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周波，指导：秦玉龙 （天津中医药大学中医各家学说教研室，天津300193） 摘要：将《孙氏医案》中运用温胆汤的经验进行系统分析，其扩展主治，得于配伍；对病投剂，审证加减。孙一奎将温胆汤应用于春温、痢疾、黄疸、吐酸、眩晕、呕吐、心痹、目眦白泡、妊娠呕吐等病证，为我们提供了宝贵的临床经验。 关键词：孙一奎；孙氏医案；温胆汤；临床经验 中图分类号：R249文献标识码：A文章编号：1673-842X(2008)10-0171-03 温胆汤首见于《千金要方·卷十二·胆虚实第二·胆虚寒》，治大病后虚烦不得眠，胆寒。宋·陈言《三因极一病证方论·卷十·惊悸证治》载温胆汤治心胆虚怯，触事易惊或梦寐不祥，或见异物致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏变生诸症。明代著名医家孙一奎临证运用温胆汤不限于以上病证，确有丰富的经验，兹根据《孙氏医案》分析如下（本文引用孙一奎著作均出自人民卫生出版社1986年出版、凌天翼点校的《赤水玄珠全集》）。 1扩展主治得于配伍 《孙氏医案》有14个医案、16次处方涉及温胆汤，以其辛开苦降、清热化痰、和胃止呕、调理脾胃、清胆宁心之功，治疗春温、痢疾、黄疸、胃痛（吐酸）、呕吐、眩晕、心痹、血证、目眦白泡、妇人经孕诸疾等病证，涉及内、妇、眼科，扩大了温胆汤的治疗范围。其运用温胆汤主要有以下2个特点：①配伍广泛，加味涉及10余类药物，见图1，《新都治验》18案竹茹温胆汤组成不详未算入）。常加清热药，多用黄连，或加黄芩、滑石。加辛温药则选用吴茱萸、香附、大腹皮等。很少与补脾益气药同用。②通过配伍，使温胆汤的主治范围由气滞痰郁、心胆虚怯，扩展到痰热互结的病证。不局限于治疗心胆两经疾病，可加减治疗中焦痰热、痰火上壅、痰浊流滞血海等。 图1各类中药配伍次数统计图2对病投剂审证加减 2.1外感坏证巧治痰热二月末旬，孙仲登醉后房事，起而小溲，随即脐下作痛，水泻肠鸣，一日十数度，发热头痛。他医误诊为阴证伤寒，进理中汤1帖，反而呕逆烦躁口渴，饮食不能下咽，昼夜不得睡，面赤唇燥，舌上黄苔深厚。他医误诊为戴阳证，欲用附子理中汤类。孙一奎诊其左脉弦大，右洪大，俱七至，断为春温阳证，治以温胆汤加姜汁炒黄连、柴胡、葛根2剂，嘱当夜饮尽，服1剂而呕逆止，余症悉在。患者因恐竹茹、黄连寒凉，未再服。次日，孙一奎诊其两手之脉洪大搏指，乃予白虎汤加竹茹2剂，服1剂，泻即随止，小腹仍痛。患者又恐石膏过寒，未再服。孙一奎诊其脉洪长坚硬，即予桃仁承气汤，觌面煎服，连饮2剂，下极黑燥粪五六枚，痛热俱减。再为诊之，六脉皆缓弱，病方尽去，改以四君子汤加白芍药、黄连、香附，调养数日而愈（《新都治验》第58案）。 阴阳寒热之间，失之毫厘，谬以千里。孙一奎以脉象为审证要点，推知里热盛衰。患者感寒为因，化热为果。邪热伤津，炼液成痰，故口渴唇燥，苔黄深厚。内迫阳明，大肠传化失司，脾胃升降失常，可见泄泻、呕逆。邪热上壅则面赤、烦躁，非阴不敛阳、虚阳上越所致。法当清热消痰兼顾，以复脾胃升降。陈皮、半夏辛开祛痰；竹茹、姜汁炒黄连苦降泄热，凉而不凝；枳实兼具辛开苦降、通因通用之功；柴胡、葛根升清止泻，使邪热出表；茯苓引热从小便去；甘草调和诸药。方证相合，效如桴鼓。患者自作主张而使病情变化，孙一奎则随机应变，调治而愈。