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2017年的第一天，跟随CCCF课堂的脚步，沉迷学习，日渐消瘦…… 翻译｜中南大学湘雅三医院 刘晓明 王芬 来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品） 2016克罗恩病诊治欧洲循证共识意见 第一部分 诊断和药物治疗 EUROPEAN Evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease 2016: Part 1: Diagnosis and medical management 1.0 简介 克罗恩病（Crohn's disease，CD）是一种由遗传因素与环境因素共同作用的终身疾病，为发达国家常见病，然而其在世界范围内“发病地图”正快速发生变化。引起克罗恩病的特殊病因尚不明晰，短期内揭示其确切发病机制的可能性较小，且目前尚无有效的对因治疗方案，因此临床医师须依据最新前沿知识给予患者合理的建议（通常有不同的意见）。 本共识根据相同的循证医学标准来阐述欧洲各国克罗恩病指南的差异（如英国、德国），但并不意味着取代原有指南，而是致力于整合不同观点，进而提升克罗恩病诊治水平。 本共识部分基于ECCO先前的CD共识，经主席及各参与者（由ECCO指导委员会根据其发表著作及个人陈述遴选）充分讨论，通过若干步骤及遵循标准操作程序，进而达成一致意见。六个相关工作组如下：工作组1， CD的定义与诊断；工作组2，CD急性疾病的药物治疗；工作组3 ，CD的维持治疗；工作组4，CD的手术治疗；工作组5，CD相关肠瘘疾病；工作组6，CD肠外疾病及其它特殊疾病。参与者被要求根据文献依据，解答有关CD诊断与治疗的临床实践经验（Delph流程）：各组成员利用Medline/PubMed/ISI/Scopus、 Cochrane Database等数据库，纳入包含有主题或关键词的文章，并根据Oxford Centre for Evidence-Based Medicine（2011版）来评定证据等级（http://www./index.aspx?o=5653）。 各工作组通过网络或会议在成员间进行讨论，后由各工作组组长分别撰写各自负责部分的全文。提出的相关声明与支持文献随后网上公开，并进行两轮投票（第一轮投票者为所有的共识参与者，第二轮为ECCO所有成员）。之后在专家会议上（2013年10月12日，柏林）对全文主要观点或声明提出修改意见，所有共识及证据等级均由80%以上参会者投票通过。总负责人根据专家会议意见级表决结果修改全文，初定稿、再次讨论修改、最后定稿。 本共识基于前期欧洲共识（2006，2010），体现了CD诊治的最新动态。举例来说，维多珠单抗（vedolizumab）的最新临床实践与EMA、FDA认证文件，专家会议后初步成为本指南中治疗CD的推荐药物，但工作组仍不断纳入维多珠单抗的相关报道，并再度将修改后的观点（声明）讨论，直至2016年2月定稿。我们预计将在3年后启动该指南的更新修订，兹将全文发表如下。 1.1 定义 本共识延续以往对CD疾病相关名词的一致的、一贯的定义（具体参考历次CD指南），尽管有些描述仍存在歧义，但不妨碍对相关术语的共同解读。 1.1.1 活动期（Active disease） 为了便于阐述，本共识中“疾病活动度”（Clinical disease activiry）被分为轻度（mild）、中度（moderate）及重度（severe），但这并非精确的实体定义。为研究“活动性CD”，临床试验中通常招募活动指数（Crohn’s Disease Activity Index ，CDAI）大于220分的患者，即“活动期”。与之相比，“缓解期”（或“稳定期”）指标被广泛认为是CDAI < 150分，“治疗有效”被定义为治疗后CDAI下降 > 100分。 1.1.2 缓解期（Remission） 多数临床试验以CDAI < 150作为CD症状缓解的标准，但CDAI有自身局限性。目前，包括CRP <10mg/L、内镜、影像学甚至组织学等客观指标正在改变传统上“缓解期”理解。但在时间维度上，ECCO与国际炎症性肠病组织的观点一致，即认为缓解期需至少持续12个月。 1.1.3 治疗有应答（Response） 有不同的定义，虽然在某些报道中，如使用英夫利昔单抗（infliximab）后CDAI下降≥70分（ΔCDAI ≤ -70）即认定“治疗有应答”，但其定义仍应为治疗后CDAI下降≥100分（ΔCDAI ≤ -100）。 1.1.4 复发（Relapse） 自然或药物治疗进入缓解期后，CD相关临床症状再发，并倾向于根据实验室指标、影像学检查及内镜检查等疾病活动证据。进行临床研究时，建议以CDAI > 150分且ΔCDAI > 70分为标准。相对1.1.3中“治疗有应答”的定义，ΔCDAI > 100分的定义更合理，但目前文献报道中尚无一致意见。 