血夹改良合并缝合缩短镰状韧带及肝左叶(6)。距离胃网膜弓约3~4 cm处进行部分大网膜切除，并清扫第4组淋巴结。为防止大网膜梗死，远离大网膜分枝结扎左侧胃网膜血管。然后，从结肠系膜及胰十二指肠头部切除和移除大网膜。用逆行的方法靠近右侧胃网膜弓。首先切除十二指肠及根部之间的间隙，包括右侧胃网膜血管及第6组淋巴结，然后将这些组织从十二指肠和远端胃分离。至此，很容易切除和分离右侧胃网膜血管区而没有多少出血。切除第6组淋巴结之后，充分暴露胃右动脉及肝固有动脉以切除第5组及12a组淋巴结。术者将抓钳换成原型弯曲器械。接着于根部切断胃右动脉。用腹腔镜直线切割器(Echelon 60 mm-3.5和4.5；Ethicon)从幽门远端2 cm处切断十二指肠。沿着各个动脉清除位于胃左动脉右侧的第8a组及第9组淋巴结。暴露胃左动脉和静脉并分别钳夹切断，并清扫第11pl组淋巴结。然而，因行D2淋巴结切除，所以不暴露肝门静脉及脾静脉。清扫第1站淋巴结，包括迷走神经，以及胃小弯侧淋巴结以方便横断胃。用直线切割器横切胃后，将标本装进塑料标本袋并无需扩大脐部切口就可将标本取出。

2.2.2 非离断Roux-en Y胃空肠吻合术

使用腹腔镜灵活直线切割闭合器进行腔内吻合(Echelon flex 60-3.5和4.5；美国俄亥俄州辛辛那提市爱惜康内镜手术有限公司)。为了进行逆蠕动胃空肠吻合，在胃大弯侧切开2个小孔及离Treitz韧带20 cm处空肠切开两个小孔。胃空肠缝合(G-Jstomy)成型后，检查吻合线及内腔是否有出血，接着用直线切割器闭合共同开口。接着，用腔内的方法将两个直线切割器在胃空肠吻合口下25 cm处进行空肠—空肠侧侧吻合( J-Jstomy)。最后，用无刀直线切割器在G-Jstomy和J-Jstomy之间进行输入袢吻合以防止胆汁反流。检查腹腔内有无出血，经脐部

切口在肝下区周围放置1根Jackson-Pratt ( J-P)引流管，最后缝合切口。

3 结果

3.1 患者的基本情况和临床特征

患者的基本情况如表2所示。SIDG组共有23名男性及7名女性。平均年龄56.2±12.8岁。

3.2 手术数据

所有手术，包括D1+β或D2淋巴结清扫术都无中转腹腔镜或开腹手术，都是由同一个外科医生进行并都以R0状态完成。两组的手术参数详见表3。平均手术时间的计算是从切皮开始至缝合皮肤切口结束。SIDG组的平均手术时间为175.5±46.6 min，术中出血为49.3±40.9 mL。前10例手术增加了1个2 mm的辅助孔，后20例为单纯SIDG，没有增加任何辅助孔。无严重的术中事件或并发症。

3.3 术后结局

术后的手术结局详见表4。

在SIDG组出现早期并发症的有3例(10%)。早期并发症包括1例伤口血肿、1例胃延迟排空、1例吻合口狭窄。伤口并发症通过保守治疗后好转。胃延迟排空经禁食5天后好转。1例(3.3%)患者发生高于Clavien-Dindo Ⅲa级的并发症，通过放置临时支架来治疗。

3.4 病理结果

本研究的病理结果如表5所示。所有患者在术前检查都被诊断为早期胃癌。淋巴结清扫数为46.9±12.2。