孙一奎辨治春温，明证真切，治法严谨，其用温胆汤加味治疗温病，对后世有一定影响。清·陆子贤《六因条辨·伤暑条辨第四》用黄连温胆汤（用温胆汤辛以通阳，加黄连苦以降逆）治伤暑邪踞肺胃与此方相似。 仲夏之晦，邵伯成丈大令嫒经水适行，洗浴后感冒风邪，误服人参补剂，大发寒热，呕吐烦躁，随即口噤，心烦不安，循衣摸床。孙一奎诊为上焦有痰，因误补阻滞气道，予加味温胆汤，方用：半夏12g，橘红6g，茯苓3g，枳实3g，竹茹3g，麦冬3g，益元散9g，生姜3片，水煎饮之。1剂而安。后稍劳，复头疼，背胀腰痛。以柴胡、薄荷、甘草、枳壳、桔梗、酒炒黄芩、桑皮、半夏、麦门冬、栀子、茯苓、生姜，调养痊愈（《新都治验》第65案）。 风邪未解，误用补剂，最易闭门留寇，邪正交争则大发寒热。人参补剂阻滞中焦气机，胃失和降则见呕吐，脾失健运可致痰湿不化，内生积热，蒙闭心窍，故见口噤、心烦、循衣摸床。《赤水玄珠·卷十四·烦躁门》曰“：脾经络于心中，心经起于脾中，二经相搏，湿热生烦。夫烦者，扰扰心乱，兀兀欲吐，怔忡不安”。治以祛痰为主，兼予清热。方中半夏用量最重，其性温燥，最善燥湿化痰。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云“：病痰饮者，当以温药和之”。又加生姜温化痰饮，橘红、枳实行气化痰。竹茹、麦冬清热养阴，使诸药温燥而不伤阴。益元散利小水，清热安神。药仅1剂，痰湿去而病自安。患者因劳复而变生他证，孙一奎则随时制宜，调养痊愈。 2.2痢兼食郁善后调中金寄闲令堂暑月患痢，小腹窘迫，胸膈膨胀，口舌焦渴。孙一奎诊其脉右寸关洪滑，左弦，先与木香槟榔丸，微利一二度。金寄闲因口渴食西瓜一片，即恶心而吐。昨日大便利后，胸膈宽快，就进饭一碗，致腹饱闷，兀兀欲吐，所吐皆痰涎。以温胆汤加减治之，半夏12g，枳实4.5g，竹茹6g，橘红3g，茯苓3g，甘草1.5g，姜汁炒黄连2.4g，生姜5片，水煎服之。一饮而胸膈舒畅，就枕而睡，恶心顿无，痢亦寻止（《三吴治验》第143案）。 暑月邪热与肠间津液相搏，积热蕴结，大肠经气不得宣通，故成痢疾。孙一奎取法张从正，以木香槟榔丸破滞气，开胸膈，散内热。患者后因饮食不节，复伤脾胃，水谷不得运化而成痰积，故腹饱闷、吐痰涎，属痢兼食郁。此时不宜再行攻下。《赤水玄珠·卷八·痢门·泄痢作呕》引《医学统旨》云“：痢而呕者，乃胃气不和，用生姜橘皮白术汤。因火上逆而呕者，加姜汁炒黄连”。孙一奎改用温胆汤加减调和脾胃，半夏性温以燥痰湿，配橘红、茯苓、生姜化痰，枳实微寒而除滞积，加姜汁炒黄连、竹茹清胃热，降逆止呕，黄连又可燥湿止痢。全方寒温并用，重在温化。痰积除，脾胃和，故一饮而愈。 2.3湿热黄疸和胃渗湿孙竹野旅途受暑，又为酒面所伤，呕吐，胸膈痞闷。时师误用消导之剂，致口渴嘈杂，躁乱不宁，目珠如金，一身尽黄，已成黄疸。孙一奎诊其脉独右寸洪大有力。先以温胆汤，倍加香薷、滑石、葛根，又加黄连、麦冬，连予3剂。吐止食进，黄亦定矣。再与五苓散，加青蒿、葛根、黄连、枳实，8剂而黄释然（《新都治验》第113案）。 患者受暑为热毒所加，又伤于酒面，致脾胃有热，谷气郁蒸。初不知为黄疸，因误用温燥消导之剂，燥动脾火，如火上浇油，故卒然发黄。《赤水玄珠·卷十六·疸门》曰：“夫疸者，谓湿与热郁蒸于脾……治法大要，疏导湿热于大小便之中，如茵陈、五苓、黄连、三黄之剂，皆要药也”。患者呕吐、痞闷、嘈杂，恐药难受纳，法当和胃止呕，兼予清热渗湿。