1.1.5 早期复发（Early relapse） 经先前治疗达缓解期3个月内的任意时间复发，即为“早期复发”，因此临床相关的“治疗意义”（therapeutic significance）需要被准确定义。 1.1.6 复发模式（Pattern of relapse） 临床上通常可分为偶发（复发≤1次1/yr）、频发（≥1/yr）及持续型（持续活动性CD，无缓解期），因此“预后意义”（prognostic significance）需要被准确评估。 “慢性活动性疾病”（chronic active disease）以往被看作激素依赖、激素抵抗、激素敏感，或是应用免疫抑制剂后仍有活动性炎症的疾病。鉴于各方表述属于不同范畴，该名词需要更准确的分类定义，例如“激素抵抗型慢性活动性疾病”或“激素依赖型慢性活动性疾病”。 1.1.7 激素抵抗型疾病（Steroid-refractory disease） 经相当于泼尼松龙1 mg/kg/day治疗超过4周，疾病仍处于活动期。 1.1.8 激素依赖型疾病（Steroid-dependent disease） （1）虽能维持缓解，但激素治疗3个月后，泼尼松龙仍不能减量至10 mg/d（或布地奈德3 mg/d）； （2）停用激素3个月内复发。 对于“激素抵抗型”与“激素依赖型”的评判，需严格排除疾病本身相关的并发症。“激素依赖型”定义为激素减至泼尼松龙10 mg/d（等效剂量）之前，激素的使用时间不超过3个月。停用激素后三个月内复发者仍被认为是激素依赖。以上定义存在主观性，但可以指导用于临床实践指导及统一临床试验标准。治疗CD的最终共同目标是完全停止激素使用。 1.1.9 再发（Recurrence） “再发”最适用于手术完全切除肉眼可见的病变部位后，肠道新发现的CD病变，但患者通常无明显临床症状（区别于“复发”这一针对症状学范畴的术语）。 1.1.10 形态学复发（Morphologic recurrence） 指完全切除肉眼所见病变肠段后，通过内镜、放射学检查或再次手术发现肠道的CD新病变，多发于回肠新末段（通常有术后解剖改变）或吻合口处。内镜下复发评估多采用Rutgeerts评分（0级：无病变；1级：≤5个阿弗他溃疡；2级：≥5个阿弗他溃疡，在各个病变之间仍有正常黏膜，或节段性大病变，或病损局限于回肠-结肠吻合口处（≤ 1cm）；3级：弥漫性阿弗他回肠炎伴弥漫性黏膜炎症；4级：弥漫性黏膜炎症并大溃疡、结节和/或狭窄。充血和水肿不能单独作为复发的表现）。影像学技术可作为内镜技术的补充手段。 1.1.11 临床复发（Clinical recurrence） 在手术完全切除肉眼可见的病变部位后，CD症状复发伴形态学复发，其中形态学复发是诊断临床复发的必要条件之一。值得注意的是， CD症状也可由其他因素（如肠道动力障碍、胆汁吸收不良）引起，这可能降低炎症因子、炎症细胞浸润、纤维化病变等指标在诊断“临床复发”的权重。 1.1.12 局限疾病（Localised disease） CD受累肠道长度<30cm，常应用于回盲肠部位（<30cm 回肠 ± 右半结肠），该标准也适用于孤立的结肠疾病，甚至于近端小肠疾病。 1.1.13 广泛CD疾病（Extensive Crohn's disease） 全肠段受累部位总长度>100cm，适用于不连续的肠道炎症。目前争论集中于30cm-100cm这一“灰色区域”，但目前对于“广泛疾病”的定义明确地体现了更高的炎症负荷以及药物/手术治疗必要性。 1.1.14 替代疗法（Alternative therapy） 常规西医治疗以外的方法，可代替常规治疗。 1.1.15 补充疗法（Complementary therapies） 与传统治疗方法类似的辅助方法。 （本文仅供学术交流） （整理及校对：夏璐） 译者简介 刘晓明，医学博士，中南大学湘雅三医院消化内科医师。吴阶平医学基金会IBD联盟青年委员、中国幽门螺杆菌信息中心编辑委员会委员、湖南省内科学会专业委员会Hp学组秘书。2007-2016年就读于中南大学湘雅医学院临床医学专业（本硕博连读），2013-2015年赴美国埃默里大学医学院访问交流。科研方向为瘤性细菌感染致上皮细胞非可控性炎症的相关机制、紧密连接蛋白（Tight Junction）与炎症性肠病的免疫机制。 王芬，中南大学湘雅三医院主任医师 、教授，博士生导师，消化内科副主任。北京医学奖励基金会IBD专委会委员、吴阶平医学基金会中国IBD联盟委员、中华医学会老年消化病协作组委员、海峡两岸医药交流会消化专委会青年委员、中华医学会消化内镜学会胃疾病组委员、中华医学会幽门螺杆菌科研协作成员。2012年赴哈佛大学附属BIDMC生物医学中心研修一年。现为非可控炎症与肿瘤湖南省重点实验室瘤性病毒和细菌方向PI。 |
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