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“剖宫产术后发热大家经常会见到，妇产科医生已经习惯经验性的用药，但是有些病例，并不是平时所想那么简单。” 作者：梁亮 （广西壮族自治区人民医院检验科微生物室） 编写：廖丹 杨乐 病例描述 女性患者，25岁，剖宫产术后11天，反复发热、腹痛9天入院。既往体健。曾在某县级医院行剖宫产，术后次日无诱因下出现全腹疼痛，腹胀，伴反复发热，最高达39.6℃，血常规：白细胞20.5×10^9/L↑，中性粒细胞85.6%↑，未明确感染病原菌。在产科予抗感染治疗（具体不详）后好转出院。 出院后仍时有腹痛，发热。遂到另一三级医院就诊。血常规：WBC30.53×10^9/L，中性粒细胞90.4 % PCT3.57ng/ml。 在产科，剖宫产术后发热可是很常见的，该例患者术后发热是非感染性还是感染性？ 先来看看两者的区别： 非感染性发热：这是术后最常见的症状，大部分病人体温超过37℃，甚至高于38℃。常在术后次日出现。常见原因：手术时间长(超过2小时)，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。 感染性发热：术后第一个小时出现高热 (>39℃) ，如果能排除输血反应，多考虑链球菌或梭菌感染，吸入性肺炎，或原已存在的感染。术后感染引起的发热往往体温较高（>38.5℃），常伴随白细胞升高，出现反复发热。感染性发热的危险因素包括病人体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶。手术因素有止血不严密、残留死腔、组织创伤等。 该例患者术后反复发热，体温较高（>38.5℃），白细胞及中性比例较高，PCT上升，首先考虑为感染性。 既然是感染性发热，引起感染的部位是哪里？ 首先来看实验室检查： 血培养：入院后送检血培养1次，培养结果为阴性。B超检查示有子宫后方囊肿，右侧髂窝处混合性包裹积液。B超诊断明确，此患者考虑为术后感染导致的腹腔脓肿。  B超检查示有子宫后方囊肿，右侧髂窝处混合性包裹积液。 明确感染病灶后，是不是就能治好了呢？ ——并没有！ 产科医生先经验性的使用抗菌药物，同时查找病原菌。 但是在产科查找病原菌未果：阴道后穹隆穿刺置管抽出10ml黄褐色脓性分泌物，送微生物学检查。标本涂片镜检仅见多量白细胞，未发现细菌及真菌形态；平板培养72小时未见细菌及真菌生长。 由于感染病原菌不明确，在产科予经验性抗感染治疗，左氧氟沙星0.5g·bid·2d；奥硝唑 100ml·bid·3d；亚胺培南1g ·q8h ·7d，症状无明显缓解。 患者转入外科，外科医生决定再次取标本 予CT引导下行腹盆腔脓肿穿刺置管术，抽出腹腔淡黄色恶臭脓液共260ml，再次送微生物学检查。标本原始涂片可见极少革兰染色阴阳不定的细小球杆菌，伴多量白细胞浸润，考虑可能为不典型的革兰阳性杆菌或厌氧菌属所致感染。 这些细小球杆菌到底是什么呢？ 经培养24小时后，血平板上肉眼可见极其细小的不溶血灰白色菌落，直径阴道加德纳菌。  阴道加德纳菌革兰染色涂片  阴道加德纳菌血平板菌落形态 真相大白：原来是阴道加德纳菌引起的腹腔脓肿！ 病原菌明确后，进行脓肿手术引流，予甲硝唑 100ml·bid ·5d，亚胺培南1g·q8h·10d治疗后，患者体温正常，治愈出院。 病例讨论 患者明确为阴道加德纳菌感染，但是初期已用过同类抗生素治疗，为何疗效不佳？ 这有可能因为病灶为深部组织脓肿，抗生素静脉用药局部难以达到有效浓度；给药时间、给药剂量不够长，难以完全清除致病菌。后期经外科手术充分清创引流后，加以足量的抗生素治疗，患者病情好转。 这也提示临床对于深部脓肿感染，必要的清创引流+规范、正确的抗生素治疗尤为重要。 但是本案例仍有一些不足： 1、第一次涂片制片质量不足导致未能及时检出病原。 2、穿刺明确病原为阴道加德纳菌，该菌首选的治疗药物为克林霉素或甲硝唑。本例中亚胺培南和甲硝唑抗菌谱有重叠，药物选择欠合理。 从本例可看出： 临床规范采集微生物送检标本是关键； 微生物室人员必须具备对临床送检标本的正确处理及鉴定操作思维能力； 各科室应加强多学科联系，互相交流经验很有必要。 延伸阅读 阴道加德纳氏菌（GV）最初是1954年Gardner从阴道炎 病人的阴道分泌物中分离出来的与非特异性阴道炎相关的致病菌。因其细胞壁与革兰阳性菌相似，但只含一层更薄的肽聚糖，因此革兰染色镜下均呈细小、阴阳不定的杆菌或球杆菌。阴道加德纳菌在普通琼脂培养基上不生长，在血琼脂培养基、巧克力培养基上可生长，在5%CO2的环境中容易生长。生长最适温度为35-37℃ ，pH6.0-6.5。阴道加德纳菌由于初代分离培养营养要求较高，菌落细小较易被忽略，且临床确诊阴道加德纳菌感染时须做细菌学培养，故此菌引起的腹腔脓肿临床上较少报道。 [本文为SIFIC专栏文章，转载需获得授权] |
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