方用温胆汤加味，以半夏、生姜、竹茹降逆止呕，陈皮、枳实行气消痞；黄连、麦冬清热；兼制半夏、陈皮温燥之性；香薷、滑石解暑；葛根解酒；茯苓渗湿，使湿热随小便与汗出；甘草调和诸药。待胃气和，再专用清利湿热，使湿热消而黄自退。 2.4胃痛吐酸寒温并用徐熙宇文学内眷，常前后心痛，伴面赤手心热，耳鸣眩晕，即饮白汤，停膈间不下，且作酸呕逆，吐出皆酸水，五七日方止。平素四肢酸软无力，嗳气。孙一奎诊其脉皆沉数，左弦，先予橘红、半夏、茯苓、甘草、枳壳、竹茹、瓦楞子、滑石、吴茱萸、姜连、前胡、香附、大腹皮，后用煅白螺蛳壳120g，橘红60g，半夏60g，滑石60g，茯苓45g，姜汁炒黄连45g，旋复花30g，吴茱萸9g，面糊为丸，每服9g，调理而愈（《宜兴治验》第19案）。 上焦有痰饮，气机不畅则前后心痛，脉沉而左弦。郁而化热故面赤手心热，脉数。脾主四肢，痰湿困脾，无以濡养肢体，故四肢无力。脾胃不和，清阳不升致耳鸣眩晕。浊气不降则嗳气，吐酸。《局方发挥》言：“平时津液随上升之气郁积而成。郁积之久，湿中生热，故从火化，遂作酸味”。法当调和脾胃，温化痰饮，发散郁热。药用橘红、枳壳、吴茱萸、 前胡、香附、大腹皮辛开行气，如《丹溪心法·痰十三·附录》所言“：善治痰者，不治痰而治气”，半夏、瓦楞子、茯苓专消痰饮，姜连、竹茹、滑石苦降清热，甘草调和诸药。待气顺痰少，再以丸剂缓消痰饮。朱震亨宗《黄帝内经》所论吐酸属热，创左金丸。李东垣言吐酸属寒，用加减二陈汤。孙一奎则善于汲取前人之所长，以温胆汤合左金丸加减调理中焦脾胃而制酸。 2.5眩晕呕吐化痰熄风沈睛岳先生五更耳鸣，腹不舒畅，稍劳则烘然热，自汗。原为当风睡卧而得，素来上焦有痰火，午后过劳或受饿，大作眩晕，冷汗津津，稍动则呕吐。孙一奎诊其脉右关滑大有力，左脉和缓。先与藿香正气散1帖，继与橘红、半夏、茯苓、甘草、枳实、竹茹、天麻，服后眩晕呕吐皆止。次日诊之，右关脉仍滑。姑以橘红、半夏、茯苓、甘草、枳实、黄连、滑石、天花粉、天麻、竹茹调理，后以当归龙荟丸加牛胆、南星、青礞石。凡数帖痊愈（《三吴治验》第37案）。 患者素来脾胃不和，内生痰热。气机升降失常，可见耳鸣，腹不舒畅。《素问·至真要大论篇》云“：诸风掉眩，皆属于肝”。过劳或受饿加重脾胃损伤，土虚木乘，风痰上扰，故眩晕大作。痰湿内阻，表气不顺，稍劳则发热，自汗，受风而不能祛邪外出，则冷汗出。中焦有痰热，故右关滑大有力。肌表受邪，营卫不和，故左脉和缓。孙一奎先治其表，再治其里，用温胆汤清热化痰，加天麻息风止眩晕。药后病减，但中焦食积痰饮胶固，故右关脉仍滑。孙一奎先调理脾胃以固其本，在前方基础上加黄连、滑石、天花粉增强清热之力，再攻下痰积以治其标。 2.6心痹绝谷开郁扶脾张思轩公夫人年将五十，因产多及家事积忧，病心痹，发则晕厥，小水短涩，胸膈痛不可忍，烦躁干哕，恶内蒸热，气上腾，肌削骨立，月汛不止，尸寝浃旬，已5日不进饮食。脉左弦大，右滑大而数。他医误诊为气怯、膈食，以骨蒸肉脱、形瘦脉大、胸中多气、绝谷食为危候，皆束手无措。孙一奎治以竹茹9g，滑石9g，白蔻仁2.1g，半夏曲3g，橘红3g，生姜3g，黄连3g，茯苓3g，甘草1.5g，水煎，令一口口咽之。服毕，哕止晕定。次日用温胆汤调辰砂益元散9g服之，胸膈顿开，渐进饮食，小水通长，烦躁尽减，然安若无事。后用逍遥散、六君子汤，加黄连、香附，三越月而肌肉全，精神如旧（《三吴治验》第13案）。 产多积忧可耗伤气血，忧思气结日久则血行不畅，最终影响到心、肝、脾三脏。思伤脾，脾失健运，聚湿生痰，痰湿中阻，致气血生化乏源。气血亏少，心脉痹阻即发为心痹，胸膈痛不可忍。肢体失于濡养，故日渐消瘦，卧床不起。今土虚木乘，气郁化火，肝阳上扰清空，加之痰蒙清窍，故晕厥。诸呕吐酸，皆属于火。痰热内扰，胃失和降，故烦躁干哕，恶内蒸热，气上腾。胃不受纳则不进饮食。脾不统血，则月经不止。气机升降失常，津液不能正常敷布，故小水短涩，自汗出。肝气郁滞，痰热互结，故脉左弦大，右滑大而数。患者病情复杂，虚实相兼。孙一奎从清痰热、调脾胃入手，损有余即补不足，以达调肝清热、开郁安神之效。药用竹茹降逆止呕，滑石利水清热，半夏曲、橘红、生姜、茯苓消痰饮，白蔻仁化湿醒脾，黄连清热泻火，甘草调和诸药。小量频服，利于受纳。二诊依前法调理，加朱砂清心安神。痰热得清，脾胃升降恢复，故诸症减轻。再予疏肝解郁、健脾化痰之剂，使肝脾调和，气血化源充足，不补而补，形气渐盛。 2.7目眦白泡清镇痰火孙如亭令政年过40，眼偶赤肿，两太阳疼痛，大便3日不行。平时月经1月仅2日，今行4日未止。延医诊治无效，右眼内眦突生一白泡，垂与鼻齐，2寸余大。伴呕吐眩晕，伏于枕上，略不敢动，稍动则晕吐愈急。孙一奎诊其脉两寸关俱滑大有力，两尺沉微，断为怒气所触而然，此中焦有痰，肝胆有火。先用姜汁益元丸，再以橘红、半夏、茯苓、甘草、酒炒黄连、酒炒黄芩、天麻、滑石、吴茱萸、竹茹、枳实，煎饮1帖，吐止晕定，头稍能动。改用橘红、半夏、茯苓、甘草、黄芩、黄连、谷精草、香附、夏枯草、吴茱萸、薏苡仁，2剂赤肿消，白泡敛，4剂痊愈。血海亦净，此后不发（《新都治验》第73案）。 肝开窍于目，怒气引动肝火，火性急速，气乘于络，上而不下，致眼眦生白泡，胀出眼外。肝为血海，故经血亦来不止。无痰不作眩，肝火挟痰浊上扰清空，则眩晕。动则扰动阳气，加剧气机逆乱，晕吐愈甚。痰火上冲，上盛下虚，则脉两寸关俱滑大有力，两尺沉微。治当抑其肝木，清镇痰火。治痰湿当用温药，泻肝火宜用凉药，止呕当和降，疏肝宜辛散，看似矛盾，因此选药须十分审慎。孙一奎先用姜汁益元丸压其痰火，再以半夏、竹茹止呕，橘红、枳实、茯苓化痰，黄连、黄芩、滑石降火，黄芩、黄连酒炒与吴茱萸并用，可条达肝气，取法于朱震亨，火盛者当顺其性而升之，天麻熄风止眩晕，甘草调和诸药。待晕定吐止，再用谷精草、夏枯草清肝明目，香附、吴茱萸疏肝解郁，二陈汤加薏苡仁消痰饮，黄芩、黄连清邪热。孙一奎寒温并用，使肝火降，痰热清，故数剂而愈。 2.8妊娠呕吐温存少阳张二娘子，妊7月而呕吐下止，气壅咳嗽，胸与两胁皆胀，不能伏枕。予先予金花丸（雄黄4.5g，半夏30g，槟榔6g，姜汁浸，蒸饼糊为丸）2服以止吐，服下立应，继与大腹皮、陈皮、枳壳、半夏、甘草、竹茹、茯苓、旋覆花、前胡、紫菀、黄芩、生姜，服2剂，气平嗽止，安然睡矣（《三吴治验》第50案）。 胎孕之证，重在足少阳。足少阳经气逆挟痰上冲，木火之性上而不下，故呕吐，胸胁皆胀。木火刑金，则气壅咳嗽。孙一奎认为温胆汤之温字非温暖之温，乃温存之温，用温胆汤温存少阳，加大腹皮行气消胀，黄芩清热安胎，旋覆花、前胡、紫菀降气化痰止嗽。《新都治验》第68案与此相仿。 综上所述，孙一奎扩展了温胆汤主治范围，丰富了它的加减配伍，临证既善于师法前贤，又能融汇个人心得，为我们提供了宝贵的临床经验。 |
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